Póliza Nro.

: AUDL - 010400 - 727

Factura Nro.: 1096562
CUADRO PÓLIZA - RECIBO Recibo Nro.: 1669
Fecha de Emisión: 05/12/2022 8:00 AM
R.U.C.:9491 AUTOMOVIL INDIVIDUAL GREEN Tipo Movimiento: EMISION

DATOS GENERALES Pag 1 de 1

Tomador: CAROLINA DEL CARME BOLIVAR GARCÍA Cédula / RIF : V-27088118
Dirección del Tomador: URB LA SABANITA, CIUDAD BOLIVAR ESTADO BOLIVAR Teléfonos: 04167857333
Beneficiario: CAROLINA DEL CARME BOLIVAR GARCÍA Correo: arnoldsegurito@gmail.com
Asegurado: MAURICIO DANIEL NAVARRO RENDON Cédula / RIF : V-27088118
Facturar a CAROLINA DEL CARME BOLIVAR GARCÍA Vigencia de la Póliza:
Desde: 05/12/2022
Dirección de Cobro: AV REPÚBLICA RES Macarena CIUDAD BOLIVAR ESTADO BOLIVAR Telfs. 04167857333 a las 8:00 M
Hasta: 05/12/2023 a las 8:00 M
Estado: BOLIVAR Ciudad: CIUDAD BOLIVAR Municipio: CIUDAD BOLIVAR Vigencia del Recibo :
Sucursal Emisora: 010400 - PUERTO ORDAZ Desde: 05/12/2022 a las 8:00 M
Certificado : 1 Hasta: 05/12/2023 a las 8:00 M
Sucursal Suscriptora : 010400 - PUERTO ORDAZ
INTERMEDIARIO
Intermediario: 000004 DIRECTO PUERTO ORDAZ 100 %
DATOS PARTICULARES AUTOMÓVIL
Marca: TOYOTA Placa: AB582PT Tipo De Vehículo: SEDAN
Modelo: SIGNO Año: 2010 Transmisión: AUTOMÁTICO
Versión: COROLLA GLI 1.8 Color: PLATA Capacidad de Carga: 385 TN
Serial Carrocería: 8XBBA42EXA7812366 Uso: PARTICULAR Conductor: V-27088118 CAROLINA DEL CARME BOLIVAR GARCÍA
Serial Motor: 1ZZB004795 Capacidad Pasajeros: 5

DETALLE DE RAMO - COBERTURAS

RAMO/COBERTURAS SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
RAMO: 0082 RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS INDIVIDUAL
0001 DA?OS A COSAS. 5,00 20,00 1.00
0002 DA?OS A PERSONAS. 5,00 ,00 .00
Total Ramo: 1.00
RAMO: 0003 ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. (APOV) INDIVIDUAL
0003 GASTOS MEDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS. 600,00 ,27 8.00
0005 INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O 2.000,00 ,02 2.00
PASAJEROS.
0007 MUERTE E INCAPACIDAD CONDUCTOR Y/O 2.000,00 ,02 2.00
PASAJEROS.
Total Ramo: 12.00
RAMO: 0090 DEFENSA PENAL INDIVIDUAL
0001 DEFENSA PENAL. 1.000,00 ,40 4.00
Total Ramo: 4.00
RAMO: 0091 EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL
0001 EXCESO DE LIMITES. 1.500,00 ,53 8.00
Total Ramo: 8.00

TOTAL PRIMA : 25.00

.75
IGTF:
25.75
TOTAL A PAGAR:

NOTA: Aplica cobro del Impuesto a las Grandes Transacciones Financieras (IGTF) sobre pagos parciales o totales realizados en moneda extrajera
CLAUSULAS ANEXOS

FAVOR EMITIR CHEQUE A NOMBRE DE HISPANA DE SEGUROS, S.A.

FORMA DE PAGO : ANUAL MONTO (DOLARES) : 25,75

FECHA DE COBRO Nro. DE CHEQUE BANCO

Para que este recibo tenga validez debe de ser previamente pagado y debe estar firmado por un representante de Hispana de Seguros S.A.

FIRMA ASEGURADO / TOMADOR

Por HISPANA DE SEGUROS, S.A.
Aprobado por la Superintendencia de Seguros Según Oficio 012905 de fecha 11 de Noviembre de 2002
ORIGINAL: ASEGURADO

CUADRVEH.RDF V.2.0.1 18/10/2022 02:56 PM