POLIZA SALUD

COTIZACION POLIZA INDIVIDUAL

SOLICITANTE: 60 AÑOS FECHA DE COTIZACION: 17/10/2022
VIGENCIA ANUAL
C.I. 1.111.111
Cotización por: lunes, 17 de octubre de 2022
Cotización de Seguro que cubre los gastos médicos amparados que ocurran durante la vigencia de la Póliza, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta el
límite de la Suma del Plan a contratar.
OPCION 1 OPCION 2 OPCION 3 OPCION 4 OPCION 5
LIMITE DE COBERTURA ANUAL US$ 25.000 50.000 75.000 100.000 200.000
POR PERSONA, PATOLOGIA Y AÑO POLIZA
DEDUCIBLE US$ (FUERA DE VENEZUELA) 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500
COBERTURAS ADICIONALES
MATERNIDAD US$ 0 0 0 0 0
COVID-19 Y VARIANTES INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO
ATENCION MEDICA PRIMARIA INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO
ATENCION MEDICA IN SITU INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO INCLUIDO
COBERTURAS OPCIONALES
ASISTENCIA AL VIAJERO 0 0 0 0 0
SERVICIO FUNERARIO US$ - - - - -
PRIMA ANUAL US$
FECHA DE
NOMBRE TITULAR EDAD OPCION 1 OPCION 2 OPCION 3 OPCION 4 OPCION 5
NACIMIENTO
60 AÑOS Titular 1/1/1962 61 1.246 1.288 1.321 1.352 1.836
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PRIMA DE MATERNIDAD - - - - -
SUBTOTAL PRIMA ANUAL 1.246 1.288 1.321 1.352 1.836
COBERTURAS ADICIONALES SOLICITADAS:

0 0 0 0 0

TOTAL PRIMA ANUAL $

(BASICO + ADICIONALES + OPCIONALES)
1.246 1.288 1.321 1.352 1.836
FACILIDADES DE PAGO
DOS PAGOS MENSUALES CONSECUTIVOS 623 644 660 676 918
TRES PAGOS MENSUALES CONSECUTIVOS 415 429 440 451 612
NOTA : De seleccionar facilidades de pago se le serán sumados 30$ al primer recibo.
A la cotización le será aplicado el 3% del Impuesto a las Grandes Transacciones Financieras (IGTF) sobre el monto total de la misma.
INTERMEDIARIO: -
CODIGO:
SUCURSAL: sábado, 0 de enero de 1900
La Internacional de Seguros, S.A., Compañía de Seguros inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 100
REQUISITOS
1. - Solicitud de Seguro llena en todas sus partes
2.- Copia de Cédula del Solicitante y todo el grupo a asegurar
3.- Rif del Solicitante
4.- En caso que el Tomador y el Titular sean personas distintas, se debe consignar documento probatorio
de relación filiatoria entre estos.
5.- En caso de que algunas de las personas superen los 65 años de edad deberán presentar los
siguientes exámenes médicos:

Exámenes Médicos

Con antigüedad inferior o igual a Tres Meses:

Evaluación Medica por internista y/o cardiólogo que especifique talla, peso, antecedentes médicos quirúrgicos y
condición física general.

Perfil 20

Con antigüedad inferior o igual a Seis Meses:

Antígeno Prostático (Hombres)

Con antigüedad inferior o igual a Diez Meses:

Mamografía o Eco Mamario y citología (Mujeres)

Suma Asegurada por pérsona y por enfermedad. Deducible aplica por persona y Vigencia de la Póliza y sólo fuera de Venezuela.
Aplican plazos de espera. La cobertura para COVID-19 tiene un mes de plazo de espera, a partir del pago de la prima.

La Maternidad aplica sólo para la Mujer (Titular ó Conyuge)

Esta Cotización tiene una vigencia de 7 dias y No implica aceptación del riesgo.

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La Internacional de Seguros, S.A., Compañía de Seguros inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 100