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2020;220(3):190---196

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

ARTÍCULO ESPECIAL

Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica
J. Torres Macho a,∗ , G. García de Casasola a y F. López García b

a
Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital
Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
b
Grupo de Trabajo de EPOC, Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario
de Elche, Elche, Alicante, España

Recibido el 19 de junio de 2019; aceptado el 11 de julio de 2019

Disponible en Internet el 22 de agosto de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen La EPOC es una enfermedad con una elevada prevalencia y representa uno de los
EPOC; motivos más frecuentes de ingreso en los servicios de Medicina Interna. Además, presenta una
Ecografía clínica; importante morbimortalidad asociada. En los últimos años la ecografía clínica multiórgano (pul-
Ecografía pulmonar; monar, cardiaca y vascular) ha surgido como una herramienta de gran utilidad en el manejo de
Insuficiencia estos pacientes en múltiples situaciones. Entre ellas podemos destacar el diagnóstico diferencial
cardiaca; de la disnea de origen incierto, la evaluación de la etiología en los episodios de exacerbación,
Exacerbación de la la detección de insuficiencia cardiaca concomitante o de hipertensión pulmonar asociada y
EPOC; como apoyo en el manejo de algunos factores de riesgo cardiovascular, como la ateroesclerosis
Riesgo cardiovascular subclínica. En este trabajo se resumen las evidencias más importantes al respecto y se plan-
tean escenarios futuros en el uso de los ultrasonidos que permitan mejorar el diagnóstico, la
estimación pronóstica y la selección del tratamiento óptimo en este tipo de pacientes.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

Clinical ultrasonography in chronic obstructive pulmonary disease

KEYWORDS
COPD; Abstract COPD is a highly prevalent disease and one of the most common reasons for hos-
Point of care pitalization in Internal Medicine departments. COPD also has significant associated morbidity
ultrasound; and mortality. In recent years, multiorgan clinical ultrasonography (pulmonary, cardiac and
Pulmonary vascular) has emerged as a tool of considerable usefulness in managing patients with COPD in
ultrasonography; numerous situations, including the differential diagnosis of dyspnoea of uncertain origin, the
Heart failure; assessment of the aetiology in episodes of exacerbation, detecting concomitant heart failure
COPD exacerbation; or associated pulmonary hypertension and as support in managing cardiovascular risk factors
Cardiovascular risk
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jtorresmacho@gmail.com (J. Torres Macho).

https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.07.007
0014-2565/© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
such as subclinical atherosclerosis. This study summarises the most important evidence regar-
ding this approach and proposes future scenarios for the use of ultrasonography that will help
improve the diagnosis, prognostic estimations and the selection of the optimal treatment for
this type of patient.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la
afección respiratoria más frecuente y se asocia con disca-
pacidad, deterioro de la calidad de vida y aumento de la
mortalidad. La prevalencia a nivel mundial de la EPOC se
estima que es del 10,7% y en Europa es del 12,4%. La historia
natural de la EPOC cursa con exacerbaciones que deterio-
ran la función pulmonar y la calidad de vida del paciente y
empeoran el pronóstico global de la enfermedad. En España,
a nivel global, el 20% de los ingresos hospitalarios se deben
a la EPOC y hasta el 50% de los pacientes ingresados por
exacerbaciones son atendidos en los servicios de Medicina
Interna1,2 .
Aunque la evidencia científica al respecto es escasa, exis-
ten numerosos escenarios de la enfermedad en los que la
ecografía clínica puede ser de gran utilidad, tanto en el diag-
nóstico como en la estratificación pronóstica y el ajuste en el
tratamiento de estos pacientes. En este artículo se resumen
los aspectos más importantes relacionados con la utilidad de
los ultrasonidos en esta enfermedad.
Conocimientos necesarios para su aplicación
Aunque parece lógico que el área de la ecografía clínica de
mayor utilidad y aplicabilidad en la valoración del paciente
con EPOC es la ecografía pulmonar, dado que se trata
de una enfermedad sistémica con numerosas comorbilida-
des asociadas de igual o mayor importancia que la propia
enfermedad, es posible aplicar en muchas ocasiones una
exploración multiórgano que incluya también la ecocardio-
scopia y la ecografía vascular.
Escenarios clínicos
Diagnóstico diferencial de la disnea de origen
incierto
La disnea es una manifestación frecuente en el paciente con
enfermedades cardiopulmonares. En esta situación es nece-
saria una aproximación diagnóstica rápida para guiar una
intervención terapéutica precoz, sobre todo en los pacientes
más graves. El valor de la ecografía clínica en el diagnós-
tico diferencial de la disnea sin etiología evidente se debe a
la elevada sensibilidad y especificidad de la técnica y a las
limitaciones que tiene la anamnesis, la exploración física,
191
la radiografía de tórax, los péptidos natriuréticos y el elec-
trocardiograma en determinar el origen de este síntoma,
sobre todo en pacientes pluripatológicos y especialmente
para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, neumotórax,
neumonía y derrame pleural3,4 .
Para la valoración ecográfica completa del enfermo con
disnea debemos realizar al menos una ecografía pulmonar y
una ecocardioscopia y, en casos seleccionados, una ecografía
por compresión simplificada de las extremidades inferiores.
Con un adecuado entrenamiento esta valoración ecográfica
puede realizarse en menos de 10 min.
El pulmón se caracteriza por la mezcla entre aire y
líquido (pus, plasma). El cambio en este equilibrio puede
ser detectado de forma precoz y con precisión mediante los
ultrasonidos. La interacción entre el aire y el agua genera
artefactos en los que se basa la interpretación de la ecogra-
fía pulmonar.
Aplicando el protocolo BLUE, desarrollado por Daniel
Lichtenstein para el diagnóstico diferencial de los pacien-
tes con problemas respiratorios agudos5 , la exacerbación de
la EPOC producirá un perfil de líneas A con deslizamiento
pleural sin síndrome posterolateral alveolar o pleural. Este
patrón tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del
94% para el diagnóstico de EPOC, con un área bajo la curva
de 0,9 en pacientes con disnea de origen incierto. Además,
el valor predictivo negativo de la ausencia de líneas B en
el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es del 97% (fig. 1/
Video 1. Material adicional y fig. 2). En trabajos realizados
en atención prehospitalaria, la información que proporciona
la ecografía pulmonar puede ser de gran utilidad, incluyendo
la modificación de la actitud terapéutica en cerca del 40%
de los pacientes6 .
Por otro lado, la ecocardioscopia puede añadir informa-
ción importante en el diagnóstico diferencial de la disnea,
sobre todo si encontramos hallazgos que explican de forma
clara la sintomatología como una disfunción severa del ven-
trículo izquierdo o una valvulopatía significativa. Integrar la
ecocardioscopia con la ecografía pulmonar permite estable-
cer el diagnóstico etiológico de la disnea con una precisión
del 90%, mientras que con la valoración clínica tradicional,
incluyendo pruebas complementarias (ECG, radiografía de
tórax y analítica con BNP), la precisión es del 64-80%7,8 .
Coexistencia de EPOC e insuficiencia cardiaca
La relación anatómica y funcional existente entre el cora-
zón y el pulmón es tan estrecha que la disfunción de uno de
192 J. Torres Macho et al.

Figura 1 Video 1. Signos de ecografía pulmonar en el diagnóstico diferencial de la disnea de origen incierto. Líneas A: consta de
líneas hiperecogénicas horizontales equidistantes que parten de la línea pleural; es un patrón compatible con la normalidad. Líneas
B: consta de líneas verticales que parten de la línea pleural hasta la zona distal del pulmón, que se modifican con los movimientos
respiratorios; aparecen cuando existe ocupación alvéolo-intersticial. PLAPS: se observa en la región pulmonar posterolateral la
presencia de broncograma ecográfico compatible con infiltrado neumónico.

Deslizamiento pleural

Presente Ausente
Patrón
A/B o C

Patrón B Patrón A Patrón B Patrón A

EDEMA Ecografía
PULMONAR NEUMONíA NEUMONíA NEUMOTÓRAX
venosa MMII
Otros diagnósticos *

TVP No TVP

EMBOLIA PLAPS No PLAPS

PULMONAR

NEUMONÍA EPOC
ASMA

Figura 2 Protocolo BLUE adaptado de Lichtenstein et al. Patrón A significa que predominan las líneas A; patrón B indica predominio
de líneas B de forma difusa; patrón A/B significa que predominan líneas A en un campo pulmonar y B en el otro; patrón C indica
consolidación alveolar anterior. PLAPS: síndrome posterolateral alveolar o pleural.
Dependiendo de si se objetiva el signo del punto pulmón.

ellos puede tener consecuencias en el otro9 . La prevalencia
de insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con EPOC en las
diferentes series oscila entre el 7 y el 30%10 . Además, la pre-
valencia de disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes
con EPOC descrita en la literatura se encuentra entre el 14
y el 46%11 .
Diagnosticar la presencia de IC concomitante en los
pacientes con EPOC es un reto, ya que los signos y síntomas
se solapan, compartiendo factores de riesgo, exploración y
presentación clínica. La disnea de esfuerzo, la tos nocturna,
la fatiga y la disnea paroxística nocturna son comunes en las
dos enfermedades. Además, la exploración física, incluso
con la ayuda de la radiografía de tórax, en muchas ocasiones
no es capaz de diagnosticar de forma fiable la presencia de
IC en los pacientes con exacerbación de la EPOC. De hecho,
el 20% de los pacientes con radiografías negativas tienen
IC, ya que el índice cardiotorácico puede permanecer nor-
mal en un tórax insuflado y el edema pulmonar puede estar
enmascarado por un remodelado vascular radiolucente12---14 .
Debemos tener en cuenta el hecho de que el tratamiento
para la IC puede tener impacto en el curso clínico de la
EPOC y viceversa. De hecho, existen estudios que han ana-
lizado la repercusión de los agonistas B-2 inhalados y de los
corticoides en el pronóstico de la IC15 .
Para diferenciar estas dos entidades se ha planteado
el uso de los péptidos natriuréticos. La presencia de un
Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 193

BNP < 100 pg/ml o un NT-proBNP < 300 pg/ml podría descar- (pulmonar, ecocardioscopia y ecografía vascular de miem-
tar razonablemente la presencia de IC. Si los niveles de BNP bros inferiores), sobre todo en pacientes que no tienen un
se encuentran entre 100 y 500 pg/mL se puede deber a la desencadenante claro.
presencia de IC o a la existencia de cor pulmonale. Final-
mente, un BNP por encima de 500 pg/mL o un NT proBNP Detección de hipertensión pulmonar y disfunción
mayor de 900 pg/ml es muy indicativo de la existencia de IC
del ventrículo derecho
concomitante16,17 .
En sentido inverso, la EPOC representa una comorbilidad
La prevalencia de hipertensión pulmonar (HTP) en pacien-
frecuente en pacientes con IC, describiéndose hasta en un
tes con EPOC varía según las series entre el 20 y el 90%. La
tercio de ellos. El 10% de los pacientes hospitalizados por
progresión de la HTP en pacientes con EPOC es lenta y se ha
IC sufren de EPOC. La prevalencia es especialmente alta en
descrito un aumento de la presión sistólica arterial pulmonar
pacientes con IC con fracción de eyección preservada15,18 .
de 1,5-2,8 mmHg por año. La HTP se produce por múlti-
La mejor estrategia para detectar la coexistencia de IC
ples factores, incluyendo la reducción del lecho vascular,
y EPOC todavía está por determinar. Es por ello que resulta
la hipoxia, la hiperinsuflación y el remodelado vascular. Los
imprescindible evaluar en un futuro próximo la utilidad de la
pacientes con HTP presentan una mayor frecuencia de hospi-
ecografía clínica en esta situación, sobre todo si se detecta
talizaciones y una mayor morbimortalidad25---27 . La disfunción
la ausencia de líneas B y de disfunción ventricular izquierda,
ventricular derecha también se asocia con una mayor mor-
lo que nos permitiría descartar con una elevada fiabilidad la
talidad y una disminución de la capacidad de ejercicio, que
presencia de IC y evitar así la instauración de un tratamiento
puede mejorar con la rehabilitación respiratoria28 .
diurético innecesario y con posibles efectos deletéreos.
La anamnesis y la exploración son de poca utilidad en
el diagnóstico de cor pulmonale. La disnea de esfuerzo y
Detección de la etiología de la exacerbación la fatiga están presentes con frecuencia en los pacientes
con EPOC, independientemente de la presencia de HTP,
ya que estos síntomas dependen más de la obstrucción al
Las exacerbaciones agudas de la EPOC son la primera causa
flujo aéreo y de la hiperinsuflación. En la exploración física,
de hospitalización en estos pacientes, y las causas más
los signos clásicos descritos, como el refuerzo del segundo
frecuentes son las infecciones respiratorias bacterianas y
tono pulmonar, el tercer tono de galope derecho o el soplo
virales (50-70%). Un tercio de los pacientes muestran un infil-
pansistólico de insuficiencia tricuspídea, son poco frecuen-
trado neumónico. Además, cerca de un 30% no tienen una
tes debido principalmente a la hiperinsuflación y porque el
causa clara desencadenante. Las exacerbaciones contribu-
grado de HTP es menor que en otras etiologías. La presencia
yen a empeorar la calidad de vida con el paso del tiempo y
de edemas en los miembros inferiores en pacientes con EPOC
su recurrencia aumenta la mortalidad19 .
no es sinónimo de la existencia de insuficiencia cardiaca
Sabemos que la ecografía clínica es una herramienta sen-
derecha y disfunción ventricular y puede ser debida a la
sible y específica para el diagnóstico de neumonía, con una
existencia de un hiperaldosteronismo secundario producido
sensibilidad del 85% (muy superior a la del estudio radioló-
por insuficiencia renal29 .
gico simple) y una especificidad del 95%, que es similar a la
La ecografía clínica permite de una forma relativamente
de la radiografía20 . La presencia de un infiltrado neumónico
sencilla detectar la presencia de dilatación y disfunción ven-
tiene influencia en el pronóstico en los pacientes con EPOC,
tricular derecha mediante la estimación del diámetro del
sobre todo si existe derrame pleural asociado, por lo que su
ventrículo derecho en el plano apical 4 cámaras y evaluando
detección precoz resulta importante21 .
la función ventricular de forma subjetiva o mediante el
La proporción de pacientes con una exacerbación de
TAPSE. Además, existen datos indirectos de la presencia de
EPOC sin un claro origen que presentan un tromboembolismo
HTP, como la detección de una vena cava inferior dilatada y
pulmonar ronda el 16%22 . La ecografía multiórgano tiene
sin colapso o la existencia de una insuficiencia tricúspide sig-
una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86,2% para
nificativa. La valoración de la presión pulmonar mediante la
detectar tromboembolismo pulmonar (sensibilidad y espe-
estimación de la velocidad del jet de insuficiencia tricúspide
cificidad de la ecografía pulmonar del 60,9 y el 95%, de la
no es sencilla (fig. 3/Video 3 material adicional).
ecocardioscopia del 32,7 y el 90,9% y de la ecografía de
miembros inferiores del 52,7 y el 97,6%, respectivamente)23 .
Plantear un despistaje de la presencia de tromboembolismo Evaluación del riesgo cardiovascular
pulmonar mediante ecografía clínica en estos pacientes
tiene la limitación de la dificultad de obtener resultados Las comorbilidades cardiovasculares son una de las
similares en la vida real a los descritos en la literatura, manifestaciones sistémicas con mayor impacto en la mor-
sobre todo en la detección de infartos pulmonares (Video bimortalidad de los pacientes con EPOC. Además, estos
2. Material adicional). factores contribuyen sustancialmente en la progresión de
Aunque el neumotórax es una causa menos frecuente de la enfermedad30 .
exacerbación, la ecografía pulmonar permite detectarlo, Se desconoce si este hecho se debe simplemente a
si se objetiva ausencia de deslizamiento pleural, aunque la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascu-
debemos recordar que dicha ausencia puede producirse en lar tradicionales (HTA, diabetes mellitus, baja actividad
pacientes con EPOC y enfisema sin neumotórax24 . física y dislipidemia) o si existe una conexión fisiopato-
Por tanto, sería razonable plantear la búsqueda lógica particular. Algunos autores proponen la inflamación
mediante ecografía clínica de datos que orienten la etio- sistémica de bajo grado como posible vía etiológica vin-
logía de la exacerbación mediante ecografía multiórgano culante entre la EPOC y la ateroesclerosis; sin embargo,
194
Figura 3 Video 3. Evaluación de la presencia de hipertensión pulmonar en pacientes con EPOC mediante la medición del TAPSE
(excursión sistólica del anillo tricuspídeo), la estimación de la presión sistólica pulmonar y la detección de una vena cava inferior
dilatada.
datos recientes indican que la inflamación sistémica sos-
tenida se produce solo en una proporción de pacientes
con EPOC y enfermedades cardiovasculares. La EPOC es
mucho más compleja y en ella pueden intervenir otra
serie de factores tanto biológicos (hipoxemia, disfunción
endotelial, incremento de la activación plaquetaria, rigi-
dez arterial) como mecánicos y/o funcionales (deterioro
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo,
enfisema, hiperinsuflación), neurohumorales (exceso de
actividad nerviosa simpática) y genéticos (polimorfismos de
las metaloproteinasas, acortamiento de los telómeros)31 .
Disponemos de varios estudios con cohortes amplias de
pacientes que identifican un fenotipo cardiovascular en la
EPOC que cursa con distinta evolución clínica y pronóstico.
De hecho, los pacientes con exacerbaciones frecuentes tie-
nen un riesgo aumentado de desarrollar un infarto agudo de
miocardio32 .
Estudios independientes han mostrado el mayor riesgo de
la presencia de ateroesclerosis subclínica en pacientes con
EPOC, con el consiguiente riesgo cardiovascular asociado33 .
Además, es ampliamente conocido que la presencia de placa
carotídea y femoral tiene un valor incremental en la escala
SCORE de valoración del riesgo coronario34 .
La hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor pivotal
de eventos cardiovasculares y el tratamiento para prevenirla
ha demostrado reducir en gran medida la morbimortalidad
cardiovascular.
La prevalencia de aneurisma de aorta abdominal en
pacientes con EPOC es del 3,7%. Si se limita el análisis a varo-
nes mayores de 65 años, la prevalencia aumenta al 6,7%, que
es mucho mayor que en la población general de estas carac-
terísticas. Además, se han identificado algunos factores de
riesgo que aumentan significativamente el riesgo de aneu-
risma y que son comunes en la población general, como la
historia de enfermedad coronaria o la presencia de enferme-
dad arterial periférica (presente en el 10% de los pacientes),
por lo que se podría plantear la detección selectiva en esta
población35,36 .
J. Torres Macho et al.
Por todo lo comentado, la ecografía clínica puede ser
un instrumento de gran utilidad en la evaluación del riesgo
cardiovascular en pacientes con EPOC mediante la detec-
ción de la presencia de ateroesclerosis subclínica (placa en
carótida y femoral), la evaluación de la hipertrofia del ven-
trículo izquierdo y la detección selectiva de aneurisma de
aorta abdominal. Es razonable realizar esta exploración mul-
tiórgano en todos los pacientes con EPOC en los que el riesgo
cardiovascular sea bajo o moderado.
Ecografía diafragmática y muscular
Un aspecto relativamente novedoso en la valoración de los
pacientes con EPOC es el uso de la ecografía en la eva-
luación de la presencia de disfunción del diafragma. Esta
valoración se basa en la estimación del grosor y de la excur-
sión inspiroespiratoria del mismo (fig. 4). Aunque existen
diferentes protocolos, se considera que un cambio menor
del 20% en el engrosamiento entre inspiración y espiración
confirma la presencia de disfunción diafragmática. La valo-
ración del engrosamiento del diafragma tiene utilidad en
las exacerbaciones de EPOC al identificar a pacientes con
un mayor riesgo de fracaso de la ventilación no invasiva y
mal pronóstico a corto plazo37,38 . Sin embargo, la fracción
de engrosamiento no ha mostrado capacidad para detectar
pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones39 . La dismi-
nución de la movilidad diafragmática se asocia a la presencia
de hipercapnia, obstrucción e hiperinsuflación40 .
Finalmente, hay que mencionar la potencial utilidad de
la medida del área del músculo recto femoral como mar-
cador subrogado de disfunción muscular y fragilidad, por lo
que puede tener utilidad como herramienta pronóstica que
indica un mayor riesgo de reingreso hospitalario41 .
Evidencias existentes
Como ya se ha comentado, la literatura relacionada con la
aplicación de la ecografía clínica en los pacientes con EPOC
Ecografía clínica en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Figura 4 Evaluación de la disfunción diafragmática mediante: A) estimación del diámetro del mismo en espiración e inspiración
(cambio en el grosor diafragmático), y B) estimación de la excursión inspiroespiratoria.
es limitada y es por ello que se abre un campo idóneo para la
investigación clínica de los internistas que atienden a estos
pacientes.
Limitaciones
Una de las limitaciones fundamentales en la valoración
ecográfica de los pacientes con EPOC es la mala ventana
acústica para realizar una ecocardioscopia, debido princi-
palmente a la hiperinsuflación del tórax. Cerca del 20% de
los pacientes con enfisema tienen una muy mala ventana
que impide la obtención de las imágenes adecuadas para su
interpretación.
Áreas futuras de desarrollo
Como ya se ha comentado previamente, puede ser de gran
utilidad realizar una exploración ecográfica sistematizada
en pacientes con EPOC para la evaluación de diferentes
escenarios clínicos y de las comorbilidades asociadas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rce.
2019.07.007.
195
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