Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº.

80
Capital Suscrito Bs. 6,400.00
Capital Pagado Bs. 6,400.00

*2521526*
RIF: J-00106474-5
CUADRO Y RECIBO DE POLIZA
AERONAVE
CONTRATANTE : LUIS ANTONIO ORTIZ GALEANO PAGINA: 1 de 1
ASEGURADO TITULAR : LUIS ANTONIO ORTIZ GALEANO POLIZA: AERO-001001-1260
CEDULA O RIF: V-15033299 RECIBO: 14724475
DIRECCIÓN DE COBRO: Av.CALLE 2 URB. SAN RAFAEL,, Edif.CASA DULCE MARIA, Piso.#32, Telf. CERTIFICADO: 1
0212.5974466 TRANSACCION:
BOLIVAR CIUDAD BOLIVAR MONEDA : DOLARES
SUCURSAL: CARACAS HORA : 12:00 M
OCUPACION: PILOTO FACTURA : 2521526
VIGENCIA DEL SEGURO:12/02/2021 - 12/02/2022 FECHA RECIBO: 29/01/2021 CLEINTE DESDE: 12/02/2020
FORMA DE PAGO: PRIMA UNICA
COTITULAR: FRECUENCIA DE PAGO PRIMA UNICA
CODIGO INTERMEDIARIOS %
17249 ALIX RAFAELA ROSAS NAVARRO 100.00
DATOS PARTICULARES
TIPO: AERONAVE MARCA: CESSNA MODELO : U206G AÑO:1979
SERIAL: U20605072 SIGLAS: YV3242 USO DE LA AERONAVE: PERSONAL DE TURISMO
CAPACIDAD CAPACIDAD
TRIPULANTES: 1 PASAJEROS: 5 AEREOPUERTO BASE:TOMAS HERES CIUDAD BOLIVAR
LIMITE GEOGRÁFICO
VENEZUELA
RAMO/BIENES/COBERTURAS
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL ANTE TERCEROS (AERONAVE)

COBERTURAS PERIODO AFECTADO

SUMA ASEGURADA DESDE HASTA
RESPONSABILIDAD CIVIL ANTE TERCEROS 150.000,00 12/02/2021 12/02/2022
TOTAL SUMA ASEGURADA: 150.000,00
SON: OCHOCIENTOS DIEZ CON 00/100 TOTAL PRIMA A
COBRAR DL 810,00

CLAUSULAS / ANEXOS
ANEXO RENOVACIÓN
ESTADISTICAS

Fecha de Cobro: _____________________

Forma de Pago: Efectivo___ Cheque Nro. :_________________
Banco:__________________________________________________
Fecha: 25/02/2021
FAVOR EMITIR CHEQUE - NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A.
ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON
PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

CONFORME
FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE NACIONAL DE PATRIMONIALES

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. de Fecha:

 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº. 80
Capital Suscrito Bs. 6,400.00
Capital Pagado Bs. 6,400.00

*2521526*
RIF: J-00106474-5
CUADRO Y RECIBO DE POLIZA
AERONAVE
CONTRATANTE : LUIS ANTONIO ORTIZ GALEANO PAGINA: 1 de 1
ASEGURADO TITULAR : LUIS ANTONIO ORTIZ GALEANO POLIZA: AERO-001001-1260
CEDULA O RIF: V-15033299 RECIBO: 14724475
DIRECCIÓN DE COBRO: Av.CALLE 2 URB. SAN RAFAEL,, Edif.CASA DULCE MARIA, Piso.#32, Telf. CERTIFICADO: 1
0212.5974466 TRANSACCION:
BOLIVAR CIUDAD BOLIVAR MONEDA : DOLARES
SUCURSAL: CARACAS HORA : 12:00 M
OCUPACION: PILOTO FACTURA : 2521526
VIGENCIA DEL SEGURO:12/02/2021 - 12/02/2022 FECHA RECIBO: 29/01/2021 CLEINTE DESDE: 12/02/2020
FORMA DE PAGO: PRIMA UNICA
COTITULAR: FRECUENCIA DE PAGO PRIMA UNICA
CODIGO INTERMEDIARIOS %
17249 ALIX RAFAELA ROSAS NAVARRO 100.00
DATOS PARTICULARES
TIPO: AERONAVE MARCA: CESSNA MODELO : U206G AÑO:1979
SERIAL: U20605072 SIGLAS: YV3242 USO DE LA AERONAVE: PERSONAL DE TURISMO
CAPACIDAD CAPACIDAD
TRIPULANTES: 1 PASAJEROS: 5 AEREOPUERTO BASE:TOMAS HERES CIUDAD BOLIVAR
LIMITE GEOGRÁFICO
VENEZUELA
RAMO/BIENES/COBERTURAS
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL ANTE TERCEROS (AERONAVE)

COBERTURAS PERIODO AFECTADO

SUMA ASEGURADA DESDE HASTA
RESPONSABILIDAD CIVIL ANTE TERCEROS 150.000,00 12/02/2021 12/02/2022
TOTAL SUMA ASEGURADA: 150.000,00
SON: OCHOCIENTOS DIEZ CON 00/100 TOTAL PRIMA A
COBRAR DL 810,00

CLAUSULAS / ANEXOS
ANEXO RENOVACIÓN
ESTADISTICAS

FACULTATIVO PURO 150,000 810.00

TOTAL 150,000 810.00
Fecha de Cobro: _____________________
Forma de Pago: Efectivo___ Cheque Nro. :_________________ Referencia: 81
Banco:__________________________________________________
Fecha: 25/02/2021
FAVOR EMITIR CHEQUE - NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A.
ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON
PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

CONFORME
FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE NACIONAL DE PATRIMONIALES

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. de Fecha: