Capital Suscrito Bs 13.

636,60
CUADRO RECIBO DE LA POLIZA Capital Pagado Bs. 13.636,60
INDIVIDUAL DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD Rif. J-00298026-5
VEHICULOS TERRESTRES
EMISION
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 0000000098 Factura: 9222720

N° Póliza: 0000010764 N° Recibo: 0000015685 Fecha de Emisión: 20/10/2022 Vigencia Póliza: 19/10/2022 19/01/2023 Sucursal: CARACAS

Asegurado DAVID HERNANDEZ Tomador: DAVID HERNANDEZ C.I. o Rif.: V15577175

Dirección: GUARENAS Beneficiario HERNANDEZ DAVID Teléfono: 4129349360
Forma de Pago TRIMESTRAL
DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO
Marca: VENIRAUTO Modelo: CENTAURO LX Año: 2015 Clase: AUTOMOVIL Tipo: SEDAN Uso: PARTICULAR

N° Placas: AF401WM Serial Carrocería: 8Y5C91CC8FD000796 Serial Motor: 4CIL Puestos: 5 Color: GRIS

COBERTURAS

DESCRIPCION SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE PRIMA USD VIGENCIA MONTOUSD

DAÑOS A PERSONAS 5,00 0,00 1,00 19/10/2022 19/10/2023 1,00
DAÑOS A COSAS 5,00 0,00 0,00 19/10/2022 19/10/2023 0,00
EXCESO DE LIMITE DE BASICA DE RCV 3.000,00 0,00 3,00 19/10/2022 19/10/2023 3,00
ASISTENCIA LEGAL 1.000,00 0,00 3,50 19/10/2022 19/10/2023 3,50
MUERTE DE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 5.000,00 0,00 2,50 19/10/2022 19/10/2023 2,50
INVALIDEZ DE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 5.000,00 0,00 2,50 19/10/2022 19/10/2023 2,50
GTOS MEDIC DE COND. Y/O PASJ. 2.500,00 0,00 1,25 19/10/2022 19/10/2023 1,25
GASTOS FUNERARIO 1.000,00 0,00 1,25 19/10/2022 19/10/2023 1,25
Gastos Emisión : 0,00 Total Prima : 0,00 Total Descuento : Total a Cobrar : 15,00

M012 EXCESO DE LIMITE

M004 ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL
M003 ACCIDENTES PERSONALES PARA OCUPANTES DE VEHICULOS
Productor: GIL CURA YUSTY YONIRAY Código: 003543

En mi condición de tomador o Intermediario de Seguros debidamente identificado para la contratación del seguro que se indica en este cuadro Recibo,
manifiesto que conozco y que he recibido las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza de Responsabilidad civil de Automóviles ; así como los
Anexos que se señalan en este Cuadro y demás documentos que forman parte de la contratación de dicha póliza

26/10/2022

LA COMPAÑIA EL TOMADOR COBRADO POR FECHA DE COBRO

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, bajo el Nro. 0007977 de Fecha 20/09/2004
Este recibo es valido al llevar la firma de un representante autorizado y la fecha de pago. -1-

26/10/2022 10:10 PM Asegurado

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