Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80

Capital Suscrito Bs. 6.400,00

Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

CUADRO Y RECIBO DE POLIZA *2544037*

Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax:
02129522268
HCM INDIVIDUAL
ASEGURADO/CONTRATANTE M - 15262379- 1 LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES PÁGINA: 1 de 3
PÓLIZA: HCMI-001001-34633
SUCURSAL: CARACAS
FACTURAR A: V - 15267379 YOENDRI CAROLINA ADAMES DE PEREZ
DIRECCIÓN DE COBRO: CARRERA 22 CON ESQUINA 8 RESIDENCIAS LARA PB-02 Telfs. 0251- CERTIFICADO: 1
0000000 / - / 0424-5010293 / - VIGENCIA: 17/03/2021 - 17/03/2022
RECIBO: 14817832 LARA BARQUISIMETO FECHA EMISION: 16/03/2021
OCUPACIÓN: ESTUDIANTES (OTRAS) FACTURA: 2544037
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 17/03/2021
TRANSACCIÓN: ADICIONAL VIGENCIA RECIBO: 15/12/2021 - 17/03/2022 FORMA DE PAGO: ANUAL
FRECUENCIA DE PAGO: ANUAL
CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
3692 MERCEDES MARIA GUTIERREZ DE FERRARA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 4 TITULAR MASCULINO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 5 TITULAR MASCULINO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00

FORMA DE PAGO
Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto
14817829 14817831 15/09/2021 84,26

DOCUMENTO
17/03/2021 84,27 14817830 16/06/2021 84,27
14817832 15/12/2021 85,20
DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA
RAMO: COVID 19

DEDUCIBLE:
COVID 19

RAMO: HCM INDIVIDUAL

0,00 PENDIENTE DE
IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

25.000,00

PAGO
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y GASTOS MÉDICOS 100.000,00
DEDUCIBLE EN EL EXTERIOR 5.000,00
DEDUCIBLE EN VENEZUELA 0,00
ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA 0,00
ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA 100.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: OCHENTA Y CINCO CON 20/100 TOTAL PRIMA

USD 85,20
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE &F_COM

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COM

ANEXOS / CLAUSULAS
CONDICIONADO UNICO DE SALUD.
CONDICIONADO UNICO DE SALUD..
CONDICIONADO UNICO DE SALUD...
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
ANEXO INDEMNIZACION LA IMPELABLE
ANEXO DE MONEDA CONVERTIBLE

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 16/11/2021
CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPCION DE PERS
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000

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 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80
Capital Suscrito Bs. 6.400,00
Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

CUADRO Y RECIBO DE POLIZA *2544037*

Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax:
02129522268
HCM INDIVIDUAL
ASEGURADO/CONTRATANTE M - 15262379- 1 LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES PÁGINA: 2 de 3
PÓLIZA: HCMI-001001-34633
SUCURSAL: CARACAS
FACTURAR A: V - 15267379 YOENDRI CAROLINA ADAMES DE PEREZ
DIRECCIÓN DE COBRO: CARRERA 22 CON ESQUINA 8 RESIDENCIAS LARA PB-02 Telfs. 0251- CERTIFICADO: 1
0000000 / - / 0424-5010293 / - VIGENCIA: 17/03/2021 - 17/03/2022
RECIBO: 14817832 LARA BARQUISIMETO FECHA EMISION: 16/03/2021
OCUPACIÓN: ESTUDIANTES (OTRAS) FACTURA: 2544037
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 17/03/2021
TRANSACCIÓN: ADICIONAL VIGENCIA RECIBO: 15/12/2021 - 17/03/2022 FORMA DE PAGO: ANUAL
FRECUENCIA DE PAGO: ANUAL
CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
3692 MERCEDES MARIA GUTIERREZ DE FERRARA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 4 TITULAR MASCULINO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 5 TITULAR MASCULINO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00

FORMA DE PAGO
Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto
14817829 14817831 15/09/2021 84,26

DOCUMENTO
17/03/2021 84,27 14817830 16/06/2021 84,27
14817832 15/12/2021 85,20
DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA
RAMO: COVID 19

DEDUCIBLE:
COVID 19

RAMO: HCM INDIVIDUAL

0,00 PENDIENTE DE
IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

25.000,00

PAGO
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y GASTOS MÉDICOS 100.000,00
DEDUCIBLE EN EL EXTERIOR 5.000,00
DEDUCIBLE EN VENEZUELA 0,00
ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA 0,00
ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA 100.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: OCHENTA Y CINCO CON 20/100 TOTAL PRIMA

USD 85,20
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE &F_COM

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COM

ANEXOS / CLAUSULAS
CONDICIONADO UNICO DE SALUD.
CONDICIONADO UNICO DE SALUD..
CONDICIONADO UNICO DE SALUD...
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
ANEXO INDEMNIZACION LA IMPELABLE
ANEXO DE MONEDA CONVERTIBLE

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 16/11/2021
CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPCION DE PERS
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000
Referencia: 10,65
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 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 80
Capital Suscrito Bs. 6.400,00
Capital Pagado Bs. 6.400,00
RIF: J-00106474-5

CUADRO Y RECIBO DE POLIZA *2544037*

Avenida Tamanaco, Edif. Impres, PB. Urb. El
Rosal. Telfs. 02129520733/02129520656 Fax:
02129522268
HCM INDIVIDUAL
ASEGURADO/CONTRATANTE M - 15262379- 1 LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES PÁGINA: 3 de 3
PÓLIZA: HCMI-001001-34633
SUCURSAL: CARACAS
FACTURAR A: V - 15267379 YOENDRI CAROLINA ADAMES DE PEREZ
DIRECCIÓN DE COBRO: CARRERA 22 CON ESQUINA 8 RESIDENCIAS LARA PB-02 Telfs. 0251- CERTIFICADO: 1
0000000 / - / 0424-5010293 / - VIGENCIA: 17/03/2021 - 17/03/2022
RECIBO: 14817832 LARA BARQUISIMETO FECHA EMISION: 16/03/2021
OCUPACIÓN: ESTUDIANTES (OTRAS) FACTURA: 2544037
MONEDA: DOLARES CLIENTE DESDE: 17/03/2021
TRANSACCIÓN: ADICIONAL VIGENCIA RECIBO: 15/12/2021 - 17/03/2022 FORMA DE PAGO: ANUAL
FRECUENCIA DE PAGO: ANUAL
CÓDIGO INTERMEDIARIOS %
3692 MERCEDES MARIA GUTIERREZ DE FERRARA 100,00
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LA PÓLIZA
DATOS DE LOS ASEGURADOS
CÉDULA FECHA DE EDO PLZ FECHA
NOMBRE DEL ASEGURADO IDENTIDAD NAC. CIVIL SEX EDAD PARENTESCO ESP CAUSA CAUSA PRIMA

LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 4 TITULAR MASCULINO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCIANO ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-1 24/06/2016 S M 5 TITULAR MASCULINO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO S MODIFICACION 15/12/2021 42,60
LUCAS ANTONIO PEREZ ADAMES M-15262379-2 14/01/2021 S M 0 HERMANO N MODIFICACION 15/12/2021 0,00

FORMA DE PAGO
Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto Recibo Fecha de Pago Monto
14817829 14817831 15/09/2021 84,26

DOCUMENTO
17/03/2021 84,27 14817830 16/06/2021 84,27
14817832 15/12/2021 85,20
DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS
RAMO / PLAN SUMA ASEGURADA
RAMO: COVID 19

DEDUCIBLE:
COVID 19

RAMO: HCM INDIVIDUAL

0,00 PENDIENTE DE
IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

IMPELABLE DE SALUD $ 100.000 COBERTURAS OPCIONALES

25.000,00

PAGO
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y GASTOS MÉDICOS 100.000,00
DEDUCIBLE EN EL EXTERIOR 5.000,00
DEDUCIBLE EN VENEZUELA 0,00
ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA 0,00
ASISTENCIA MÉDICA PRIMARIA 100.000,00
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA 0,00
DEDUCIBLE: 0,00

SON: OCHENTA Y CINCO CON 20/100 TOTAL PRIMA

USD 85,20
A COBRAR:

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE &F_COM

ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARA ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISION NO HA SIDO PAGADO
LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS
CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COM

ANEXOS / CLAUSULAS
CONDICIONADO UNICO DE SALUD.
CONDICIONADO UNICO DE SALUD..
CONDICIONADO UNICO DE SALUD...
ANEXO DE PLAZOS DE ESPERA IMPELABLE
ANEXO INDEMNIZACION LA IMPELABLE
ANEXO DE MONEDA CONVERTIBLE

Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo Cheque Nro.
Banco:

Fecha: 16/11/2021
CONFORME FIRMA DEL ASEGURADO - TITULAR GERENTE DE SUSCRIPCION DE PERS
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03465 de Fecha: 20/01/2000
Referencia: 10,65
cuadsalu.rdf