Nª de Póliza: HCMI-150102-3930

Nª de Recibo: 858196

Sucursal / Agencia: 150102

CUADRO PÓLIZA - RECIBO
Fecha de Emisión: 16/06/2022
SALUD INDIVIDUAL EN DOLARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre del Tomador: MARIA DEL CARMEN REIMONDEZ FERNANDEZ Cédula / R.I.F. V-6403345-0

Dirección del Tomador CALE 13-2, EDIF GUAYCN, PISO 7, APTO 7-C, URB LA URBINA

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: 1073 Télefonos: 02125502360

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombre del Asegurado Titular: MARIA DEL CARMEN REIMONDEZ FERNANDEZ Cédula / R.I.F. V-6403345-0

Sexo: FEMENINO Fecha de Nacimiento: 30/09/1965 Edad: 57 Estado Civil: SOLTERO

Dirección de Cobro:CALE 13-2, EDIF GUAYCN, PISO 7, APTO 7-C, URB LA URBINA

Estado: MIRANDA Ciudad: CARACAS Zona Postal: 1073 Télefonos: 02125502360

VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Desde 16/06/2023 a las 12:00m Hasta: 16/06/2024 a las 12:00m

ASEGURADOS
Apellidos y Nombre Cédula Fecha de Nacimiento Parentesco Sexo Fecha Inclusión Prima
MARIA DEL CARMEN REIMONDEZ FERNANDEZ V-6403345-0 30/09/1965 TITULAR FEMENINO F 16/06/2022 283.75

0.00

COBERTURAS Sub-Total por Prima DL 283.75

Cobertura Suma Asegurada Deducible Nacional Deducible Internacional Prima Anual Total Comisión
0076-001-HOSPITALIZACION Y CIRUGIA 50,000.00 0.00 2,500.00 1,009.00

0076-010-ASISTENCIA MEDICA PRIMARIA 0.00 0.00 0.00 0.00

0077-016-ASISTENCIA AL VIAJERO 30,000.00 0.00 0.00 50.00

0079-0001-ASISTENCIA MEDICA IN SITU SEM 0.00 0.00 0.00 26.00

0124-0124-SERVICIO DE OFTALMOLOGIA 0.00 0.00 0.00 22.00

0124-0129-SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA 0.00 0.00 0.00 28.00

VIGENCIA DEL RECIBO Y FORMA DE PAGO DE PRIMAS Gastos por fraccionamiento de pago 30.00
Desde 16/06/2023 a las 12:00m Hasta: 16/09/2023 a las 12:00m IGTF 9.41
TOTAL PRIMA ANUAL DL 1,135.00
TOTAL A COBRAR GENERAL DL 323.16

Forma Pago de Prima: Anual Semestral Cuatrimestral Trimestral X

BENEFICIARIOS
Apellidos y Nombres Cedula Parentesco % Participacion
IRVING BREA BORGES V-4269688-0 0001 TITULAR MASCULINO 100%

DATOS DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

Nombre y Apellido: Código:
IBRAHIM BREA SANTANA 101718

El Asegurado/Tomador declara conocer el anexo adjunto a este recibo

A-925242 ATENCION MEDICA IN SITU SEM, A-925243 PROTOCOLO SERVICIOS POLIZA DE SALUD, A-925258 NUEVO CONTACTO POLIZA DE SALUD, A-950183 ASISTENCIA AL VIAJERO 30.000, A-
950192 ANEXO DE SERVICIO GASTROENTEROLOGIA, A-950197 ANEXO DE SERVICIO OFTALMOLOGICO, A-950205 ANEXO COBERTURA DE COVID 19, A-95212 DETALLES DE COBERTURA SALUD
INDIVIDUAL

Este Cuadro Recibo Póliza será entregado al Tomador, conjuntamente con sus Condicionados Generales, Condiciones Particulares, Anexos y demas Documentos que formen parte de la Póliza.
Asi mismo, tendrá validez a partir de la celebración del Contrato de Seguros.

Por El Tomador Por La Empresa de Seguros

Yo, _____________, Cedula de Identidad ______________, en mi caracter de Tomador de la Póliza declaro expresamente: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene
de una fuente licita y por lo tanto no tiene relacion alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o titulos, producto de actividades o acciones a que se refiere el articulo 37 de la Ley Organica
sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotropicas, conforme a lo dispuesto en el articulo 26, Titulo III de las "Normas sobre prevencion, control y fiscalizacion de las operaciones de seguros y
reaseguros para evitar la legitimacion de capitales". Publicadas en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N°. 5.683 Extraordinario de fecha 22 de diciembre de 2003

Direccion de la Sede Principal: Calle Alameda, entre Av.Libertador y Av.Venezuela,Edif.Folgana, piso 8, Ofic. 8-B, El Rosal, Caracas (Chacao), Miranda,Zona
Postal 1060
cuadsali.rdf Aprobada por la Superintendencia de Seguros, Ministerio de Finanzas, Mediante Oficio N°. 010488, de Fecha 07 de Diciembre de 2005 11/06/2023 07:42 AM