Nª de Póliza: HCMI-150102-3849

Nª de Recibo: 740673

Sucursal / Agencia: 150102

CUADRO PÓLIZA - RECIBO
Fecha de Emisión: 06/06/2022
SALUD INDIVIDUAL EN DOLARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre del Tomador: HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ Cédula / R.I.F. V-4351393-0

Dirección del Tomador AV. 4 TA. ENTRE PRIMERA U SEGUNADA TRANSVERSAL EDIF. RES. UNION PISO 7 APTO. 71 URB. LOS PALOS GRANDES CARACAS

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: 1060 Télefonos: 02122833285

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombre del Asegurado Titular: ROSA COMPANY PEREZ Cédula / R.I.F. V-5310168-0

Sexo: FEMENINO Fecha de Nacimiento: 15/07/1962 Edad: 60 Estado Civil: DIVORCIADO

Dirección de Cobro: AV. 4 TA. ENTRE PRIMERA U SEGUNADA TRANSVERSAL EDIF. RES. UNION PISO 7 APTO. 71 URB. LOS PALOS GRANDES CARACAS

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: Télefonos: 02122833285

VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Desde 06/06/2022 a las 12:00m Hasta: 06/06/2023 a las 12:00m

ASEGURADOS
Apellidos y Nombre Cédula Fecha de Nacimiento Parentesco Sexo Fecha Inclusión Prima
ROSA COMPANY PEREZ V53101680 15/07/1962 TITULAR FEMENINO F 06/06/2022 498.25

COBERTURAS Sub-Total por Prima DL 498.25

Cobertura Suma Asegurada Deducible Nacional Deducible Internacional Prima Anual Total Comisión
0076-001-HOSPITALIZACION Y CIRUGIA 200,000.00 0.00 2,500.00 1,810.00

0076-010-ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 0.00 0.00 0.00 0.00

0077-012-ASISTENCIA AL VIAJERO $ 50.000 50,000.00 0.00 0.00 40.00

0079-0001-INTERASISTENCIA INSITUD 1.00 0.00 0.00 26.00

0124-0124-SERVICIO DE OFTALMOLOGIA 0.00 0.00 0.00 19.00

0124-0127-SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA 0.00 0.00 0.00 16.00

0124-0130-SERVICIO DE FISIOTERAPIA 0.00 0.00 0.00 19.00

0124-0131-SERVICIO DE NUTRICION 0.00 0.00 0.00 16.00

0124-0132-SERVICIO PSICOLOGICO 0.00 0.00 0.00 16.00

0126-008-COVID-19 $25000 25,000.00 0.00 0.00 0.00

020-0017-SERVICIOS FUNERARIOS EN DOLARES 2,000.00 0.00 0.00 31.00

VIGENCIA DEL RECIBO Y FORMA DE PAGO DE PRIMAS IGTF 14.95

Desde 06/09/2022 a las 12:00m Hasta: 06/12/2022 a las 12:00m
TOTAL A COBRAR GENERAL DL 513.20
TOTAL PRIMA ANUAL DL 1,993.00

Forma Pago de Prima: Anual Semestral Cuatrimestral Trimestral X

BENEFICIARIOS
Apellidos y Nombres Cedula Parentesco % Participacion
DANIEL BETANCOURT V-17146008-0 0005 HIJO 50%

HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ V-4351393-0 0003 CONYUGE MASCULINO 50%

DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Nombre y Apellido: Código:
HUMBERTO JOSE GONZALO JIMENEZ 101579

El Asegurado/Tomador declara conocer el anexo adjunto a este recibo

A-925243 PROTOCOLO SERVICIOS POLIZA DE SALUD, A-925247 SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD (A TIEMPO), A-925258 NUEVO CONTACTO POLIZA DE SALUD, A-950183 ASISTENCIA
AL VIAJERO 30.000, A-950188 ANEXO FORMA DE PAGO - SALUD - FRACCIONAMIENTO, A-950190 ANEXO SERVICIO OTORRINOLARINGOLOGICO, A-950191 ANEXO DE SERVICIO DE NUTRICION, A-
950197 ANEXO DE SERVICIO OFTALMOLOGICO, A-950202 ANEXO DE SERVICIO DE FISIOTERAPIA, A-950203 ANEXO DE SERVICIO PSICOLOGICO, A-950205 ANEXO COBERTURA DE COVID 19, A-
950209 ELIMINACION DE PLAZOS DE ESPERA Y EXCLUSIONES TEMPORALES (CLAUSULA 4 Y 5), A-95198 ANEXO SERVICIO FUNERARIO SALUD SUPERIOR, A-95212 DETALLES DE COBERTURA
SALUD INDIVIDUAL

Este Cuadro Recibo Póliza será entregado al Tomador, conjuntamente con sus Condicionados Generales, Condiciones Particulares, Anexos y demas Documentos que formen parte de la Póliza.
Asi mismo, tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros.

Por El Tomador Por La Empresa de Seguros

Yo, _____________, Cedula de Identidad ______________, en mi caracter de Tomador de la Póliza declaro expresamente: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene
de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacion alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o titulos, producto de actividades o acciones a que se refiere el articulo 37 de la Ley Organica
sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas, conforme a lo dispuesto en el articulo 26, Titulo III de las "Normas sobre prevencion, control y fiscalizacion de las operaciones de seguros y
reaseguros para evitar la legitimacion de capitales". Publicadas en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N°. 5.683 Extraordinario de fecha 22 de diciembre de 2003

22 AUG 2022
Direccion de la Sede Principal: Calle Alameda, entre Av.Libertador y Av.Venezuela,Edif.Folgana, piso 8, Ofic. 8-B, El Rosal, Caracas (Chacao), Miranda,Zona
Postal 1060
cuadsali.rdf Aprobada por la Superintendencia de Seguros, Ministerio de Finanzas, Mediante Oficio N°. 010488, de Fecha 07 de Diciembre de 2005 13/10/2022 01:41 PM