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Nro: 1 / 2
SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Producto AUTI
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Cod. Ofc. Emi 070000
Aseguradora CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Póliza Nro. 612553
Ministerio de Fianzas, bajo en N° 107
RIF: J-30052236-9 AUTO INDIVIDUAL Certificado 1
Recibo Nro. 208209181
Transacción EMISIÓN

DATOS DEL ASEGURADO DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO

Nro. de C.I. o R.I.F. Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Fecha de Emisión Poliza Fecha de Emisión Recibo
V-7544352 WISTERMUNDO VASQUEZ SEGURA 04/10/2021 04/10/2021
Dirección Vigencia de la Póliza Vigencia del Recibo
URB BUMBI CARRERA 8 QTA MAYRROZ PIRITU- EDO PORTUGUESA Desde Hasta Desde Hasta
04/10/2021 04/10/2022 04/10/2021 04/10/2022
Teléfono(s) Sucursal de Cobro Sucursal de Emisión
070000 070000
04168743180
E-mail Frecuencia de Pago Factura Nro.
ANUAL 2349866
DATOS DEL TOMADOR
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
WISTERMUNDO VASQUEZ SEGURA V-7544352
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.

DATOS DEL VEHICULO

Marca/Modelo: CHEVROLET NPR CAB / TM Placa: A20AM3A Clase: CAMION Año: 2009
Color: BLANCO S. Motor: 737767 Trasmisión: SINCRONICO
Tipo: PLATAFORMA S. Carroceria: 8ZCFNJ1Y99V407754 Puesto: 3
Uso: CARGA Tonelaje: 0
COBERTURAS
Suma Asegurada Monto % Prima Bs. / $
Descripción de la Cobertura Bs. / $ Deducible Deducible Según Frecuencia de Pago
Responsabilidad Civil De Vehiculos:
Daños A Cosas Segun Ley 0 0
Daños A Personas Segun Ley 0 0
Defensa Penal:
Defensa Penal 1,500.00 0 0
Exceso De Limite:
Exceso De Limite 1,600.00 0 0
A.P.O.V.:
Muerte 2,000.00 0 0
Invalidez Total Y Permanente 2,000.00 0 0
Gastos Medicos 600.00 0 0
Gastos Funerarios 600.00 0 0
Total Prima a Cobrar Bs. / $ 36.00 $ Total Prima a Cobrar Bs. / $ 36.00 $

Intermediario: 000070000 Codigo: 000070000 %: 100

ANEXOS

CONDUCTOR
Nombre y Apellido: WISTERMUNDO VASQUEZ SEGURA Cedula: V-7544352
Código de Seguridad 61255320820918041020217544352

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR POR SEGUROS ALTAMIRA C.A FECHA DE COBRO
Original: ORIGINAL

Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av. Libertador, Piso 1,2,3 y PH. Urb. La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Según Oficio N° 12589 de fecha 29 de Diciembre del 1999.
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SEGUROS ALTAMIRA, C.A. Producto AUTI
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Cod. Ofc. Emi 070000
Aseguradora CUADRO RECIBO DE PÓLIZA Póliza Nro. 612553
Ministerio de Fianzas, bajo en N° 107
RIF: J-30052236-9 AUTO INDIVIDUAL Certificado 1
Recibo Nro. 208209181
Transacción EMISIÓN

DATOS DEL ASEGURADO DATOS DE LA PÓLIZA Y DEL RECIBO

Nro. de C.I. o R.I.F. Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Fecha de Emisión Poliza Fecha de Emisión Recibo
V-7544352 WISTERMUNDO VASQUEZ SEGURA 04/10/2021 04/10/2021
Dirección Vigencia de la Póliza Vigencia del Recibo
URB BUMBI CARRERA 8 QTA MAYRROZ PIRITU - EDO PORTUGUESA Desde Hasta Desde Hasta
04/10/2021 04/10/2022 04/10/2021 04/10/2022
Teléfono(s) Sucursal de Cobro Sucursal de Emisión
070000 070000
04168743180
E-mail Frecuencia de Pago Factura Nro.
ANUAL 2349866
DATOS DEL TOMADOR
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.
WISTERMUNDO VASQUEZ SEGURA V-7544352
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
Nombre(s) y Apellido(s) o Razón Social Nro. de C.I. o R.I.F.

DATOS DEL VEHICULO

Marca/Modelo: CHEVROLET NPR CAB / TM Placa: A20AM3A Clase: CAMION Año: 2009
Color: BLANCO S. Motor: 737767 Trasmisión: SINCRONICO
Tipo: PLATAFORMA S. Carroceria: 8ZCFNJ1Y99V407754 Puesto: 3
Uso: CARGA Tonelaje: 0
COBERTURAS
Suma Asegurada Monto % Prima Bs. Fraccionada
Descripción de la Cobertura Bs. Deducible Deducible Según Frecuencia de Pago

4.62 0 0 0.17
6.88 0 0 0.00

5,000.00 0 0 25.00

500,000.00 0 0 2,123.13
A.P.O.V.:
Muerte 40,000.00 0 0 174.00
40,000.00 0 0 174.00
15,000.00 0 0 652.50
7,000.00 0 0 105.00
Total Prima a Cobrar Bs. 3,253.80 Total Prima a Cobrar Bs. 3,253.80
Bs.F 325,380,000.00 Control 380.66
%: 100

FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR POR SEGUROS ALTAMIRA C.A FECHA DE COBRO
Original: PRODUCTOR Fecha y Hora de Impresion: 04/10/2021 11:02:33

Avenida Libertador con Calle Negrín, Centro Comercial Av. Libertador, Piso 1,2,3 y PH. Urb. La Florida, Caracas, Distrito Capital.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Según Oficio N° 12589 de fecha 29 de Diciembre del 1999.