Póliza 02 - 10 - 78090

Certificado 0
Fecha 07-03-2023
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Cuadro - Recibo de Póliza

RIF J-00007587-5
Seguro de Vehículos Terrestres

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

Tomador Cédula de Identidad / R.I.F.
RIVAS BRICEÑO JOSE VICENTE V – 07575922
Asegurado Cédula de Identidad / R.I.F.
RIVAS BRICEÑO JOSE VICENTE V – 07575922
Dirección del Tomador
CALLE 03 CURAGUIRE CASA #0157 AROA, ESTADO YARACUY
Estado Ciudad Zona Postal Teléfonos Fax
YARACUY AROA 3210 0412 - 7109013
Dirección del Asegurado
CALLE 03 CURAGUIRE CASA #0157 AROA, ESTADO YARACUY
Estado Ciudad Zona Postal Teléfonos Fax
YARACUY AROA 3210 0412 - 7109013

DATOS DE LA PÓLIZA
Fecha de Suscripción Vigencia Moneda
07-03-2023 Desde: 07-03-2023 12:01 p.m. Hasta: 07-03-2024 12:01 p.m. U.S.D
Sucursal / Oficina Canal de Venta Frecuencia de Pago
VALENCIA Directo / Intermediario ANUAL
Intermediario(s): Participación
DIRECTO 100 %

PRODUCTO
Producto Auto Individual
DATOS DEL RIESGO

Placas: 30AA66U Marca: FORD

Modelo: F750 Versión: 1978
Año: 1978 Serial de Carrocería: AJB75S18090
Serial de Motor: 8 CL Tipo: COLECTIVO
Clase (RCV): AUTOBUS Recgo/Dcto Uso Vehículo SIN RECARGO
(RCV):
Nro. Puestos: 53 Capacidad Carga TN: 3000 KGS
Aditamento: 0 Blindaje: 0
Color Principal: CREMA Color Secundario: NARANJA
Edad: 70 Sexo: MASCULINO
Estado Civil: SOLTERO Beneficiario Preferencial
Fecha Nacimiento: 27/10/1952 Deducible Anual en monto 0
. 0
Porc. ded. sobre el 0% con un monto mínimo de 0
Reclamo de
Porc. Ded. de la Pérdida 0% Porc. Ded. con un Mínimo 0%
sobre la Suma Asegurada
COBERTURAS
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas Deducible Prima
% U.T. Monto Mínimo
Responsabilidad Civil de Vehículos
Daños a Personas 12,50 $

Daños a Cosas 8,34 $

Exceso de Límite 10.000,00 $

Asistencia Legal y Defensa Penal 5,00 $

CLIENTE
 Póliza 02 - 10 - 78090
Certificado 0
Fecha 07-03-2023
Página 2 de 2
Póliza 02 - 10 - 32324
Cuadro - Recibo de Póliza Certificado 0
RIF J-00007587-5 08-02-2023
Fecha
Seguro de Vehículos Terrestres Página 2 de 2

PRODUCTO
COBERTURAS
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas Deducible Prima
% U.T. Monto Mínimo
Accidente Personales Ocupante de
Vehiculo (A.P.O.V.)
Muerte Accidental e 14.850,00 $
Invalidez 450,00 $ c/u
Gastos Médicos 250,00 $ c/u 8.250,00 $ 130,00 $
Gastos de Entierro 250,00 $ c/u 8.250,00 $

Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:

BENEFICIARIOS
C.I.Asegurado Apellido(s) y Nombre(s) Cédula Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco %de Participación
4

RECIBO DE PRIMA
Recibo Nro. Fecha de Emisión Vigencia Desde 07-03-2023 09:01 a.m. Tipo de Movimiento
0900 07-03-2023 Hasta: 07-03-2024 09:01 a.m. Emisión/Alta
Fecha de Cobro Referencia Total Prima Total Descuentos Gastos Total a Cobrar
0000000001209 $ 130 Bs. Bs. $ 130

Forma de Pago: Nro: Banco:

Favor emitir cheque NO ENDOSABLE a nombre de Estar Seguros, S.A.
DECLARACION DE FE
En mi carácter de Tomador de la Póliza contratada con Estar Seguros, S.A., bajo Fe de Juramento certifico que
el dinero utilizado para el pago de la prima de la referida Póliza, proviene de fuente lícita por lo tanto no tiene
relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de actividades o acciones a que
se refiere el Articulo 37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas.

Por el Tomador Por Estar Seguros, S.A.

Nombre y Apellido/Denominación Social: Representante
RIVAS BRICEÑO JOSE VICENTE Nombre y Apellido: AQUIQUE ARTEAGA, PEDRO RAFAEL
Cargo: ADJUNTO A PRESIDENCIA
C.I./RIF: V - 07575922
Firma:
Firma:

En Valencia a los 07 días del Mes de Marzo del año 2023

"Obtenga y conozca el contenido de las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y Anexos

correspondientes a las coberturas descritas en este Cuadro Recibo de la Póliza, accediendo a nuestra página web
www.estarseguros.com. Las condiciones aplicables a la Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil de Vehículos son
las publicadas en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 37.829 del 01/12/2003"
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 10391 de fecha 12-09-2002 El
Tomador, Asegurado o Beneficiario de las Pólizas, que sienta vulneración de sus derechos, y requiera presentar
cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de asesoría sugerida con oca sión de este contrato de seguros; puede
acudir a la Oficina de la Defensor del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o
comunicarlo a través de la Pagina web: http: //WWW.sudeaseg.gob.ve
Teléfonos Servicio: 0500-ESTAROK (3782765)

CLIENTE