REVISTA ARGENTINA

DE POCUS
COMITÉ EDITORIAL
REVISTA ARGENTINA
DE POCUS
COMITÉ EDITORIAL
REVISTA ARGENTINA
DE POCUS
ÍNDICE
PRÓLOGO
Los Editores | Dr.Fernando A. Sosa y Dr. Juan Jose Folco

1 ULTRASONIDO TRANSESOFÁGICO (ULTE) EN POCUS.

Dr Francisco Tamagnone

2 ARTERIA OFTÁLMICA EN PREECLAMPSIA.

Dr Pablo Santillán, Daniela Vela, Hugo Garzón, Karla Andrade

3 CONTRASTE VENOSO ESPONTÁNEO

ENFERMEDAD POR COVID-19
EN PACIENTE CON

Dr. Juan Jose Folco y Dr. Fernando A. Sosa

4 DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA EN LA INJURIA NEUROLÓGICA

AGUDA. REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Dra. Bárbara Tort Oribe, Dr. Fernando Ariel Sosa, Dr.Juan Jose Folco.

5 INTRODUCCION A LA ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

EN CUIDADOS INTENSIVOS
Dr Pérez Romero Jorge, Dr Isa Martin, Lic Amaya David

Participación: Dr Casas Rodrigo, Dr Villagra Guillermo, Dr Vargas Matias, Dr Villemur Federico,

Dra Sona Yanina, Lic. Añaños Eugenia, Lic Roth Matias.

6 POCUS EN EL PACIENTE HIPOTENSO

Dra. Silvina Longo, Dra. Analía Priotto, Dr. Enzo Amelia, Anestesiólogas Hospital Privado
Universitario de Córdoba, Docente cursos POCUS ASARUC, Residente de Anestesiología
Hospital Privado
Universitario de Córdoba.

7 UTILIDAD DEL POCUS EN ANESTESIA OBSTÉTRICA. A PROPOSITO

DE UN CASO
Dr Pablo Santillán, Dra. Nancy Silvana Monga Aguilar, Dra Silvina Longo, Dra Nataly Arroyo,
Dr Pablo Armas Cruz
REVISTA ARGENTINA
DE POCUS
ÍNDICE

8 POCUS DESDE EL PREGRADO

M.Brizuela, M. Isa, A. Díaz, M.I. Sánchez, E. Simes, J.M. Pina, P.Merlo, F. Tamagnone.

9 POCUS Y COVID-19. NUESTRA EXPERIENCIA.

Dr Jose Ignacio Contreras
Md especialista en terapia intensiva y cuidado crítico| Staff terapia intensiva Centro
Gallego Buenos Aires. | Instructor ASARUC

10 MIOCARDIOPATIA PERIPARTUM. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Dra. Jeanette Wehit, Dr. Fernando Ariel Sosa

11
UTILIDAD DE LA MEDICIÓN DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL
NERVIO OPTICO PARA LA ESTIMACIÓN NO INVASIVA LA PRESIÓN
INTRACRANEANA.
Dr. Juan Jose Folco, Mayo 2021

12 ULTRASONIDO PULMONAR EN EL PACIENTE CON NEUMONÍA

POR COVID-19
Dr. Jorge Márquez Molina
Médico especialista en Emergentología Hospital Clínico Viedma.|Departamento de
Emergencias. Cochabamba, Bolivia
 1.1 LOS EDITORES
Dr.Fernando A. Sosa y Dr. Juan Jose Folco

Presentamos el cuarto número de la revista POCUS argentina, órgano de difusión

de la Asociación Argentina de Ultrasonografía Crítica, con variada participación de
colegas intensivistas y anestesistas del medio local y del extranjero.

Los temas abarcan desde utilidad del POCUS en anestesia, obstetricia crítica, dos
visiones de evaluar el pulmón por ultrasonografía (US) en épocas de pandemia, hasta la
utilidad de la sonda transesofágica (ETE) tanto en el ámbito de la terapia intensiva como
en la sala de anestesia. Y es aquí donde esta valiosa herramienta ya no solo se limita a
la valoración de la función cardiovascular, sino que se ha expandido a la posibilidad
de evaluar flujo en los vasos renales, arteria y venas hepáticas, vena porta y una cada
vez más utilizada ecografía pulmonar por ETE donde ya tiene artículos destacados que
muestran su complemento con la exploración por vía transtorácica.

En este número el Dr. Tamagnone hace una introducción a la Ultrasonografía por

vía transesofágica (ULTE) y esperamos solo sea el comienzo de un procedimiento que
irá ganado experiencia y validez clínica con el correr del tiempo. Sin dudas esto debe
estimular a los intensivistas que realizan POCUS y a los que se encuentran en proceso
de aprendizaje cada año, a desarrollar habilidades en transesofágico hasta que esta
práctica se generalice en el ámbito de los cuidados críticos, el departamento de
emergencias y la sala de anestesia general. Ya no debe ser un recurso de lujo, sino
necesario, debido a su importancia en el monitoreo hemodinámico y respiratorio
de los pacientes críticos con ventanas ultrasónicas hostiles y en aquellos a los que es
casi imposible a veces lograr ventana acústica transtorácica, como es el caso de los
pacientes que se encuentran en decúbito prono.

Una mención especial para la Dra. Silvina Longo y el Dr. Martin Isa pioneros en el
desarrollo del ULTE en Argentina, a los cuales nos sumamos desde el Hospital Alemán.
Volvemos a presentar el artículo completo del Dr. Matías Brizuela sobre el POCUS
en el pregrado, con imágenes que por un error de edición no fue publicada con las
imágenes en el número anterior, y con nuestras disculpas a quien está desarrollando
con vocación y docencia este capítulo de tanta importancia para la formación de los
futuros profesionales de la salud.

Esperando que los temas sean de interés para aquellos que están realizando los
variados cursos de ASARUC y de nuevo seguir invitándolos a participar con sus casos,
imágenes, revisiones de temas POCUS en la Revista Argentina de POCUS.

Fernando Ariel Sosa

Juan Jose Folco
Directores Revista POCUS Argentina.

PRÓLOGO 7
REVISTA POCUS
 1
ULTRASONIDO TRANSESOFÁGICO (ULTE) EN POCUS.
Dr Francisco Tamagnone.

El uso del POCUS (Point of care Ultrasound) en área crítica se ha desarrollado en

forma exponencial en los últimos años, siendo una herramienta indispensable para el
intensivista. La presencia de malas ventanas cardíacas siempre ha sido una limitante
en el momento de realizar valoraciones cardiológicas como función sistólica, función
diastólica y monitoreo hemodinámico. Por lo que se ha comenzado a utilizar las sondas
transesofágicas (STE) para evitar este problema.

La pandemia COVID-19 ha empeorado esta situación debido a la cantidad de

pacientes en Prono, lo cual ha multiplicado el uso de las STE para visualización cardíaca,
pero también para visualizar pulmón, hígado y riñón. De esta manera logramos el
monitoreo cardiológico, hemodinámico, valoración del intravascular y accedemos a
realizar protocolos POCUS como el RUSH y también nos permite valorar score como el
VEXUS, independientemente de la ventana y la posición del paciente.

El uso del esófago como ventana acústica para ver el corazón fue descripto por
Franzin en 1976.1 La combinación de endoscopía y ultrasonografía es comúnmente
usada en gastroenterología.

La valoración pulmonar se divide en 3 segmentos apical, medio y basal (Figura 1),

y luego se realiza la orientación de acuerdo a posición horaria de la sonda para saber
el segmento evaluado (figura 2).

(Figura 1).

(Figura 2).

9
REVISTA POCUS
 La visualización renal izquierda transgástrica es frecuente, sin embargo el riñón
derecho es más complejo de encontrar con ULTE.

El hígado puede verse por ULTE por ventana transgástrica tanto en bidimensión,
Doppler color y Doppler pulsado para determinar patrones de flujo de venas
suprahepáticas, porta y arteria renal. Figura 3.

De esta manera es posible desarrollar las visualizaciones POCUS para valoración

de disnea, shock, determinación del intravascular y realizar protocolos POCUS tanto en
áreas críticas, quirófano como emergencias.

Dado que se trata de una técnica invasiva, requiere del entrenamiento del personal
médico para su correcto uso, interpretación, diagnóstico y tratamiento.

(Figura 3),

1-FrazinL., TalanoJ.V., StephanidesL., LoebH.S.,KopelL., GunnarR.M..1976. Esophageal echocardiography. Circulation. 54:1028.

2-VolpicelliG., ElbarbaryM., BlaivasM., LichtensteinD.A., MathisG., KirkpatrickA.W., et al. 2012. International evidence-based
recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 38:577–91.

3-HawesR.H., FockensP., VaradarajuluS. 2015. Endosonography. 3rd ed.Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier.”

10
REVISTA POCUS
 2
ARTERIA OFTÁLMICA EN PREECLAMPSIA.
Dr Pablo Santillán, Daniela Vela, Hugo Garzón, Karla Andrade.

Cerca de medio millón de mujeres muere cada año a causa de complicaciones

asociadas al embarazo, la mayoría (99%) en países subdesarrollados (1). A nivel global
la presseclampsia (PE) y eclampsia son responsables de un 10 a 15% de las muertes
maternas (2). La incidencia de trastornos hipertensivos en la gestación (hipertensión
gestacional, PE, HELLP, eclampsia) ha aumentado en las últimas dos décadas, de una
tasa de 57.3 por 1000 partos hospitalarios en 1994 a 86.5 por 1000 partos hospitalarios en
el 2013 (3). Se estima que la PE complica un 5 a 8% de embarazos (4).

La PE es un síndrome multisistémico complejo que clásicamente se ha descrito

por elevación de la tensión arterial (sistólica> 140 mmHg y diastólica> 90 mmHg)
acompañada de proteinuria en la segunda mitad del embarazo, estos hallazgos se
revierten hasta en 6 semanas después del parto (3,5). Sin embargo en la práctica clínicsu
presentación es muy variable, sus características no son específicas y sus parámetros
diagnósticos cuantitativos son arbitrarios por lo que es importante establecer una
definición fisiopatológica (6).

Hay dos tipos de PE, la temprana que se presenta antes de la semana 34 ocasionada
por una placentación defectuosa y la tardía que se da como resultado de la interacción
entre la senectud placentaria y la predisposición materna genética a enfermedades
metabólicas y cardiovasculares (6). Respecto al origen cardiovascular de la PE no se ha
elucidado si la insuficiencia cardiaca es causa o consecuencia de una placentación
anormal (7).
En la PE temprana hay un deterioro del proceso de angiogénesis placentaria
secundario a una respuesta inflamatoria aumentada y a la presencia de estrés oxidativo
local, lo que impide una adecuada invasión del trofoblasto y remodelación de las arterias
espirales uterinas (8). Se produce daño endotelial ocasionado por un desbalance entre
factores angiogénicos y antiangiogénicos (4).

Fisiopatológicamente la PE es un trastorno placentario caracterizado por la

presencia de aumento de la resistencia vascular sistémica (vasoconstricción), estado
de hipercoagulabilidad y disfunción endotelial (5,9).

El único tratamiento disponible es la terminación del embarazo, lo cual puede

aumentar la morbilidad y mortalidad neonatal en ciertos casos como embarazos
pretérmino (10).

Por esta razón, actualmente la estrategia principal apunta al tamizaje y a la

prevención con ácido acetil salicílico (11).

Para la predicción se han propuesto varios factores además de las características

clínicas maternas, ya que este modelo tiene una sensibilidad de 30 a 40% (9,12).

11
REVISTA POCUS
Actualmente se recurre a métodos bioquímicos y ecográficos maternos que aumentan
la sensibilidad y especificidad (11).

Un estudio publicado en el 2019 investigó múltiples marcadores plasmáticos como

predictores de PE. Usaron ensayos proteómicos basados en aptámeros de alta afinidad
para detectar proteínas, cuyos valores elevados o disminuidos varían con la EG y
pueden predecir PE; se evidenció que los cambios en el proteoma del plasma materno
preceden al diagnóstico de PE y pueden distinguir entre fenotipos tempranos y tardíos.
La sensibilidad de estos modelos es mayor en mujeres con enfermedad placentaria
vascular subyacente y en un fenotipo grave (13). Sin embargo, esta metodología puede
resultar costosa y de difícil aplicabilidad.

Los parámetros bioquímicos detectan factores angiogénicos y antiangiogénicos,

son moléculas asociadas a cambios vasculares dados en la placentación. Entre los
principales factores angiogénicos están el Factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) y el Factor de crecimiento placentario (PIGF). Los factores antiangiogénicos
más descritos son el receptor soluble de la tirosinquinasa 1 (Flt-1) y la endoglina soluble
(CD105). La PE se asocia por un estado de desequilibrio de estos factores que varía
según la edad gestacional. Su aplicación en la semana 20 a la 34 parece prometedora
en cuanto a su exactitud y relación costo-efectividad (12)

Se han investigado factores imagenológicos que anteceden a la PE como

la presencia de insuficiencia cardiaca diastólica asintomática demostrada en
ecocardiografía, que se asocia a PE de instauración temprana (14). Un estudio evaluó
los factores detectados en semana 35 a 37 asociados con el desarrollo de PE se encontró
que la masa del ventrículo izquierdo (E / e ʹ ) indexada para el área de superficie
corporal (índice de riesgo , 1,03 / [g · m2] estratifica mejor a las mujeres con riesgo de
desarrollar PE a término (15).

Actualmente el parámetro más usado para predicción de PE es el índice de

pulsatilidad (IP) de las arterias uterinas (AUt) entre las 11 a 13+6 semanas de gestación,
con una sensibilidad de 47.8% (95% IC, 39.0–56.8%) y una especificidad de 92.1% (95% IC,
88.6– 94.6%) (16–18). El IP AUt se encuentra elevado en mujeres que desarrollarán PE, lo
que se observa de manera más marcada en PE de inicio temprano o asociada a fetos
pequeños para edad gestacional (SGA) (9,19).

Otra medida útil en PE es el Doppler de la arteria oftálmica (AO). Al igual que otros
órganos, los ojos también se afectan en la PE. Se ha evidenciado que las alteraciones
oftalmológicas asociadas a estados hipertensivos del embarazo se relacionan con la
severidad y tiempo de evolución de la patología (20). Un estudio evidenció ambos tipos
de PE (temprana y tardía) se asocian a alteraciones compatibles con la ocurrencia de
hiperflujo en el territorio orbitario (21). Además se ha demostrado que la evaluación de
las AO puede ser un indicativo indirecto del estado del sistema nervioso central (SNC) en
gestantes con cuadros hipertensivos mediante el índice de resistencia (IR), las pacientes

12
REVISTA POCUS
con signos de hiperflujo central presentan un menor IR (8).
Se ha investigado también el uso del Doppler de la AO en la predicción de PE
en semana 35 a 37 de gestación, evidenciando que el índice SVS/PVS puede predecir
la presentación de PE tardía, especialmente 3 semanas después de la valoración
recomiendan usar el promedio de las medidas de ambos ojos para disminuir la
variabilidad de los resultados (22).

El Doppler de las arterias oftálmicas también se ha estudiado como indicador de

el estado hemodinámico intracraneal. En la PE hay un estado de hipervascularización
cerebral que causa edema. Un estudio valoró parámetros como el IP, IR e índice PS1/
PD1; antes y después de la administración de sulfato de magnesio en pacientes con
PE severa de presentación temprana. Se evidenció reducción de la perfusión cerebral
manifestada como aumento de IP e IR y disminución del índice índice PS1/PD1 tras la
administración del medicamento, lo cual explicaría el mecanismo de acción (23).

También se han estudiado potenciales factores predictores como índices Doppler

de vasos periféricos, entre los cuales destaca el Doppler de Arteria Oftálmica (AO).
Este tiene varias ventajas como facilidad de medición con un equipo de ultrasonido
estándar, sus resultados no se afectan por el tejido adiposo y sus índices tienen rangos de
referencia constantes en el embarazo. Por lo mencionado se considera que el Doppler
de la AO es aplicable como modelo predictivo en lugares de bajos recursos, con un
equipo ecográfico limitado o mal cumplimiento del seguimiento prenatal, además
mejora el nivel de predicción de PE, especialmente de PE temprana (24,25).

Para la valoración Doppler de la AO se requiere que la paciente esté en reposo

por 5 a 10 minutos (26). La toma se realiza en posición supina, con los ojos cerrados,
con el transductor lineal de 6 a 15 MHz en sentido transversal sobre el párpado superior
previa aplicación de gel de conducción (Imagen 1) (9,27).

Imagen 1. Mujer gestante en posición adecuada para evaluar los parámetros Doppler de la AO (9).
Fuente: P. C. Praciano de Souza, J. A. Gurgel Alves, S. Bezerra Maia e Holanda Moura, E. Araujo Júnior, W. P. Martins FDSC. Second Trimes-
ter Screening of Preeclampsia Using Maternal Characteristics and Uterine and Ophthalmic Artery Doppler. Ultraschall Med. 2016;39.

13
REVISTA POCUS
 La identificación de la AO se realiza mediante aplicación de Doppler color, la
AO se encuentra de 15 a 20 milímetros del globo ocular, superior y medial a la banda
hipoecogénica que representa al nervio óptico. Las arterias se observan de color rojo
debido a la anatomía vascular. Una vez identificada la AO se aplica Doppler pulsado en
un volumen de muestra de 2 mm, con un ángulo de isoniación inferior a 20 grados, con
una profundidad de 3.0-4.5 cm, un filtro de 50 Hz. La realización de este examen toma
aproximadamente 5 minutos lo cual supone una ventaja operativa importante (9,23).

Imagen 2.
AO identificada al Doppler color, se
evalúa a 15 mm del disco óptico,
medialmente al nervio óptico (26).

Fuente:Nicolaides KH, Sarno M, Wright A.

Ophthalmic artery Doppler in the prediction
of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol [Internet].
2020;1–4. Available from:

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.039.

Se obtienen al menos tres ondas consecutivas similares y se determinan

automáticamente los siguientes valores (9,22):
• Índice de pulsatilidad (IP)
• Índice de resistencia (IR)
• Primera velocidad sistólica máxima (PVS O PS1): Se observa un rápido aumento
de la velocidad, con un pico de velocidad sistólica,seguido de un rápido descenso
• Segunda velocidad sistólica máxima (SVS o PS2): Posterior al descenso se ve un
nuevo aumento de velocidad con la formación de un segundo pico sistólico redondeado,
posterior se evidencia la escotadura aórtica, que cierra el ciclo sistólico
• VDE: Luego, hay un aumento de la velocidad con la formación de la fase
diastólica de la VOP, que finaliza con la velocidad telediastólica (VDE).
• Índice de picos: Relación PS2 / PS1

14
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Imagen 3.
Doppler de la AO, el eje X representa la velocidad de flujo (segundos) y el eje Y representa la velocidad
del flujo (cm / s). Modificado de (21)

Se han hecho varios estudios para identificar el parámetro Doppler más apropiado
para la AO en PE, se ha observado que el PS1 tiene una sensibilidad de 61.0% (95% CI,
44.2– 76.1%) y especificidad de 73.2% (95% IC, 66.9–78.7%) por lo que su efectividad es
similar al IP AUt en el primer trimestre (16). La aplicación del Doppler de arteria ofttálmica
en segundo trimestre no aumenta de manera significativa la detección de PE (9). Un
estudio realizado por Mucize et al. determinó que el IR de la OA es la variable que
predice de mejor manera los resultados maternos y la edad gestacional al nacimiento
al usar un punto de corte de 0.72, con una sensibilidad y especificidad de 76% y 76%
respectivamente (28).

CONCLUSIONES.
Se han hecho varios estudios para identificar el parámetro Doppler más apropiado
para la AO en PE, se ha observado que el PS1 tiene una sensibilidad de 61.0% (95% CI,
44.2– 76.1%) y especificidad de 73.2% (95% IC, 66.9–78.7%) por lo que su efectividad es
similar al IP AUt en el primer trimestre (16). La aplicación del Doppler de arteria ofttálmica
en segundo trimestre no aumenta de manera significativa la detección de PE (9). Un
estudio realizado por Mucize et al. determinó que el IR de la OA es la variable que
predice de mejor manera los resultados maternos y la edad gestacional al nacimiento
al usar un punto de corte de 0.72, con una sensibilidad y especificidad de 76% y 76%
respectivamente (28).

15
REVISTA POCUS
 Bibliografia
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17
REVISTA POCUS
 3
CONTRASTE VENOSO ESPONTÁNEO EN PACIENTE CON
ENFERMEDAD POR COVID-19.
Dr Juan José Folco, Dr. Fernando Ariel Sosa

Aproximadamente el 15% -20% de los pacientes infectados por Sars- Cov-2 requieren
hospitalización, de los cuales el 20% desarrolla enfermedad grave con requerimiento de
internación en terapia intensiva y soporte orgánico.

Aunque la principal manifestación clínica grave de la enfermedad está dada

por el síndrome de distrés respiratorio, pueden presentarse otras afecciones orgánicas
como injuria renal aguda, síndrome coronario agudo, disfunción miocárdica, encefalitis
o trastornos en la coagulación. Estos últimos, pueden ser tanto fenómenos hemorrágicos
como trombóticos.

El virus de SARS-Cov-2 interactúa con los receptores de enzima convertidora de

angiotensina II (ACE II), los cuales se expresan en tejido pulmonar, corazón, cerebro,
riñones y endotelio. De esta manera se produce Down regulation de los ACE II, con
acumulación de angiotensina II y consecuente estado pro-coagulante. Además el
daño endotelial desencadena activación inflamatoria e inmunitaria, con activación
macrofágica, expresión de factor tisular y activación de la cascada de coagulación,
conduciendo a un estado de hipercoagulabilidad y trombosis.

Se han reportado hasta un 30% de fenómenos trombóticos en pacientes que

requirieron internación, como también mayor incidencia de trombosis pulmonar en
comparación de pacientes con síndrome de distres respiratorio por otras causas.

Es por esto que actualmente existen recomendaciones de tromboprofilaxis y

anticoagulación desarrolladas especialmente para la enfermedad por COVID-19. Entre
ellas:
- todo paciente internado, excepto contraindicación o alto riesgo de hemorragia,
debe recibir tromboprofilaxis farmacológica. En el caso de enoxaparina, 40 mg/ día
- en aquellos pacientes con perfil de laboratorio pro-coagulante (como
hiperfibrinogenemia, aumento de dímero D) debe considerarse la administración de
heparina de bajo peso molecular en dosis extendida. En el caso de enoxaparina, 1 mg/
kg/día
- en pacientes graves que mantienen altos los parámetros de laboratorio pro-
coagulantes o existe alta sospecha de trombosis venosa profunda, debe considerarse
la anticoagulación. En el caso de enoxaparina, 1 mg/kg c/12 hs.

Ahora bien, en qué nos basamos clínicamente para determinar si existe alta
probabilidad de que un paciente desarrolle trombosis venosa profunda? Quizás la
mayoría de los signos clínicos aparecen cuando la trombosis ya se encuentra presente,
como por ejemplo la asimetría de los miembros inferiores, edema, trastornos en la
perfusión y coloración de la piel o dolor en el caso de que el paciente se encuentre
consciente. Por este motivo y por la alta incidencia en pacientes con enfermedad

18
REVISTA POCUS
crítica por COVID-19 algunos autores recomiendan el screening de trombosis venosa
profunda por medio de ultrasonido.

En este escenario resulta atractiva la utilización del ultrasonido bajo el concepto

de POCUS, categorizado como el 5to pilar del exámen físico sumado a la inspección,
palpación, percusión y auscultación, con el fin de identificar precozmente el desarrollo
de trombosis y así disminuir las complicaciones de la misma.

En nuestra unidad de Terapia intensiva nos encontramos con un hallazgo por

ultrasonido que despertó especial interés sobre este tema. Se trató de un paciente de 58
años de edad con antecedentes de Diabetes tipo II, hipertenso, tabaquista activo, con
internación por SDRA severo por COVID-19, en sedoanalgesia RASS -4, con asistencia
ventilatoria mecánica, y tratamiento con dexametasona 8 mg/día + enoxaparina 40
mg/día. Al exámen físico sin asimetría, ni edema de miembros inferiores. Al insonar sobre
las venas femorales se observó la presencia de contraste venoso espontáneo (Fig 1), por
lo que surgió el interrogante de cuál debía ser el manejo terapéutico subsiguiente.

Fig 1. a. Arteria femoral, b. Vena femoral con contraste venoso espontáneo en su interior

El contraste venoso espontáneo es un fenómeno acústico dinámico con apariencia

de humo y patrón de flujo de tipo remolino, que ha sido descripto previamente
principalmente en cavidades cardíacos o grandes vasos y asociado a mayor riesgo de
trombosis.

Recientemente Dugar y col. estudiaron a 18 pacientes con enfermedad por

COVID-19 admitidos a terapia intensiva, de los cuales el 83% presentaba contraste
venoso espontáneo, quienes además presentaron mayor incidencia de trombosis

19
REVISTA POCUS
venosa profunda que los pacientes con flujo venoso normal, por lo que recomiendan
que de no mediar contraindicaciones, sería apropiado anticoagular a dichos pacientes.

Hacen falta estudios que enrolen mayor número de pacientes de donde surja la
evidencia necesaria para poder hacer recomendaciones con confianza y seguridad
sobre el manejo adecuado de estos pacientes.
Algunos interrogantes a responder podrían ser:
-Cuál es la incidencia real de contraste venoso espontáneo y con qué variables se
asocia?
-Cual es incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
en pacientes con contraste venoso espontáneo en comparación con pacientes que no
lo tengan?
-Beneficio del tratamiento a diferentes dosis de heparina de bajo peso molecular
en relación a efectos adversos de la misma
-Utilidad del POCUS para el diagnóstico precoz y seguimiento.

Bibliografia
• Anticipating and managing coagulopathy and thrombotic manifestations of severe COVID-19.
Lucas C Godoy, Ewan C Goligher. CMAJ. 2020 Oct 5;192(40):E1156-E1161
• COVID-19: opening a new paradigm in thromboprophylaxis for critically ill patients? Raquel Ferrandis,
Juan V. Llau. Ferrandis et al. Critical Care (2020) 24:332
• High risk of thrombosis in patient with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort
study. Julie Helms, Charles Tacquard. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1089-1098
• Spontaneous echo contrast in internal jugular veins: a probable indicator for systemic inflammation
and a prothrombotic state. Hung-Yi Hsu, Chih- Ping Chung. Ultrasound Med Biol 2012 Jun;38(6):926-32
• Spontaneous echo contrast in venous ultrasound of severe COVID-19 patients. Siddharth Dugar,
Abhijit Duggal. Intensive Care Med. 2020 May27:1–3
• Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Guido Tavazzi,
Luca Civardi. Intensive Care Med. 2020 Jun;46(6):1121-1123

20
REVISTA POCUS
 4
DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA EN LA INJURIA NEUROLÓGICA
AGUDA. REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Autores: Bárbara Tort Oribe, Fernando Ariel Sosa, Jeanette Weith, Juan Jose Folco.

INTRODUCCIÓN
La disfunción miocárdica asociada a la lesión neurológica aguda es una entidad
que, si bien se conoce desde hace tiempo, en los últimos años ha adquirido una
relevancia superior debido a su mal pronóstico. La ecocardiografía como concepto
POCUS es de suma importancia para la valoración integral de estos pacientes. Pudiendo
disponer de equipos que puedan valorar la función miocárdica, no solo a través de la
fracción de eyección, sino también a través del strain (speackle tracking) podrían ser de
utilidad no solo como examen inicial, si no como seguimiento.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 29 años de edad, sin antecedentes patológicos de

importancia, ingresa por cuadro confusional de 48 hs de evolución. Al ingreso a
emergencias presentaba Glasgow de 13/15, pupilas intermedias, fotorreactivas,
orientado en persona pero no en lugar. Sin signos de foco motor ni meníngeo. Screening
en orina para drogas negativo.

Se realiza TAC simple de cerebro que evidencia: hematoma intra-parenquimatoso

frontal izquierdo con volcado ventricular y desviación de línea media.

Ingresa a unidad de cuidados intensivos (UCI) post craniectomía descompresiva

con drenaje de hematoma y colocación de fibra intra-ventricular.

Mantiene valores de presión intracraneana dentro de valores normales con

sedoanalgesia en RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) de -3 por 48 hs.

El paciente progresa hacia un cuadro de inestabilidad hemodinámica con

requerimiento de noradrenalina a 0,4 gammas/Kg/min. Se realiza ecocardiograma
para valorar función cardíaca, encontrándose Fey del VI (Fracción de eyección del
ventrículo Izquierdo) de 40,6% por Simpson biplano, sin disfunción diastólica, con función
ventricular derecha conservada y Strain LG del VI de -14,9 (valor normal -20%).

21
REVISTA POCUS
 A las 72 hs del post- operatorio se suspenden drogas vasoactivas, y se repite
ecocardiograma antes de iniciar proceso de weaning.
Se objetiva franca mejoría de la función sistólica del VI con Fey de 59% por Simpson
biplano y del strain longitudinal global con valor de -22%.

22
REVISTA POCUS
 DESARROLLO

La relación entre el cerebro y el corazón se conoce desde hace muchos años,

cuando Williams Cushing observo la correlación entre el aumento de la presión intra-
craneana y la presión arterial. La neuro-cardiología es una especialidad emergente,
que evalúa los efectos de la injuria cardíaca sobre el cerebro y viceversa. Esta, en los
últimos años, ha crecido mucho en cuanto a su nivel de evidencia científica, lo que
permite entender mejor la relación antes mencionada.

Cuando la disfunción miocárdica se presenta en el contexto de una injuria cerebral,

suele ser de mal pronóstico, y puede aparecer en cualquier circunstancia que genere
lesión neurológica aguda.

La mayoría de las muertes por stroke se deben a daño neurológico como primera
causa y a complicaciones cardíacas post stroke como segunda opción.

La evidencia basada en trabajos clínicos y experimentales sugieren una relación

causal entre daño el neurológico y la disfunción miocárdica. Por lo tanto es importante
determinar si la misma es gatillada por el evento, si es la causa subyacente a la misma o
si no hay relación entre ambas.

La disfunción miocárdica inducida por stroke puede generar desde desenlaces

fatales a complicaciones crónicas (insuficiencia cardíaca), ocasionar trastornos leves
y transitorios u otros cuadros con efecto clínico importante como la miocardiopatía
neurológica por stress (MNS) o el síndrome de Tako-tsubo. Su incidencia varía entre el 13
y el 74 % en los pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC).

Cuando estos hallazgos se acompañan de marcadores cardíacos elevados, como

troponina T y/o ProBNP se ha reportado aumento de la mortalidad en general y de
isquemia cerebral tardía en la hemorragia subaracnoidea (HSA).

El Stroke (isquémico, hemorrágico y la HSA) genera un desacople neuro-vascular

y una alteración de la autoregulación cerebral, lo cual hace que el flujo sanguíneo
cerebral dependa de la función cardíaca.

La fisiopatología que explicaría dichas manifestaciones corresponde a una

alteración del eje hiptalamo-pituitario-adrenal, provocado por el incremento de
catecolaminas circulantes, la liberación local de norepinefrina (NE) desde las terminales
nerviosas del miocardio. Dicha liberación podría generar injuria miocárdica por
citotoxicidad directa, aumentando la demanda miocárdica de oxígeno y provocando
el vasoespasmo de vasos coronarios.

Incluso alteraciones del microbioma intestinal desencadenado por la respuesta

inflamatorio de la patología neurológica ha sido implicado en la génesis o en parte del
compromiso cardíaco posterior.

23
REVISTA POCUS
 Vías de injuria miocárdica en pacientes con lesión neurológica aguda. Fig 1. Gráfico Extraido de
CIRC RES.2017 AUGUST 04;121(4):451-468.DOI:101161/CIRCRESAHA.117.311170

El efecto tóxico de la NE parece ser el resultado de una sobrecarga de Ca++

mediado por AMPcíclico y una disminución en la viabilidad del cardiocito con la
consiguiente disfunción mitocondrial y muerte de la célula cardíaca.

Asimismo se ha asociado la lesión miocárdica con estímulos simpáticos y

parasimpáticos en el contexto de la lesión neurológica aguda y cuando hay deterioro
de la función sistólica. La reducción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) provoca respuesta
autonómica del centro vasomotor. Inicialmente la activación del centro simpático
estimula la liberación de NE a nivel de terminales nerviosas generando aumento de la
TA, FC y GC. En este punto se activan baroreceptorers carotídeos por el aumento de
la TAM y puede producirse bradicardia y triada de Cushing. Este disbalance en el SNA
puede generar daño miocárdico y arritmias, como prolongación del QT, inversión de la
onda T y cambios en el segmento ST de el ECG.

Las complicaciones cardíacas también se ven condicionadas por la localización

de la lesión neurológica, siendo la región insular la de mayor asociación con alteraciones
miocárdicas.

En cuanto a las entidades clínicas antes mencionadas como consecuencia de

este disbalance, la MNS y el Síndrome de Tako- tsubo son las más frecuentes y las de
mayor importancia clínica.

El Tako-tsubo ha sido descripto como una disfunción cardíaca transitoria luego

de un evento estresante en ausencia de enfermedad coronaria, con anormalidades
regionales de la motilidad y complicaciones potenciales como la obstrucción dinámica

24
REVISTA POCUS
al tracto de salida del VI, IM, compromiso del VD o trombo apical.

La miocardiopatía neurogénica de stress se presenta con anormalidades globales

de la motilidad asociado, en general, a elevación de marcadores miocárdicos y
cambios en el ECG.

Ambas entidades pueden verse en eventos neurológicos como injuria cerebral

traumática, ACV isquémico y HSA. No esta definido aun si estas (MSN y Tako-Tsubo) son
dos entidades diferentes o parte de un mismo proceso fisiopatológico y bioquímico.

El manejo hemodinámico personalizado con fluídos, vasopresores y soporte

inotrópico, basados en el principio de Frank- Starling deberían ayudar a mantener el
FSC. de los hallazgos antes descriptos mediante monitoreo ecocardiográfico, al lado
de la cama de estos pacientes, de manera seriada, permite no solo pesquisar dichas
complicaciones, si no la reversibilidad de las mismas, de manera inmediata.

CONCLUSÍON

La disfunción cardíaca asociada a lesión neurológica suele ser una entidad de

mal pronóstico cuando se presenta de forma aguda en el paciente crítico. Por lo que es
menester considerar esta entidad clínica cuando se presenta inestabilidad o alteraciones
hemodinámicas en el paciente neurocrítico. Una vez sospechado el cuadro debería
valorarse exhaustivamente la función cardiovascular.

Con el advenimiento de nuevas técnicas ecocardiográficas, como el strain a

través del speckle tracking cuando están disponibles nos aportan información adicional
muy valiosa sobre la función contráctil, a veces incluso anticipándose a la disfunción
miocárdica cuando la Fey no lo evidencia inicialmente. En este caso encontramos que
el trastorno contráctil y la fracción de eyección ventricular se encontraban íntimamente
relacionadas. Esta relación nos permitió adecuar el manejo hemodinámico en una
situación de extrema gravedad como es la lesión neurológica aguda.

Referencias
1) Zhili Chen, MD, Poornima Venkat, PhD, Don Seyfried, Michael Chopp, PhD, Tao Yan, MD, PhD
and Jieli Chen, MD. Brain-heart interaction: cardiac complications after stroke. Circ Res.2017 August 04;
121(4):451–468.
2) Natalia Rachfalska , Zbigniew Putowski and Łukasz J. Krzych. Distant Organ Damage in Acute Brain
Injury. Brain Sci. 2020, 10, 1019.
3) Agrawal, A.; Reddy, P.A.; Prasad, N.R. Endocrine manifestations of traumatic brain injury. Indian J.
Neurotrauma 2012, 9, 123–128.
4) Aimaretti, G.; Ambrosio, M.R.; di Somma, C.; Fusco, A.; Cannavò, S.; Gasperi, M.; Scaroni, C.; de
Marinis, L.; Benvenga, S.; Uberti, E.C.; et al. Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are
conditions at high risk for hypopituitarism: Screening study at 3 months after the brain injury. Clin. Endocrinol.
2004, 61, 320–326.
5) Wybraniec, M.T.; Mizia-Stec, K.; Krzych, Ł. Neurocardiogenic injury in subarachnoid hemorrhage: A
wide spectrum of catecholamin-mediated brain-heart interactions. Cardiol. J. 2014, 21, 220–228.

25
REVISTA POCUS
 6) Tung, P.; Kopelnik, A.; Banki, N.; Ong, K.; Ko, N.; Lawton, M.T.; Gress, D.; Drew, B.; Foster, E.; Parmley,W.;
et al. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. Stroke 2004, 35, 548–551.
7) Salem, R.; Vallée, F.; Dépret, F.; Callebert, J.; Maurice, J.P.S.; Marty, P.; Matéo, J.; Madadaki, C.;
Houdart, E.; Bresson, D.; et al. Subarachnoid hemorrhage induces an early and reversible cardiac injury
associated with catecholamine release: One-week follow-up study. Crit. Care 2014, 18, 558.
8) Oppenheimer, S.M. Neurogenic cardiac e↵ects of cerebrovascular disease. Curr. Opin. Neurol.
2014, 7, 20–24.
9) Guglin, M.; Novotorova, I. Neurogenic stunned myocardium and takotsubo cardiomyopathy are
the same syndrome: A pooled analysis. Congest. Heart Fail. 2011, 17, 127–132.

26
REVISTA POCUS
Introducción de la ecocardiografía Transesofágica en
cuidados intensivos por Intensivista (Estudiar porque todo
está por descubrirse).
Dr Pérez Romero Jorge, Dr Isa Martin, Lic Amaya David
5
Participación: Dr Casas Rodrigo, Dr Villagra Guillermo, Dr Vargas Matias, Dr. Villemur Federico, Dra.
Sona Yanina, Lic. Añaños Eugenia, Lic Roth Matias.

INTRODUCCIÓN

En la unidad de terapia intensiva, la sepsis y la miocardiopatía por sepsis esta siendo

mas diagnostica mediante la utilización de la ultrasonografía (US) bed side, el síndrome
de takotsubo, es una disfunción transitoria del ventrículo izquierdo, la posibilidad de
identificar en forma temprana con la US es el punto de atención, pero muchas veces
nos encontramos ante la presencia de una ventana acústica dificultosa, asociado a la
ventilación mecánica que empeora el mismo, y la necesidad de realizar la valoración
para el monitoreo hemodinámico, se plantea un caso clínico, utilizando Ecocardiograma
doppler transesofágico por el personal medico de la terapia intensiva de la Clínica
Regional del Sud, Rio cuarto.

DESARROLLO

Mujer (20 años)

APP: Obesidad mórbida IMC de 57, sedentaria, SAOS (no diagnosticado al
momento del ingreso). Ingresando desde guardia central, por cuadro de insuficiencia
respiratoria sospecha de COVID-19 (Posterior resultados negativos).

Al momento del examen físico y hemodinámico; tendencia a la hipotensión,

taquicardia, somnolienta, qSOFA 3 puntos y necesidad de asistencia respiratoria
mecánica.

La paciente presentaba una mala ventana acústica y la necesidad de realizar

una valoración y un seguimiento hemodinámico con parámetros dinámicos, siendo
que son más fiable que los parámetros clínicos y estáticos, se utilizó la sonda de
ultrasonografía trans-esofágica, para la valoración diastólica, la alteración predice la
pobre respuesta a la administración de fluidos, mayor inestabilidad hemodinámica,
mayor dificultad en el retiro de la VM, y necesidad de aumentar el apoyo ventricular,
pero siendo que la reanimación con fluidos no debe ser retrasada para realizar estudios
por otros especialista, este fue realizado por el personal médico de la terapia intensiva.
En la valoración diastólica del VI las variables planteadas fueron: flujo transmitral E/A, la
relación E/e´, e‘ septal y lateral, como signos mas confiables.

Valores de Corte (referencia)

Desde el punto de vista práctico una relación E/e’ >14 y una onda e’ septal <8
cm/s o lateral <10 cm/s, E/A = 1- 1,5 (Grado 1: < 1; Grado 2: 1-1,5; grado 3: > 2, grado 4:
>2,5 )

27
REVISTA POCUS
RESULTADOS

Se obtuvieron las siguientes informaciones:

28
REVISTA POCUS
 INTERPRETACIÓN

Relación E/e ‘mayor a 13; E septal menor a 8 cm/s, E/A 3.45 cm/s. Paciente con
función diastólica severa, con una presión de enclavamiento pulmonar elevada y
predice escasa respuesta a los fluidos.
Manejo: se limitó el uso de fluidos como método inicial, se continuo con balance
negativo asociado a drogas vasopresoras.
Evolución: Paciente que evoluciono favorablemente, en ARM durante 6 días con
una weaning del ARM exitoso. Posterior a la Extubación se repitieron los estudios (US)
transtoracico ya que ha mejorado la ventana acústica de la paciente.
NOTA: Se ha realizado valoración sistólica, el cual no se describe ya que no es
propósito de la descripción.
Aclaración: No ha conflicto de interés, el uso de antibiótico y la estrategia
ventilatoria no se planteó debido a que no es propósito de la descripción-

CONCLUSIÓN

La disfunción diastólica continúa siendo una entidad sub- diagnosticada y tiene

una elevada prevalencia en la unidad de cuidados críticos, alta morbimortalidad y
aumenta la estancia hospitalaria. Es importante sospecharla en pacientes con un perfil
epidemiológico que favorece su presentación. El Manejo terapéutico debe ser estrecho
y cauteloso evitando las variaciones hemodinámicas bruscas y adelantándose a la
hipotensión con las medidas farmacológicas y del manejo de líquidos, el uso de POCUS
ahorra tiempo para el diagnóstico y altera en forma positiva el manejo de los pacientes.

29
REVISTA POCUS
 6
POCUS en el paciente hipotenso/shock.
Silvina Longo1-2, Analía Priotto1, Enzo Amelia3 1Anestesiólogas Hospital Privado
Universitario de Córdoba, 2 Docente cursos POCUS ASARUC, 3 Residente de Anestesiología
Hospital Privado Universitario de Córdoba.

La función cardíaca resulta de la interacción entre precarga, contractilidad y

poscarga. El diagnóstico de shock se basa en el análisis del patrón hemodinámico, en
signos clínicos y bioquímicos. En pacientes con hipotensión o shock el diagnóstico rápido
de la causa y el soporte hemodinámico adecuado es crucial para prevenir el fallo de
órganos y la muerte. POCUS nos permite determinar la causa e iniciar un tratamiento
dirigido.1Con ecocardiografía se puede obtener el volumen sistólico y el gasto cardíaco
en el tracto de salida de ventrículo izquierdo (TSVI). Con Doppler pulsado se puede
obtener la integral velocidad/tiempo del flujo aórtico (IVT). Este es el parámetro más
reproducible y fácil de medir para el cálculo del gasto cardíaco. Se utiliza apical 5
cámaras con ecocardiografía transtorácica (ETT) o transgástrico profundo (TGP) en
transesofágico (ETE). Una vez obtenida la descarga sistólica, si multiplicamos ese flujo
por la frecuencia cardíaca obtenemos el gasto cardíaco.2 Figura 1

Figura 1: esquema cálculo del flujo en condiciones normales con TSVI 2cm e IVT 18cm.

Las guías para el uso de ecocardiografía como monitor para intervenciones

terapéuticas del adulto establecen un valor mayor de 18 cm como reflejo de un volumen
sistólico normal.3-4

En el paciente hipotenso o en shock, primero veremos si el corazón genera un gasto

cardíaco o flujo de sangre suficiente, valor del IVT. Luego debemos valorar la precarga y
la contractilidad de ambos ventrículos para definir el patrón hemodinámico.5

Si bien los pacientes con insuficiencia circulatoria aguda a menudo tienen una
combinación de estos mecanismos, los separaremos en diferentes tipos a los fines de
analizar la utilidad de la ecografía. Figura 1

30
REVISTA POCUS
 Figura 1: Distintos tipos de shock en paciente hipotenso.

Es importante, no confundir el “flujo” (IVT) que genera el ventrículo izquierdo (VI)

con la “función”, fracción de eyección (FE) del VI. Ya que podemos tener un paciente
hipovolémico con muy buena contractilidad pero con flujo bajo (IVT baja), que necesita
iniciar tratamiento con fluidos. Por ejemplo un paciente sano previo con sangrado
masivo.

Por otro lado podemos tener un paciente con contractilidad deprimida que se
haya adaptado y genere flujo suficiente (IVT normal), al cual no es necesario iniciar
tratamiento. Por ejemplo un paciente con FE de 25%, pero normotenso. Entonces
analizaremos la IVT en función de una hipotensión severa, que genera un estado
hemodinámico crítico como vemos en los distintos tipos de shock.

Shock hipovolémico:
Si el paciente está hipotenso y tiene IVT menor de 18 cm, analizaremos la precarga.
Para ello existen parámetros estáticos (como la presión venosa central) y dinámicos. Si
el problema es hipovolemia severa, el colapso sistólico del VI o signo del “beso de los
papilares” y ventrículos hipercontractiles es muy útil para iniciar reposición de fluidos.6

Los principales parámetros de precarga dinámica son:

La colapsabilidad de la vena cava inferior (VCI) medida con ETT, de la vena cava
superior (VCS) con ETE y la variabilidad del flujo aórtico por ambos métodos.

Si un paciente hipotenso tiene una VCI menor a 2 cm y colapsa más del 50%
necesitará administración de líquidos. Si es mayor a 2cm y no colapsa pensaremos en
inotrópicos.

Si por ETE la VCS tiene un colapso inspiratorio mayor al 36% predice adecuada
respuesta a volumen.7

El otro parámetro de precarga dinámica es la variación respiratoria del pico del

flujo aórtico medido con Dopler pulsado en el TSVI en 5 cámaras por ETT, o en TGP en

31
REVISTA POCUS
TSVI por ETE. Una variación del pico de velocidad > 12-15 % predice respuesta del gasto
cardíaco a la administración de volumen. Como así también, la elevación pasiva de
piernas, establece que, un aumento del 12% del volumen sistólico es un signo altamente
predictivo.8 Figura 2

Figura 2: parámetos ecográficos utilizados para valorar la volemia y respuesta a volumen en

paciente hipotenso.

Shock obstructivo:
En este escenario clínico, tendremos hipotensión e IVT menor a 18cm. El diagnóstico
ecográfico y la visión de la patología en tiempo real es fundamental para actuar
rápidamente. Figura 3. Podemos encontrar:

1- Taponamiento cardíaco: Para establecer el diagnóstico es preciso datos

clínicos y ecográficos. El inicio y la gravedad de las manifestaciones ecográficas del
taponamiento varían segun la velocidad, gravedad y extensión de la acumulación del
líquido. Con eco 2D se puede observar y calcular el derrame pericárdico observando la
separación del pericardio visceral y parietal. Y signos de compresión de las cavidades
auriculares y ventriculares.9

2- Tromboembolismo pulmonar: Su diagnóstico precoz en pacientes con

inestabilidad hemodinámica es clave para iniciar un tratamiento eficaz con trombolisis
o cirugía. La ecografía es clave porque se puede visualizar el trombo o identificar signos
de sobrecarga aguda de presión del ventrículo derecho.10 La ETE tiene un 80% de
sensibilidad y 100% de especificidad para diagnosticar trombos que causan inestabilidad
hemodinámica.11

3- Obstrucción al TSVI: la obstrucción dinámica es todo lo que provoca una

disminución del TSVI con aumento de velocidad del flujo y por efecto venturi arrastra
la valva anterior y el aparato subvalvular mitral obstruyendo el TSVI (hipovolemia,
taquicardia e hipertrofia del septo basal).

32
REVISTA POCUS
 La ecografía es concluyente en el diagnóstico y permite valorar la respuesta
al tratamiento, que habitualmente es corregir la hipovolemia administrando fluidos y
tratar la taquicardia con betabloqueantes, en el caso de hipotensión severa se puede
administar un vasopresor como por ejemplo fenilefrina.12

Figura 3: causas de shock obstructivo.

Shock cardiogénico:
Para valorar la contractilidad del ventrículo derecho e izquierdo comenzaremos
analizando la anatomía y la función. Figura 4.

En el fallo cardíaco predominantemente izquierdo el corazón pierde su forma

helicoidal y se torna esférico. En la valoración visual ecocardiográfica se distingue
dilatación ventricular y disminución o ausencia de engrosamiento miocárdico sistólico.

También podemos advertir alteraciones segmentarias de la contractilidad.

Asociando la ecocardiografía con ecografía pulmonar podemos observar lineas B,
signo de congestión pulmonar, cuando la insufiencia cardíaca izquierda es severa.

Cuando el fallo es derecho, el VD aumenta de tamaño, cuando se produce

isquemia o infarto de coronaria derecha aparece el signo de Mc Connell. También
se dilata la aurícula derecha, y aumenta el diámetro de la VCI. En la ecografía del
flujo hepático se ven signos de congestión hepática (inversión de la onda S de vena
suprahepática o S < D) y alteración del flujo de vena porta.13

La medición de TAPSE, S´y función diastólica de VD lo podemos interrogar por ETT

o ETE.14

33
REVISTA POCUS
 Figura 4: Shock cardiogénico predominantemente izquierdo o derecho.

Shock distributivo:
En esta situación clínica el gasto cardíaco suele estar elevado (IVT mayor de 18) y
el problema reside en la disminución de la resistencia vascular sistémica y la extracción
de oxígeno alterado. La hipotensión se produce por disminución de la poscarga por
vasodilatación secundaria a sepsis grave o anafilaxia por la liberación de mediadores
inflamatorios.15
Identificar esta situación conduce al tratamiento con líquidos y vasopresores.
Figura 5

Figura 5: Shock distributivo

Parámetros ecográficos adicionales:

En muchas situaciones en las que es necesario hidratar a los pacientes la gran
pregunta es cuánto volúmen podemos dar al paciente. Según la curva de Frank Starling,
que relaciona el volumen sistólico con la presión de fin de diástole del VI, se pueden
delimitar dos zonas: una pendiente, donde cambios mínimos de la precarga originan
un marcado incremento del volumen sistólico (zona de “respondedores a volumen”), y
otra plana, donde el volumen de eyección apenas varía con las modificaciones de la
precarga (zona de “no respondedores a volumen”). Figura 6

34
REVISTA POCUS
 Si administramos fluidos a pacientes del grupo de no respondedores se producirá
edema pulmonar sin beneficio hemodinámico.

Figura 6: Curva de Frank Starling.

El mejor monitor para medir la presión de fin de diástole del VI es el catéter de Swan-
Ganz. Cuando no contamos con este monitor la evaluación de la función diastólica del
VI por ecocardiografía nos dará signos de aumento o no de presión de fin de diástole
a través de la relación E/e´y la relación S/D de las venas pulmonares. La evaluación
de la presión sistólica de la arteria pulmonar, a través del reflujo tricuspídeo, es el otro
parámetro que permite encuadrar al paciente en el grado de disfunción diastólica.16

Este signo de aumento de presión de fin de diástole de VI será un parámetro que

nos oriente hacia el margen que tenemos para hidratar. En la figura 7 se observa un
paciente con signos de aumento de presión de fin de diástole de VI.

Figura 7: Paciente función diastólica grado 3.

35
REVISTA POCUS
 Otro dato fundamental lo aporta la ecografía abdominal, al aplicar el protocolo
VExUS (exceso veno por ultrasonido), por vía abdominal o a través de ETE. Protocolo
que se activa una vez que vemos una VCI mayor a 2cm. Método que nos permite
advertir signos de congestión (flujos venosos suprahepáticos, portal y renal alterados) e
indirectamente la necesidad de, por ejemplo, limitar la hidratación y utilizar vasopresores
para aumentar la presión arterial, o establecer un plan de tratamiento dirigido a evitar
los efectos deletereos de la hiperhidratación.17

Otro parámetro ecográfico que permite orientar la causa de hipotensión y shock

es analizar el patrón pulmonar, tanto por ETT como por ETE.18 Encontraremos un patrón
de lineas A en los cuadros de shock hipovolémico, obstructivo y distributivo y lineas B en
el cardiogénico.

CONCLUSIÓN

El shock es un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador

común es la existencia de hipoperfusión tisular que ocasiona déficit de oxígeno en
diferentes órganos y sistemas. El correcto funcionamiento del corazón además del ritmo
y la frecuencia cardíaca son la precarga, la contractilidad, la poscarga, la función
diastólica, el funcionamiento de las válvulas y el pericardio. La ecografía proporciona
un método sensible y directo para evaluar cada uno de estos parámetros.
Aplicando POCUS en situaciones hemodinámicas críticas, intensivistas,
emergentólogos y anestesiólogos podemos realizar diagnósticos precoces, de manera
no invasiva por ETT, o mínimamente invasiva con ETE y valorar la respuesta al tratamiento
en tiempo real.

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37
REVISTA POCUS
Utilidad del POCUS en anestesia obstétrica a propósito
de un caso.
Dr Pablo Santillán, Dra. Nancy Silvana Monga Aguilar, Dra Silvina Longo, Dra Nathalie
Arroyo, Dr Pablo Armas Cruz
7
La hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna a nivel mundial,
aproximadamente fallecen 830 mujeres por día o 1 cada 6 minutos por esta patología.
Los cambios fisiológicos y adaptativos que presenta este grupo poblacional hacen
que el diagnóstico y tratamiento sean retrasados ya que se necesita una pérdida de al
menos del 30-40% de la volemia para presentar cambios en la macrodinamia (tensión
arterial y frecuencia cardíaca). Además que dos tercios de las pacientes no presentan
factores de riesgo que alerten al personal de salud sobre esta grave patología que
amenaza a las pacientes obstétricas.

Según la última definición de las guías internacionales sobre la hemorragia Obstétrica

se considera a una pérdida de sangrado de más de 1000ml independientemente de la
vía de resolución del embarazo (parto cefalovaginal o cesárea) o cualquier sangrado
que produzca inestabilidad hemodinámica en la materna.

El espectro de acretismo placentario (PAS) es una de las principales causas de

hemorragia Obstétrica masiva, esta patología está aumentando cada vez más su
incidencia debido al gran aumento de tasas de cesáreas, siendo en la actualidad el
primer procedimiento quirúrgico que se realiza en el mundo industrializado. Por lo que un
tamízaje adecuado es fundamental para disminuir la morbimortalidad por esta causa.

El aparecimiento de nuevas tecnologías cada vez más accesibles como los

ecógrafos portátiles han ayudado para que la ecografía se convierta en una técnica
que dejó de limitarse a los laboratorios de imágenes y se introdujera en los ámbitos
tanto pre hospitalarios y de atención primaria como en áreas hospitalarias tales como
en cuidados críticos, emergencia, quirúrgicas, medicina interna, entre otras, naciendo
la idea del ultrasonido focal en el punto de atención (FOCUS o POCUS) que hace
referencia a respondernos preguntas puntuales generalmente binarias para la toma de
decisiones por medio del ultrasonido, este revolucionario conocimiento ha permite que
los profesionales de la salud desarrollen este concepto en la práctica diaria para obtener
una evaluación anatómico funcional de los diversos órganos y sistemas implicados en la
patología del enfermo al cual se está asistiendo,

El POCUS (ultrasonido en el punto de atención), ha ampliado su papel para el manejo

perioperatorio, al ser segura y económica, se está convirtiendo en una herramienta
relevante, versátil hoy en día para los anestesiólogos obstétricos para guiar el enfoque
de atención de un diagnostico y seguimiento en anestesiologia o en un procedimiento,
junto con el manejo terapéutico de situaciones de emergencia y enfermedades críticas.

El POCUS ha sido extrapolado a la población obstétrica como método en el cuidado

de la paciente embarazada o en el puerperio en estado crítico, ya que por medio de

39
REVISTA POCUS
esta nos puede ayudar a detectar y/o monitorizar muchas de las complicaciones que
ocurren en esta población.

El uso de un enfoque de ultrasonido multisistemico parece ser la mejor vía para

realizar diagnósticos precisos, el cual no es una herramienta de diagnóstico independiente
sino como parte de un contexto dentro del cual la historia clínica y el examen físico son
fundamentales.

La monitorización no invasiva por medio de la ecografía transtorácica conjuntamente

con la ultrasonografía transpulmonar y la ultrasonografía venosa nos puede ayudar a
identificar las diferentes causas de choque en la paciente embarazada y por medio
de esto realizar un manejo basado en objetivos para disminuir la morbimortalidad en
este grupo poblacional. Cuando se combina con las habilidades de entrenamiento
adecuadas, la aplicación del ultrasonido clínico puede conducir a una menor morbilidad
y mortalidad en las parturientas.

El POCUS en anestesia aplicable en obstetricia tiene múltiples aplicaciones entre

ellas:

40
REVISTA POCUS
 La aplicación del POCUS en varios escenarios como:
• El bloqueo neuroaxial difícil
• El manejo de las vías respiratorias
• La evaluación del antro gástrico
• El acceso intravascular difícil
• El bloqueo del plano abdominal transversal para el manejo del dolor
• La ecografía pulmonar
• Laecocardiografía transtorácica
• La evaluación de la hipertensión intracraneal y su uso en casos críticos y de
emergencia en atención en obstetricia.

POCUS en inducción anestésica: El aumento de peso y el edema tisular presente

en la mujer en estado grávido dificulta la identificación de los espacios epidural y
subaracnoideo y, además de la lordosis exagerada con la rotación de la pelvis hacia el
eje de la columna vertebral conduce a la dificultad de flexión.

Para prevenir el traumatismo de la aguja en la médula espinal, es deseable una

identificación correcta del espacio, ya que la médula espinal termina en el nivel L1 a L2
en adultos.

POCUS gástrico : Durante el embarazo, el tracto gastrointestinal sufre importantes

cambios anatómicos y fisiológicos junto con un retraso en el vaciamiento gástrico que
aumentan la propensión a la aspiración del contenido gástrico durante la anestesia
general.

La evaluación ecográfica en tiempo real del contenido gástrico es un método

confiable fácil y no invasivo para el análisis cualitativo del antro gástrico y la medición
del área de sección transversal antral gástrica, se ha considerado un método validado
en mujeres durante el trabajo de parto y antes de la cesárea electiva y puede identificar
problemas que ponen a la gestante en riesgo de aspiración pulmonar, se puede usar
antes de la inducción de la anestesia para determinar la presencia del contenido del
estómago por encima de un riesgo particular límite, es decir los anestesiólogos deben
tener información precisa sobre el contenido gástrico para el manejo en una crisis que
requiera una acción inmediata.

La ecografía gástrica puede evaluar el volumen y el tipo de contenido del

estómago, proporcionando así la detección de peligros anatómicos, estimando el
riesgo de aspiración perioperatoria ayudando a tomar una decisión adecuada.
Para protegerse contra la aspiración ácida, se recomienda la intubación de
secuencia rápida en mujeres embarazadas que no están en ayunas y que se presentan
para procedimientos de emergencia y tono reducido del esfínter esofágico inferior
durante el embarazo.

Si el estómago se puede encontrar vacío por ecografía gástrica, se puede evitar la

intubación de secuencia rápida con los riesgos asociados en la intubación.

41
REVISTA POCUS
 POCUS de las vías respiratorias: La evaluación y el manejo de las vías respiratorias
mediante ecografía es un área de interés desafiante. El embarazo se asocia con edema
de las vías respiratorias y edema tisular debido al efecto hormonal.

El edema de las vías respiratorias y los tejidos en mujeres embarazadas conduce a

una intubación difícil que, en caso de circunstancias potencialmente mortales, plantea
un riesgo de un mal manejo de las vías respiratorias, en estos casos poco frecuentes pero
críticos se puede utilizar la ecografía se utiliza para localizar la membrana cricotiroidea
esto permite un establecimiento rápido y más seguro del acceso de la vía aérea frontal
del cuello en situaciones de emergencia.

El examen por ultrasonido de la tráquea durante la intubación permite visualizar el

tubo como un área hiperecoica en la tráquea en tiempo real.

Otras aplicaciones de la ecografía de las vías respiratorias son la evaluación de

patologías de las vías respiratorias, el tamaño de los tubos endotraqueales, los bloqueos
nerviosos relacionados con las vías respiratorias y la predicción exitosa de la extubación
mediante la predicción del edema de las vías respiratorias y los movimientos de las
cuerdas vocales.

POCUS pulmonar: El edema pulmonar es la principal causa de disnea aguda

durante el embarazo y la preeclampsia o el síndrome HELP pueden provocar edema
pulmonar. La ecografía pulmonar es una modalidad estándar para el diagnóstico de
trastornos pulmonares y edema pulmonar.

Muy útil en el contexto actual de la presencia de COVID 19 ya que ayuda a

identificar lesiones pulmonares agudas o crónicas causadas por esta patología.

La aspiración pulmonar perioperatoria es un evento poco común, aunque sigue

siendo una de las complicaciones más temidas y graves relacionadas con la anestesia
obstétrica, sin embargo la incidencia de aspiración pulmonar en parturientas es mayor
que la de la población general, puede ayudar a determinar la administración de
líquidos en la paciente embarazada, dada la tendencia de las mujeres embarazadas a
desarrollar edema pulmonar.

POCUS vascular: El acceso vascular puede ser una tarea difícil en la población
obstétrica y las causas predominantes de la falla del acceso intravascular incluyen
la imposibilidad de identificar la vena o la imposibilidad de hacer avanzar la aguja o
catéter en la luz correctamente, presencia de obesidad mórbida, por lo que se necesitan
técnicas alternativas para un acceso vascular exitoso.

El acceso vascular central guiado por ultrasonido es un procedimiento ampliamente

utilizado en anestesiología.

42
REVISTA POCUS
 Por ello la Agency for Healthcare Quality and Research de EE. UU. Y el National
Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomiendan el uso de
ultrasonido para el cateterismo venoso central en mujeres embarazadas.

El cateterismo venoso central guiado por ultrasonido tiene un mejor margen de

seguridad y consume menos tiempo en comparación con método de palpación
histórica.

La guía ecográfica reduce el número de punciones y es particularmente beneficiosa

en parturientas con coagulopatía o defectos de la función plaquetaria, también es útil
en posiciones de pacientes problemáticas, como en decúbito prono, sentado o en
parturientas con deformidad o cifosis.

POCUS Cardiaco: Ayuda a diagnosticar la miocardiopatía posparto asociada

con afecciones genéticas o preeclampsia grave, el diagnóstico de emergencia de
enfermedad materna crítica puede realizarse mediante el uso de ecocardiografía
transtorácica junto con la evaluación de la contractilidad miocárdica, la precarga y los
volúmenes telediastólicos de los ventrículos.

La hemorragia y la sepsis pueden provocar cambios patológicos que pueden

superponerse con las características normales del embarazo, lo que lleva a un diagnóstico
tardío y a una distinción difícil entre las causas de taquicardia e hipotensión.

El ecoacrdiograma transtorácico puede ayudar a diferenciar las causas de

hipotensión.

Dennis describió una exploración ecocardiográfica de detección obstétrica

rápida (exploración ROSE) en mujeres embarazadas para el diagnóstico de cabecera
y el seguimiento de la respuesta al tratamiento la combinación del POCUS cardiaco
y pulmonar puede ser útil para la evaluación del perfil hemodinámico ya que el
ecocardiograma puede evaluar el volumen intravascular y la respuesta a los líquidos
y la contractilidad del corazón, mientras que la ecografía pulmonar proporciona
información sobre el edema pulmonar y cuantifica el agua pulmonar extravascular.

POCUS Transcraneano: En obstetricia, el aumento de la presión intracraneal

se puede observar como una complicación de la preeclampsia y se asocia con la
progresión a la eclampsia.

El diámetro de la vaina del nervio óptico es un marcador preciso del aumento de

la tensión intracraneal en pacientes con hipertensión grave inducida por el embarazo.

En obstetricia, uno puede encontrar un paciente en riesgo de aumento de la

tensión intracraneal pero para quien está indicado el anestésico neuroaxial para
cualquier procedimiento, la inyección subaracnoidea y la punción dural accidental
durante la inyección epidural pueden producir una hernia aguda del tronco encefálico
en pacientes con presión intracraneal elevada.

43
REVISTA POCUS
 Dubost y col. introdujo una técnica de ultrasonido ocular no invasivo para la
detección y el monitoreo de la presión intracraneal elevada en la preeclampsia. Se
concluyó que la ecografía ocular puede ayudar a evaluar la alteración de la vaina del
nervio óptico como se observa en la preeclampsia.

Choque en el embarazo El choque materno durante el embarazo generalmente

se debe a una hemorragia incontrolada o es secundario a condiciones patológicas de
sepsis, líquido amniótico o embolia pulmonar, infarto de miocardio o miocardiopatía.

La ecografía de cabecera puede ayudar en el diagnóstico y tratamiento del shock

en entornos de cuidados intensivos o en circunstancias de emergencia.

La embolia pulmonar cuando se asocia con shock durante el embarazo o en

el período posparto muestra dilatación del ventrículo derecho junto con movimiento
paradójico de la pared del tabique en la ecografía.

También se puede realizar una evaluación ecográfica del sistema venoso de las
extremidades inferiores para determinar la ubicación del trombo.

A continuación describimos un caso

CASO CLINICO

Se trata de una paciente de 34 años, cursando un embarazo de 39 semanas de

gestación en labor inicial de parto con ruptura prematura de membranas de 6 horas de
evolución, a la auscultación disminución de movimientos fetales, sin antecedentes de
importancia, el monitoreo fetal reporta como categoría II. Por lo que se realiza maniobras
de reanimación intraútero, se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo, se
administró un bolo de 500 ml de Lactato Ringer y oxígeno por canula nasal a 2 litros.

Posterior a estas medidas se realizó nueva valoración cardiotocográfica

evidenciándose monitoreo fetal categoría III, por lo que se decide término de embarazo
por vía alta.

Se administró esquema de broncoaspiración con Ranitidina 50mg IV más

Metoclopramida 10mg IV, profilaxis antibiótica con Cefazolina 2 g IV más Azitromicina 1
g VO.

En el manejo anestésico se decidió una técnica conductiva con anestesia

raquídea con 10 mg de bupivacaína pesada más 90 mcg de buprenorfina, los signos
vitales se encontraban en: TA 100/60 mm de Hg, FC 80 lpm, SatO2 92% AA, FR 14 rpm,
inmediatamente se inició cocarga con Lactato Ringer 250 ml más norepinefrina 0,03
mcg/kg/min, desviación uterina a la izquierda con cuña de CARDIFF a 30 grados, se
colocó mecanismo secuencial intermitente, posterior a prueba de nivel de bloqueo
sensitivo a nivel de T4 por lo que se inició el procedimiento quirúrgico.

44
REVISTA POCUS
 Se realizó incisión de Pfannesttiel, histerotomía segmentaria arciforme, posterior a lo
cual se realizó extracción de producto, se obtuvó recién nacido vivo masculino, Apgar
4-6, líquido amniótico meconeal y se evidenció espectro de acretismo placentario (PAS
III), extracción de placenta dificultosa, se colocó carbetocina 20 mcg IV más ácido
tranexámico 1 gramo IV.

No se evidenció respuesta tónica uterina por lo que se repitieron dos dosis adicionales
de carbetocina de 20 mcg IV. La paciente presentó hemorragia obstétrica masiva por
atonia más PAS III, de 4000 ml por lo que se decidió realizar técnica compresiva de
B-lynch la cual no dio resultado. La paciente presentó pérdida de 1000 ml más por lo
que se decidió realizar histerectomía obstétrica subtotal (Figura 1 y 2).

(Figura 1y 2).

Con signos vitales : TA 70/30 mm de Hg, FC 120 lpm, FR 18 RPM, Índice de Shock 1,7,
se realizó Gasometría arterial: PH 7.3, Lactato 8 mmol/L, exceso de base -12; por lo que
se realizó inducción de secuencia rápida para anestesia general con ketamina 75 mg IV
más rocuronio 1,2 mg/kg IV, intubación orotraqueal con tubo N7º, se reanimó con 2000
ml de Lactato Ringer, se solicitó 6 Paquetes Globulares, 6 Plasmas Frescos Congelados,
1 féresis plaquetaria . Se colocó otra dosis de ácido tranexámico y se inició POCUS a la
cabecera de la paciente.

Se realizó ecocardiografía en foco subxifoideo 4 cámaras, el cual evidenció una

hipocinesia cardiaca, con Ventrículo derecho colapsado, (Figura 3) signo de kissing
wall, se realizó una valoración de colapsabilidad de vena cava con más del 50% y un
diámetro menor de 21 mm (Figura 4), Protocolo Yugular Pulmón, diámetro de la Yugular
interna menor de 13% (Figura 5) y patrón pulmonar A.

45
REVISTA POCUS
 (Figura 3). (Figura 4).

Posterior a lo cual se realizó reanimación hídrica con Lactato Ringer 280 ml (4ml/
kg) posterior a lo cual se realizó, reanimación con protocolo de transfusión masiva, y
posterior al tercer paquete se realizó otro control con POCUS presentando distensibilidad
y colapsabilidad de vena Yugular interna normales (Figura 6), patrón pulmonar B7, eje
subxifoideo y apical 4 Cámaras, ausencia de signo de kissing wall, cinética cardíaca
normal, por lo que la paciente pasa a unidad de cuidados intensivos posterior a
culminación quirúrgica.

(Figura 5). (Figura 6).

Cabe recalcar que durante la cirugía es muy difícil lograr adecuadas ventanas para
interrogar el corazón y el estado hemodinámico, debido a la posición de la paciente, los
campos quirúrgicos estériles, etc. Una ventana posible, que si bien necesita más estudios
para su validación, es la supraesternal. A través de la interrogación del flujo (IVT) aórtico
es posible obtener una aproximación hacia el volumen sistólico del paciente crítico.

A continuación presentamos un esquema comparativo de los hallazgos del POCUS

durante la hemorragia y post reanimación.

46
REVISTA POCUS
47
REVISTA POCUS
 CONCLUSIÓN

El abordaje de la emergencia durante la cesárea constituye un evento crítico que

requiere acciones rápidas para recuperar a una paciente sana previa.

El exámen de ultrasonido es simple, rápido y orientado a objetivos. Nos aporta

datos no solo para complementar el diagnóstico clínico sino también para evaluar los
resultados terapéuticos.

48
REVISTA POCUS
 Bibliografia
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REVISTA POCUS
 8
POCUS desde el Pregrado.
M.Brizuela, M. Isa, A. Díaz, M.I. Sánchez, E. Simes, J.M. Pina, P.Merlo, F. Tamagnone.

Dedicado a los estudiantes de medicina, a todos, en cada rincón de este país,

a quienes su vocación de ayudar al otro, los esfuerza día a día para cumplir esa meta
inicial de ser MÉDICO. Y a las Universidades Nacionales de la Argentina que año tras año
forman médicos de excepcional calidad y humanismo.

En un 2019 en plena expansión y crecimiento, ASARUC continuó construyendo

cimientos en áreas donde el POCUS no se ha expandido en la Argentina como en el resto
del mundo, como creemos debería serlo. Con sus principales cursos de Ultrasonografía
Crítica para médicos y Ecocardiografía Crítica Transtorácica y Transesofágica (ambos
posgrados UBA) expandidos en forma creciente en todo el país y las diversas opciones
de formación en el área: Ultrasonografía Crítica para Kinesiólogos, POCUS en Medicina
Interna, POCUS en Unidad Coronaria, POCUS para Enfermería, POCUS en Prehospitalario,
POCUS en Procuración; se inclinó en esta oportunidad hacia la formación en pregrado.

Dos importantes puntos enmarcados dentro del perfil del egresado en medicina,
dan quizás la explicación de porqué el POCUS debería ser introducido desde esta
instancia:
1. “Resolver los problemas más frecuentes de salud en el lugar y momento mismo
en que se originan, ya sea en el ámbito individual, familiar o comunitario”.
2. “Aplicar conocimientos, habilidades y destrezas para la detección temprana de
los síntomas y signos de anomalías orgánicas y psíquicas, para realizar un diagnóstico
precoz y un tratamiento inmediato”.

La introducción de un novedoso concepto que apodamos “SONOSEMIOLOGÍA”

tiene el objetivo de incluir en la formación del estudiante de medicina un quinto pilar
integrado al examen físico clásico: la ISONACIÓN, este nuevo y revolucionario enfoque
médico, para dar así respuestas puntuales a nuestras frecuentes preguntas clínicas
(gráfico 1).

Gráfico 1.- Examen Físico Extendido: con la adición del 5° pilar, la ISONACIÓN.

50
REVISTA POCUS
 Por tal motivo desde ASARUC Sede Córdoba iniciamos esta propuesta a fines de
2019. Fue en la ciudad de Rio Ceballos (Córdoba) en las instalaciones del Sanatorio
Privado del Interior S.R.L. donde su director, el Dr. José Bujedo, nos abrió las puertas a
nuestra primera experiencia, auspiciados por la Universidad de Buenos Aires (UBA) y
localmente por la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba
(FCM - UNC), el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba (CMPC), y las diferentes
empresas que auspiciaron el evento: Aplicaciones Médicas, Atria Médica, Clinicalar SA,
INTEC S.R.L., Clínica Regional del Sud de Río Cuarto y Laboratorios GADOR (gráfico 2).

Emprender este desafío fue personal y grupalmente muy gratificante, no sólo por el
entusiasmo de los alumnos sino también por el equipo de trabajo de colegas y amigos
que participaron: Pablo Merlo (Vicepresidente ASARUC), Martín Isa, Anatilde Díaz, María
Inés Sánchez (ASARUC Sede Córdoba), Erica Simes (ASARUC La Rioja) y Juan Manuel
Pina (ASARUC Mendoza).

Vivimos una jornada única en esta área: “SONOSEMIOLOGÍA EN URGENCIAS:

POCUS DESDE EL PREGRADO”, una invitación gratuita, dictada y certificada por ASARUC
a 40 alumnos en su última etapa de Práctica Final Obligatoria (PFO) de la carrera de
Medicina de la FCM - UNC, por 7 instructores ASARUC desde diferentes puntos del país
(fotografías 1): CABA, Córdoba, Río Cuarto, La Rioja y Mendoza, con formación teórica
de temas básicos: generalidades del ultrasonido, ultrasonografía pulmonar, cardíaca y
abdominal (fotografías 2); seguido de una extendida tarde en las diferentes estaciones
prácticas con modelos sanos, donde los alumnos pudieron experimentar la sensación de
ver lo que habitualmente no vemos... lo que hay más allá de la piel... lo que el ultrasonido
sí nos permite explorar de cabeza a pies para sumar a
nuestro examen clínico (fotografía
3).

51
REVISTA POCUS
 Gráfico 2. Presentación de las 1° Jornadas en Argentina de “Sonosemiología en
Urgencias...POCUS desde el Pregrado”. Mención especial merece el incondicional
apoyo de la Prof. Dra. Ana María Antuña, Directora del Departamento de Enseñanza
Práctica de la FCM - UNC (fotografías 4), quien nos brinda su impresión de esta novedosa
herramienta para los futuros médicos.

Fotografía 1.- Equipo de Instructores ASARUC

Fotografía 2.- Formación Teórica: Bases físicas del Ultrasonido, sonosemiología pulmonar,
cardiovascular y abdomino-pelviana durante la mañana de la jornada.

1. ¿Qué opina de la introducción del ultrasonido en la enseñanza desde el

pregrado?
Dra. Antuña: “Me parece que la enseñanza de esta metodología en el pregrado
es una herramienta muy útil para que los alumnos conozcan desde antes de recibirse;
los beneficios que otorga el ultrasonido para detectar patologías precozmente y sin que
sea un estudio cruento”.

2. ¿Cómo describiría la actitud de los alumnos ante la posibilidad de acceder a

este tipo de formación?
Dra. Antuña: “Los alumnos siempre presentan una actitud positiva para el cambio.

52
REVISTA POCUS
Poseen una avidez de conocimientos especial. No están en contacto usualmente con
este tipo de formación, pero seguramente tendrán una actitud positiva para incorporar
el nuevo conocimiento”.

3. ¿Qué reacciones causaron en el grupo tras las actividades desarrolladas?

Dra. Antuña: “El grupo estaba muy conforme y participativo en todas las actividades
desarrolladas”.

4. ¿Cree posible la inclusión de este enfoque en la FCM-UNC y otras facultades de

medicina del país?
Dra. Antuña: “Es posible la inclusión de este enfoque en el proceso de enseñanza-
aprendizaje, siempre y cuando se cuente con las herramientas necesarias para llevar a
cabo la misma”.

5. Piensa que ayudaría a la actividad de los futuros médicos al iniciarse en la

actividad profesional?
Dra. Antuña: “Seguramente los ayudaría integrar a la valoración clínica el
ultrasonido como una nueva herramienta al iniciarse en la actividad profesional”.

Fotografía 3- Estaciones Prácticas: Ultrasonografía Cardíaca, Pulmonar, Abdominal, Accesos

ecoguiados, Multisistémica, Cerebral.

53
REVISTA POCUS
 Fotografía 4- Equipo ASARUC junto a la Prof. Dra. Ana María Antuña, Directora del Departamento de
Enseñanza Práctica de la FCM -UNC.

Los alumnos también opinaron y nos contaron su impresión frente a lo vivido como
su primer aproximación al POCUS (fotografías 5). Con una escala del 1 al 10 respondieron
la siguiente encuesta:
1. Grado de satisfacción con la Jornada en general: 9,48
2. Grado de satisfacción con contenido teórico: 9,11
3. Grado de satisfacción con estaciones prácticas: 9,45
4. Grado de satisfacción con el lugar donde se desarrolló: 9.01
5. ¿Qué fue lo que más le gustó?
• “La posibilidad de utilizar el ecógrafo y conocerlo”
• “La cantidad de postas, sufiente para que todos pudieramos practicar bien”.
• “Poder usar los ecógrafos y el entusiasmo de los médicos al explicar”.
• “Poder aplicar técnicas de imagen a intervenciones de rutina”.
• “El descubrir conocimientos tan básicos y que me los hayan dado de una
manera en la que los pude incorporar inmediatamente por la utilidad”.
• “La buena predisposición docente”.
• “El contenido de las clases teóricas y la forma sencilla como lo explicaron; y
obviamente, la posibilidad de practicar después”.
• “Lo que más me gustó fue la manera de enseñar y transmitir los conocimientos
sobre POCUS: Primero lo teórico (bases de la ultrasonografía y protocolos), luego
a través de la observación como uno de los instructores lo hace, y por último
tomar el ecógrafo y practicar de manera supervisada. Me gusta el equipo y
toda esa energía que le ponen para transmitirnos, y la practicidad y lo conciso
de los protocolos”.
• “La posibilidad de utilizar un ecógrafo y que el docente te indique cómo usarlo
y qué se vé en cada segmento corporal”.

54
REVISTA POCUS
 La concreción de este proyecto cerró un 2019 pleno en el desarrollo académico
de ASARUC, siendo el puntapié inicial para enmarcarnos en una próxima experiencia de
esta fusión entre el POCUS y el PREGRADO: La SONOSEMIOLOGÍA, a través de enlaces
con diferentes universidades del país para iniciar la inclusión de esta revolucionaria
herramienta clínica, con el agregado de una novedosa propuesta bibliográfica que
prontamente tendrán la oportunidad conocer.

Fotografía 5.- Cierre de Jornadas de “Sonosemiología en Urgencias... POCUS desde el Pregrado”

Francisco Tamagnone Pablo Merlo Matías Brizuela

Presidente ASARUC Vicepresidente ASARUC Coordinador e Instructor ASARUC Sede Córdoba

Director del Posgrado de Ultrasonografía Crítica Director del Posgrado de Ecocardiografía Instructor PFO Sede Rio Ceballos FCM-UNC

para Médicos ASARUC-UBA Crítica ASARUC-UBA

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REVISTA POCUS
 POCUS Y COVID 19 NUESTRA EXPERIENCIA.
Dr Jose Ignacio Contreras
Md. especialista en terapia intensiva y cuidado crítico Staff terapia intensiva
Centro Gallego Buenos Aires. - Instructor ASARUC 9
La pandemia del covid 19 ha generado hasta el día de hoy 1.48 millones de
muertes desde su comienzo hace ya 13 meses en China. En Argentina lleva un total de
39632 muertes de las cuales 5641 son en Capital. (1)

Estas cifras reflejan la magnitud de la severidad de la patología en su presentación

como neumonía por covid 19, siendo por tanto una enfermedad que requiere un dx
temprano, un manejo oportuno y un control estricto de su evolución.

Está demostrado en la historia que cuando un mal común afecta a una comunidad
por igual se terminan los conflictos internos de dicha comunidad para dar pie a un
movimiento colectivo en pro de responder a el problema y la pandemia del Covid no
ha sido la excepción.

Se generó un movimiento mundial pro activo en la elaboración de herramientas

que le permitiera al médico diagnosticar y tratar la enfermedad, evitando al máximo
posible la exposición al virus.(2)

La Ultrasonografía pulmonar ha ganado relevancia como una herramienta bedside

de análisis pulmonar que permite el análisis minucioso de la pleura pulmonar y el tejido
adyacente, mejor que cualquier otro estudio imagenológico, lo que la convierte en el
estudio de elección para el análisis bedside de los pacientes con Neumonía por COVID
19. (3)

Lichtenstein ha descrito que los artificios ultrasonográficos que observamos al

estudiar por ecografía al pulmon se originan de la pleura y que podemos llegar a
estudiar el parénquima pulmonar periférico y cercano a la línea pleural, es justo en ese
lugar donde la lesión pulmonar de la patología tiene sus inicios. (4)

Figura 1:
Imagen tomográfica
pulmonar en donde
resaltado en azul se
demarcan las áreas del
pulmón que pueden
ser evaluadas por
ultrasonografía.

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REVISTA POCUS
 La fisiopatología de la enfermedad tiene la característica anatómica de iniciar en
la región más periférica del pulmón, justo debajo de la línea pleural, debido a que es la
zona del pulmón con menor capacidad de tolerancia a la presión por tanto en ese lugar se
inicia el edema intersticial que da posteriormente pasó a microatelectasias y finalmente
a atelectasias. Estos cambios patológicos crean las imágenes patognomónicas del
COVID en la tomografía pulmonar: crazy pavement, vidrio esmerilado, atelectasias, de
inicio en la periferia con posterior tendencia hacia el centro. (5)

Tenemos entonces el instrumento ideal con el cual estudiar a los pacientes de

modo bedside disminuyendo la exposición del personal de salud al virus y agilizando la
toma de decisiones en el servicio que se esté usando.

Durante la pandemia las primeras descripciones respecto de los hallazgos

ultrasonografícos en los pacientes con neumonía por Covid 19 corresponden a Peng y
fueron realizados en China al principio de la pandemia. (6)

Dos autores sobresalen en el mundo oriental al proponer los primeros protocolos

de valoración de los pacientes COVID, Volpicelli y Soldati.Volpicelli describió el signo
de “light beam” haciendo referencia a un haz de luz grueso, que inicia desde la pleura
atravesando toda la pantalla y que se desplaza junto con los movimientos respiratorios,
permitiendo en ocasiones observar líneas A posteriores. Dicho signo sería el indicativo de
un estadio temprano de la enfermedad. (7)(ver figura 2)

Figura 2:
Imagen tomada del
video presentado por
Volpicelli en su articulo
Sonographic signs
and patterns of
COVID-19 pneumonia.
En la imagen se puede
apreciar el signo de light
Beam.

57
REVISTA POCUS
 El aumento de la densidad de los espacios interalveolares se manifiesta con la
formación de líneas B y conforme aumenta la densidad del espacio aumenta el
número de líneas B, llegando a ser confluentes y formar una única “cortina de luz” hiper
ecogenica que se desplaza con el movimiento respiratorio del pulmón. Cuando se
consolidan espacios pulmonares aumentando su densidad dan lugar a microatelectasias
y posteriormente a atelectasias que generan irregularidades de la línea pleural este
hallazgo fue descrito por Soldati. Esta misma evolución patológica y su manifestación
ultrasonográfica conforman el patrón C de Lichtenstein ( 4) (8) (9) (Ver figura 3)

FIGURA 3:
En la imagen se observa de izquierda a derecha la evolución en imágenes ultrasonográficas de la
neumonía por covid 19. En la primera imagen se observa un pulmón sano con su correspondiente
patrón A, la segunda imagen corresponde a el estadio temprano de la patología con la aparición
de líneas B que aumentan conforme aumenta la densidad del tejido pulmonar, llegando a formar un
consolidado de líneas B las cuales fueron descritas como Light Beam por la literatura italiana (7) En
la tercer imagen se observa una atelectasia subpleural dentro del círculo rojo y en la 4 imagen se ve
una gran atelectasia en la base pulmonar.

58
REVISTA POCUS
 Soldati realizó la descripción de los cambios producidos en la línea pleural conforme
avanza la patología, también la aparición de lesiones subpleurales y atelectasias que
representan los estadios avanzados. Propuso un sistema de valoración de pacientes que
consta de 14 puntos de insonación con una escala cuantitativa para la estadificación
de la severidad de la enfermedad por sectores. (10) (ver figura 4)

Figura 4:
Tomado de Soldati,
propuesta realizada por
Soldati de puntos de
insonación para el
estudio ultrasonográfico
del paciente con
neumonía por Covid 19

En nuestra práctica en la terapia intensiva vimos dificultad al intentar cumplir con

el protocolo de Soldati al internet realizar los puntos de insonacion de la espalda, por lo
que fue necesario limitar el número de puntos de insonación a 8 que son los anteriores.
(Ver figura 5)

Figura 5:
Propuesta de la Asociación Argentina de Ultrasonografía crítica ASARUC para los puntos de insonación
del paciente con neumonía Covid 19 en el Area de terapia intensiva.

59
REVISTA POCUS
 Entre los cambios en la línea pleural describió el engrosamiento de la línea pleural
con su indentación y pérdida de la continuidad. Lo que corresponde a la aparición
de edema en la zona más periférica del pulmón con formación de microatelectasias
subpleurales (indentación), estas lesiones son de distribución parcheada en los pulmones
y van asociadas a la presencia de líneas B en gran cantidad.(10)

Se generaron escalas cuantitativas para facilitar la interpretación de los hallazgos

ultrasonográficos, Soldati propuso una escala de 3 puntos iniciando de cero para el
pulmón sano y 3 para la formación de atelectasias, Manivel propuso el protocolo
CLUE también con una escala que va de 0 a 3 partiendo del pulmón sano, llegando
a consolidaciones de más de 1 cm de altura, asoció una escala de severidad para la
puntuación final del estudio con una sugerencia del lugar de atención en donde se
debe tratar al paciente que va desde el manejo en casa hasta la admisión en la UTI
dependiendo del puntaje obtenido. (10) (11) (ver figura 6) (ver figura 7)

Figura 6:
Protocolo propuesto por Soldati para la valoración ultrasonografía cuantitativa del paciente con
neumonía por Covid 19. En el primer cuadrante de arriba a la izquierda se ven las características de un
pulmón sano, la flecha roja indica la línea pleural y las flechas azules indican las Líneas A. El cuadrante
superior echo que corresponde a la puntuación de 1 indica la presencia de irregularidad de la línea
pleural señalada por las flechas rojas, en donde se ve la indentación pleural, las flechas azules indican la
presencia de atelectasias y líneas B que se forman de las atelectasias.
El cuadrante inferior izquierdo que orresponde a la puntuación de 2 nuestra la presencia de incontinuidad
de la línea pleural y la formación de atelectasias subpleurales. En el estadio 3 cuadrante inferior derecho
la flecha roja y la naranja señalan la presencia de una gran consolidación.
El cuadrante inferior derecho final, muestra la diferencia entre un pulmón con estadio 3 a uno con
estadio 0.

60
REVISTA POCUS
 Figura 7:
Protocolo de valoración del paciente con neumonía Covid 19 propuesto por Manivel. En las imágenes
superiores se presentan gráficas correspondientes a la anatomía ultrasonográfica del pulmón ( signo del
murciélago de Lichtenstein) de izquierda a derecha primer gráfica: pulmón normal. Segunda grafica:
cambios discretos en la línea pleural, engrosamiento e irregularidad. Tercer grafica: confluencia de
líneas B y presencia de atelectasias. Cuarta grafica: presencia de consolidaciones de más de 1 cm de
longitud, broncograma aéreo. En la gráfica inferior se observa la escala propuesta como estratificación
del paciente según la clasificación obtenida en el estudio ultrasonográfico, en la columna de la derecha
se puede leer la sugerencia de atención a partir del departamento de emergencias.

Esta colectividad mundial terminó potenciando la ya bien reconocida practicidad

y efectividad de la ultrasonografía pulmonar en el área crítica lo que nos incentivó aún
más a su uso durante la pandemia.

Nuestra experiencia fue la de poder contar con esta herramienta en dos servicios:
La guardia de emergencias como en la gran mayoría de las instituciones necesito
dividirse en dos, siendo una de ellas la guardia respiratoria en donde se atendería a
todo paciente con sintomatología respiratoria. La afluencia de pacientes a la guardia
respiratoria fue ascendiendo conforme la pandemia se fue instaurando y la congestión
en el espacio físico se fue manifestando.

61
REVISTA POCUS
 A la par de la necesidad de protocolos que permitieran la rápida clasificación
y flujo de personas por la zona, se vio la necesidad de contar con la herramienta que
permitiera resolver múltiples dudas médicas en minutos, evitando la movilización del
paciente y así la exposición disminuyendo el contagio cruzado entre los pacientes que
se acumulaban en el sector, acelerando la toma de decisiones y la clasificación de los
pacientes desde su primer contacto con el personal de salud, así se evitó congestionar
la guardia y prevenir el colapso de la unidad de ingreso a la institución.

El POCUS nos permitió clasificar a los paciente según la severidad de su compromiso

clínico, dando prioridad a aquellos más críticos, así como dar una probabilidad
diagnostica hacia covid e indicarnos conductas inmediatas en la guardia antes de dar
el pase a sala de clínica médica o de Terapia Intensiva.Fueron varios los casos en los
que la insuficiencia respiratoria era ocasionada por edema pulmonar secundario a una
falla cardiaca, esto en gran medida a que el grueso de la población que se atendió
en nuestra institución se trató de pacientes de la tercera edad geriatrízados; si bien
fueron hisopados, como todo aquel que pasó por la guardia respiratoria, la evaluación
ultrasonográfica del corazón y el pulmón en conjunto con la evaluación de la vena
cava (protocolo RUSH) permitieron un manejo oportuno de este tipo de pacientes en
la guardia, llegando en muchas ocasiones a evitar su ingreso a la terapia intensiva,
evitando usar las camas en manejos de balances negativos que se pueden llevar a
cabo en una sala de shock room.

EN LA TERAPIA INTENSIVA:

En la terapia intensiva ya desde antes de la pandemia el uso del ecógrafo como

herramienta diaria de la unidad se había venido incentivando, usándose durante el
pase de sala al realizarse protocolo RUSH a cada uno de los pacientes conforme se
evalúan en la mañana, teniendo una visión cardiológica, pulmonar e hídrica de cada
paciente de manera puntual. Con la llegada de la neumonía Covid, se debió adaptar
un estricto protocolo de desinfección para poder continuar con la rutina ya instaurada,
además de crear un protocolo de reporte cuantitativo diario para la ultrasonografía
pulmonar. Aún no se tiene esclarecido del todo la funcionalidad del seguimiento de la
patología (12)

Durante el seguimiento del paciente además de la valoración pulmonar, fue una

herramienta fundamental en los días de elevación del Dímero D, al poderse evaluar
de manera continua la presencia de trombosis venosa profunda en los paciente y al
presentarse la sospecha, poder ayudar en el dx de tromboembolismo pulmonar.

POCUS es una herramienta útil, práctica, resolutiva, mínimamente invasiva y

económica que debería ser un requisito para la práctica médica diaria; Ya no es más
el examen sofisticado realizado por una única persona en toda la institución. Por tanto,
es responsabilidad del médico en formación lograr obtener el conocimiento necesario
con la meta de llevar a su práctica diaria el uso de tan valiosa ayuda.
Nuestra invitación al lector es a que se una a esta revolución.

62
REVISTA POCUS
 Bibliografia
1. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
2. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet
Respir Med 2020; published online March 20. https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30120-X.
3. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19
pandemic? J Ultrasound Med 2020; published online March 20. DOI:10.1002/ jum.15284.
4. Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact: an ultrasound sign
of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640–1646.
5. Pr. Luciano Gattinoni on managing critical parameters of ventilatory support for COVID- 19 patients.
https://youtu.be/CzuQwXPbSX4
6. Peng QY, Wang XT, Zhang LN; Chinese Critical Care Ultrasound Study Group (CCUSG). Findings of
lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019-2020 epidemic. Intensive Care Med.
2020;46(5):849-850.
7. Volpicelli, G., Gargani, L. Sonographic signs and patterns of COVID-19 pneumonia.
UltrasoundJ12,22(2020).https://doi.org/10.1186/s13089-020-00171-w
8. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1. Published 2014
Jan 9. doi:10.1186/2110-5820-4-1
9. Copetti R, Soldati G, Copetti P: Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic
pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome. Cardiovasc Ultrasound 2008, 6:16.
10. Soldati G, Smargiassi A, Inchingolo R, et al. Proposal for International Standardization of the Use
of Lung Ultrasound for Patients With COVID-19: A Simple, Quantitative, Reproducible Method. J Ultrasound
Med. 2020;39(7):1413-1419. doi:10.1002/jum.15285
11.Manivel V, Lesnewski A, Shamim S, Carbonatto G, Govindan T. CLUE: COVID-19 lung ultrasound in
emergency department. Emerg Med Australas. 2020;32(4):694-696. doi:10.1111/1742-6723.13546
12.Millington SJ, Koenig S, Mayo P, Volpicelli G. Lung Ultrasound for Patients With Coronavirus Disease
2019 Pulmonary Disease [published online ahead o f print, 2020 Aug 21]. Chest.2020;S0012-3692(20)34275-6.
doi:10.1016/j.chest.2020.08.2054

63
REVISTA POCUS
 10
MIOCARDIOPATÍA PERI-PARTO: A PROPÓSITO DE UN CASO.
Dra. Jeanette Weith, Dr. Fernando Ariel Sosa

Si bien la miocardiopatía peri-parto (MPP) es una entidad poco frecuente,

representa un verdadero riesgo de vida si su diagnóstico no es abordado a tiempo. Por
su baja tasa de incidencia y su fisiopatología aún incierta presentamos el caso de una
paciente ingresada a la de cuidados críticos (UCC).

CASO CLÍNICO

Enferma de 46 años de edad sin antecedentes de relevancia, que cursaba la

semana 34 de embarazo gemelar, ingresa a la unidad de emergencias con diagnóstico
de preeclampsia severa por lo que se le realizó finalización del embarazo a través de
cesárea, tratamiento neuroprotector con sulfato de magnesio y control de la tensión
arterial con labetalol. En el postoperatorio inmediato, ya en la terapia intensiva, intercurrió
con disnea súbita clase funcional IV asociada a desaturación, por lo que se efectuó
monitoreo hemodinámico bajo guía ecocardiográfica transtorácica bajo el concepto
POCUS.

El estudio se realizó en ritmo sinusal a 94 latidos por minuto, detectándose

diámetros ventriculares conservados con deterioro severo de la función sistólica
ventricular izquierda (Fey calculada 30%; descarga sistólica 35ml; gasto cardíaco
3.3 litros/min) con patrón de llenado ventricular pseudonormal. Disfunción
diastólica moderada- severa (E’6 cm/seg; E/E’15; PCWP estimada 21mmHg).
Deterioro de la función sistólica ventricular derecha (TAPSE 12mm, S’9 cm/seg), insuficiencia
tricuspídea (GP 38 mmHg) con hipertensión pulmonar (PAPS estimada 53mmHg);
hallazgos no presentes en ecocardiograma previo de hacía un mes (dentro de límites
fisiológicos para la edad de la paciente); y protocolo Blue con patrón “B” generalizado.
Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca descompensada con diagnóstico
presuntivo de miocardiopatía peri-partum por lo que se instauró tratamiento con
nitroglicerina, furosemida y ventilación no invasiva, con mejoría clínica posterior.

DISCUSIÓN Y DESARROLLO
Clásicamente, la MPP era definida como toda insuficiencia cardíaca
aguda asociada a falla ventricular izquierda en pacientes previamente sanas
durante el período peri-parto, tal como lo describía Demakis en 1971. (Fig.1) En
1997 en el consenso sobre MPP se estableció el diagnóstico mediante criterios de
exclusión, principalmente la ausencia de alguna causa de insuficiencia cardíaca
específica, y se determinó el tiempo entre la última etapa del embarazo y los
primeros cinco meses del postparto con el fin de excluir patologías de causas
congénitas o adquiridas que se desarrollan frecuentemente entre las semanas
20 y 28 del embarazo.

65
REVISTA POCUS
 Sin embargo, con el advenimiento de la ecocardiografía como método
diagnóstico fundamental de un gran número de patologías críticas, los nuevos
consensos han incluido parámetros ecocardiográficos para su determinación:
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 45% y/o
fracción acortamiento menor a 35%.
- Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor a 5,7 cm o área mayor
a 2, 7 cm/m2

La falta de estudios prospectivos suficientes han dificultado la caracterización

de la epidemiología de esta entidad. Sin embargo, su incidencia ha sido descrita
en hasta 1 cada 2.300 pacientes en occidente, siendo más frecuente en zonas
tropicales. Entre los factores de riesgo se han descrito la edad mayor a 30 años,
embarazo gemelar, multiparidad, obesidad, anemia, preeclampsia/eclampsia
e hipertensión arterial crónica.

Su fisiopatología es aún incierta; uno de los mecanismos propuestos sería

la aparición de hipertensión durante el embarazo, mientras que otra hipótesis
sería la alteración de la inmunidad, provocando una respuesta inmune anormal
frente al músculo liso cardíaco.

Su sintomatología no difiere de la insuficiencia cardíaca clásica,

presentándose disnea, tos, ortopnea y palpitaciones, y menos frecuentemente
dolor torácico inespecífico, malestar abdominal y astenia. Formas más raras de
manifestación incluyen taponamiento cardíaco, fibrilación auricular e incluso la
parada cardíaca. Al examen físico suelen detectarse signos de fallo ventricular,
siendo más frecuentes la hipertensión arterial, ingurgitación yugular y crepitantes
en la auscultación pulmonar. En menor incidencia, puede hallarse tercer ruido e
incluso soplo de insuficiencia mitral o tricuspídea.

Entre los métodos diagnósticos disponibles, tanto la radiografía de tórax como

el electrocardiograma presentan alta sensibilidad y baja especificidad para la
detección de MPP. En la radiografía de tórax suele observarse cardiomegalia
y signos de edema pulmonar, mientras que el electrocardiograma puede
encontrarse normal, o poner de manifiesto signos de hipertrofia ventricular
izquierda, alteraciones del segmento “ST” u onda “T”, o presencia de arritmias.

Es por ello que la implementación de la ecografía como herramienta

diagnóstica cobra fundamental importancia en estas pacientes. No solamente
por su alta sensibilidad y especificidad, sino por su carácter inocuo, rápido, al lado
del paciente y en tiempo real. El hallazgo imprescindible para su diagnóstico es el
deterioro global de la función sistólica ventricular izquierda, capaz de objetivarse
a través de la fracción de eyección por método Simpson biplanar o por método
de Teichholz o la fracción de acortamiento. A su vez puede encontrarse deterioro
de la función ventricular derecha (TAPSE disminuido), presencia de insuficiencia
mitral y/o tricuspídea, dilatación ventricular, derrame pericárdico o signos de
hipertensión pulmonar.

A pesar de su baja incidencia, la mortalidad se observa en hasta en el

30%. Entre las complicaciones más frecuentemente se describen el shock
cardiogénico y los eventos tromboembólicos secundarios a los cambio fisiológicos
protrombóticos propios de la embarazada, como así también el riesgo frente al
fallo ventricular.
66
REVISTA POCUS
 El tratamiento debe instaurarse de forma rápida y oportuna, y el mismo
se basa en vasodilatadores y diuréticos endovenosos y soporte ventilatorio no
invasivo con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Aquellos casos en los
que se presente shock cardiogénico, se utilizarán drogas inotrópicas, ventilación
mecánica invasiva y métodos de asistencia ventriculares. Se han descrito incluso
eventos de shock cardiogénico refractario en los que eltrasplante cardíaco ha
sido el único método efectivo. La supervivencia de pacientes con miocardiopatía
peri-parto trasplantadas ha sido descrita hasta el 75% al año y 60% a los 5 años.
Tanto el tamaño ventricular izquierdo como su función sistólica se asociaron a
peor evolución, siendo el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo el parámetro
de mejor valor pronóstico.

Definición de MPP

Criterios clásicos de Demakis:

• Desarrollo de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo
o dentro de los cinco primeros meses del postparto
• Ausencia de una causa identificable de insuficiencia cardíaca
• Ausencia de enfermedad cardíaca reconocible antes del último
mes del embarazo

Criterios ecocardiográficos:
• Fracción eyección del ventrículo izquierdo menor o igual a 45%
y/o fracción acortamiento menor a 35%
• Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo mayor a 5,7 cm o área
mayor a 2, 7cm/m2

Fig.1 Criterios diagnósticos de MMP.

67
REVISTA POCUS
 Referencias
1) Richard Sheppard, Navin Rajagopalan, Jordan Safirstein & Joan Brille. An update on treatments
and outcomes in peripartum cardiomyopathy. Review. Future Cardiol. (2014) 10(3),435–447.
2) F. Gary Cunningham, MD, John J. Byrne, MD, MPH, and David B. Nelson, MD. Peripartum
Cardiomyopathy. Obstetric & Gynecology. Vol. 133, Nª. 1, January 2019.
3) Zolt Arany, MD, PhD; Uri Elkayam, MD. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation. 2016;133:1397-1409.
DOI: 10.1161/115.020491.
4) Simeon A Isezuo 1, Sani A Abubakar. Epidemiologic profile of peripartum cardiomyopathy in a
tertiary care hospital. Ethn Dis. 2007 Spring;17(2):228-33.
5) Bello N, Rendon IS, Arany Z. The relationship between pre-eclampsia and peripartum cardiomyopathy:
a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1715–1723. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.717.

68
REVISTA POCUS
UTILIDAD DE LA MEDICIÓN DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO
ÓPTICO POR MEDIO DE ULTRASONOGRAFÍA PARA LA ESTIMACIÓN
NO INVASIVA DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA.
Juan Jose Folco - Mayo 2021
11
INTRODUCCIÓN
La presión intracraneal (PIC) es la presión dentro de la bóveda craneana,
con valores normales de 10-15 mmHg y se considera hipertensión endocraneana
a la elevación sostenida mayor a 20-22 mmHg, recomendando iniciar medidas
de tratamiento. Dicha elevación en la PIC es una importante causa de injuria
cerebral secundaria y se asocia a un aumento en la morbimortalidad, por lo cual
el monitoreo de la misma es crucial en el manejo de los pacientes neurocríticos.

Algunas de las indicaciones para su monitorización son traumatismo de

cráneo, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, accidente
cerebrovascular isquémico maligno y falla hepática fulminante; entre otras.

Actualmente el método estándar de oro para la monitorización continua

es el catéter intraventricular conectado a un transductor externo de presión. Se
considera el más preciso y puede servir también como herramienta terapéutica
mediante el drenaje de líquido cefalorraquídeo. No obstante, su utilización no
está exenta de complicaciones debido a que es un método invasivo. Entre
ellas podemos mencionar infecciones asociadas, mala posición del catéter o
hemorragia.

Existen situaciones clínicas que aumentan significativamente el riesgo de

estas complicaciones, como por ejemplo los trastornos severos de la coagulación
en pacientes con falla hepática fulminante quienes habitualmente requieren de
la medición de la presión intracraneana.

Es por este motivo que en los últimos años se ha buscado un método no

invasivo que seasimilar o no inferior al método estándar de oro. Se ha propuesto el
uso de tomografía computada, resonancia magnética, electroencefalograma,
técnicas audiológicas y oftalmológicas, doppler transcraneal, medición del
diámetro de la vaina del nervio óptico, entre otros. Estos dos últimos tienen la
ventaja de poder realizarse mediante ultrasonido, sin utilización de radiación, al
lado de la cama del paciente sin necesidad de traslado y puede repetirse las
veces que sea necesario sin conllevar mayores riesgos.

El objetivo de esta monografía es realizar una revisión de la literatura para

determinar la utilidad de la ecografía de la vaina del nervio óptico en la medición
no invasiva de la hipertensión endocraneana.

70
REVISTA POCUS
 DESARROLLO
En el año 1806 el anatomista y cirujano francés M. Tenon describió por
primera vez la vaina del nervio óptico y su relación con la duramadre (1).

En 1968, el oftalmólogo Hayreh de la Universidad de Iowa (2), llevó a cabo

un estudio con animales en donde estableció la presencia de una comunicación
entre el espacio subaracnoideo por dentro de la vaina del nervio óptico y la
cavidad intracraneal. Además documentó la variabilidad del diámetro de la vaina
del nervio óptico (DVNO) ante el aumento progresivo de la presión intracraneal
mediante la colocación de globos de goma en el espacio subaracnoideo de
monos Rhesus. A medida que inflaba el globo, observaba que el aumento de la
presión causaba la dilatación de la vaina del nervio, la cual resolvía una vez que
el globo era desinflado. Es decir, que cuando se eleva la presión intracraneana
(PIC), el líquido cefalorraquídeo (LCR) circula hacia el espacio subaracnoideo
entre la vaina y el nervio causando una expansión de la cubierta dural. Estos
cambios son más marcados en la parte anterior de la misma, detrás del globo
ocular (3). Estudios posteriores realizados por el mismo investigador demostraron
que la dilatación del nervio óptico es una de las primeras señales de elevación de
PIC (4) y que el diámetro de la vaina del nervio óptico se modifica dinámicamente
con los cambios en la PIC. Se diferencia, de esta forma, con el edema de papila
detectado por oftalmoscopia el cual requiere un aumento de la PIC sostenido
en el tiempo para manifestarse (5).

Años después esto fue corroborado por Hansen y Helme (6), quienes
realizaron un estudio con preparados anatómicos de nervios ópticos (Fig 1.),
obtenidos de cadáveres humanos, a los cuales se los estudió con ultrasonografía
antes y posterior a la inyección de gelatina en el espacio subaracnoideo. Las
conclusiones que obtuvieron fueron que la distensión de la vaina del nervio
óptico luego de la administración de la gelatina fue significativamente mayor
y que se produce principalmente a 3mm de la región posterior de la retina. A
su vez demostraron alta correlación interobservador, lo que indicaría buena
reproducibilidad de la medición.

Fig 1.
Imagen adaptada de Helmke K1, Hansen HC
Fundamentals of transorbital sonographic evaluation
of optic nerve sheath expansion under intracranial
hypertension. I. Experimental study.
-Distensión de la VNO 3mm detrás de la retina (flechas)
a- Preparado anatómico con inyección de material
de contraste
b- Preparado anatómico con inyección de gelatina
c- Estudio del preparado mediante ultrasonido

71
REVISTA POCUS
 Los mismos investigadores en el mismo año compararon el diámetro de la
vaina del nervio óptico, medida por ultrasonido, en niños admitidos a una unidad
de cuidados críticos con hipertensión endocraneana aguda contra pacientes
sin hipertensión endocraneana en un ámbito ambulatorio. Concluyeron que los
pacientes con hipertensión endocraneana presentaron diámetros mayores con
significancia estadística (7).

Posteriormente Hansen y Helmke investigaron la correlación del diámetro

de la vaina del nervio óptico con los valores de presión de LCR en un grupo de
pacientes estudiados por sospecha de un desorden de absorción de LCR. Los
mismos recibían infusión intratecal de ringer lactato. Se realizaron mediciones
ecográficas del DVNO previo, durante y posteriores a la infusión de ringer lactato,
obteniendo una correlación entre los valores presión de LCR y DVNO (8).

A partir de estos trabajos experimentales y primeros estudios clínicos,

teniendo en cuenta que la ecografía es un método no invasivo, rápido, que no
utiliza radiación y que puede repetirse las veces que sea necesario al lado de
la cama del paciente, se comenzó a estudiar si es posible que la determinación
de la PIC mediante ultrasonido pueda reemplazar o al menos no ser inferior a los
métodos invasivos.

El estudio de la medición no invasiva del DVNO se ha llevado a cabo en

diversos escenarios clínicos como trauma de cráneo, hipertensión endocraneana
idiopática, falla hepática aguda, etc, y se ha comparado contra medición
invasiva con catéter intraventricular, presión de LCR por punción lumbar, métodos
de imágenes como tomografía computada y resonancia magnética, entre otros.

En el año 2003 Blaivas et al realizaron un estudio observacional prospectivo

(9), donde enrolaron en un periodo de seis meses a pacientes que se presentaron
al servicio de emergencias con trauma de cráneo grave o sospecha de sangrado
intracerebral. Se les realizó medición del DVNO mediante ultrasonido y se comparó
con los hallazgos en la tomografía computada de cerebro. En total fueron
admitidos al estudio 35 pacientes. Los resultados mostraron en 14 pacientes que
presentaron signos de hipertensión endocraneana en la tomografía computada,
la media del DVNO fue de 6.27 mm (desde 5.6mm a 6.89mm), con sensibilidad
diagnóstica del 100% y especificidad del 95%, valor predictivo positivo 93% y valor
predictivo negativo del 100%.

Otro estudio donde se comparó la evaluación del DVNO con tomografía

computada fue realizado por Goel et al (10) en donde enrolaron a 100 pacientes
con trauma de cráneo. El valor del DVNO que mostró correlación con hallazgos
tomográficos de aumento en la PIC fue de 5.8 +/- 0.57 mm, con sensibilidad
de 98.6%, especificidad 92,8%, valor predictivo positivo 97.6% y valor predictivo
negativo de 96.3%.

Un grupo Canadiense de investigadores a cargo de Ohle, realizó una revisión

sistemática con metaanálisis (11) donde comparó la medición por ultrasonido
del DVNO con tomografía computada. Dicha revisión sistemática incluyó a los
dos trabajos nombrados anteriormente.

72
REVISTA POCUS
 Incluyó 12 estudios y 478 pacientes. Los resultados de este estudio mostraron
una sensibilidad del 95.6% y especificidad de 92.3% para un valor de corte del
DVNO de 5 mm, aunque con moderada a alta heterogeneidad en los estudios.
Los autores atribuyen esta heterogeneidad a las diferentes poblaciones incluidas,
variaciones en la técnica de medición por ultrasonido, y a la diferencia de tiempo
entre la realización de la ecografía y la tomografía computada en los diferentes
estudios.

En el año 2011 se publicó un metaanálisis realizado por Dubourg (12) que

agrupó 6 trabajos que incluyeron 230 pacientes ingresados por trauma de cráneo
(TEC) y hemorragia intracraneal (hemorragia Subaracnoidea y hematoma
Intraparenquimatoso). Los estudios fueron evaluados mediante la herramienta
QUADAS mostrando alta calidad de evidencia. En todos se comparó la medición
del DVNO con métodos invasivos. Los resultados mostraron buena precisión
para la detección de hipertensión intracraneana con sensibilidad del 90% y
especificidad del 85% para valores del DVNO entre 5,2 mm y 5.9 mm. Destaca
también, una mediana de fiabilidad intraobservador de 0,2 mm e interobservador
de 0,2 a 0,3 mm lo cual le da a esta técnica, además de precisión, un alto grado
de reproducibilidad.

Años después de este metaanálisis se publicaron dos estudios observacionales

que utilizaron un método invasivo como estándar de oro. Uno de ellos realizado
en Corea (13) que incluyó 62 pacientes que requerían drenaje ventricular externo,
demostró una sensibilidad de 93.7% y especificidad de 86.6% para detectar
aumento en la PIC por encima de 20 mmHg utilizando como punto de corte de
DVNO de 5,6 mm. Otro de los trabajos llevado a cabo en Malasia (14) incluyó 42
pacientes y obtuvo una sensibilidad de 95.8% y especificidad de 80,4% tomando
como punto de corte del DVNO 5,2 mm.

Teniendo en cuenta que el mecanismo por el cual la vaina del nervio

óptico se distiende ante el aumento en la PIC es la redistribución del LCR, un
grupo de investigadores de China (15) se plantearon la hipótesis de que el
rédito diagnóstico de la medición no invasiva del DVNO disminuye cuando hay
una defecto en la bóveda craneana, como es el caso de los pacientes con
craniectomía descompresiva, situación clínica que se presenta a menudo en
los pacientes neurocríticos. Para esto enrolaron 33 pacientes que requirieron
craniectomía descompresiva y los resultados mostraron una sensibilidad de 70%
y especificidad de 69,2%. Es decir que la correlación de la medición no invasiva
del DVNO contra métodos invasivos en pacientes craniectomizados disminuye
significativamente.

Con el objetivo de mejorar la precisión diagnóstica de la ecografía del DVNO

se comenzó a estudiar el DNVO en relación al diámetro transverso del ojo (DTO).
En un trabajo observacional prospectivo se midió esta relación en 52 pacientes
con traumatismo de cráneo que requirieron craniectomía descompresiva y
monitorización invasiva de la PIC. Los resultados mostraron que la relación DVNO/
DTO comparado con el DVNO presentaba mayor sensibilidad y especificidad,
90% y 82% contra 80% y 79% respectivamente.

73
REVISTA POCUS
 Podemos decir entonces que desde las primeras investigaciones que
demostraron la continuidad del espacio subaracnoideo por debajo de la vaina
del nervio óptico con el espacio subaracnoideo intracraneal, que dicho espacio
cambia su morfología ante diferentes valores de presión intracraneana y que
puede ser medido en forma no invasiva por ultrasonido, surgieron numerosos
trabajos clínicos para evaluar la utilidad diagnóstica de este método en una
patología tan importante como lo es hipertensión endocraneana.

Los valores del DVNO que se correlacionaron con hipertensión endocraneana

varían entre 4,8 mm y 6.2 mm. No puede determinarse con certeza un único
valor de corte debido a las diferencias metodológicas entre los estudios. Pero
basándonos en los trabajos que compararon contra el estándar de oro, en los
cuales nuestra confianza en los resultados es mayor, los valores se encuentran
entre 5,2 mm y 5,6 mm con sensibilidad y especificidad mayores al 90%. Por último
la relación DVNO/DTO podría ser superior a medir únicamente el DVNO.

TÉCNICA
Con el paciente en decúbito supino, se utiliza un transductor linear de
alta frecuencia en posición transversal. Se insona a través del párpado superior
cerrado, en suave contacto con la superficie. Se recomienda utilizar la menor
cantidad posible de gel conductor.
Una vez identificado el nervio óptico se debe medir el diámetro de la vaina
en forma transversal a 3 mm por detrás del globo ocular (Fig 2.)

Fig 2.
VNO: vaina del nervio óptico,
NO: nervio óptico, Imagen obtenida
en un paciente con hipertensión
endocraneana (6,3 mm).

74
REVISTA POCUS
 CONCLUSIÓN
La hipertensión endocraneana es una entidad clínica asociada a elevada
morbilidad y mortalidad por lo que requiere de un diagnóstico preciso y oportuno
para llevar a cabo a tiempo las medidas terapéuticas pertinentes.

La medición invasiva por medio de catéter intraventricular considerada el

estándar de oro, hasta la actualidad no puede ser reemplazado en la práctica
clínica por ninguno de los métodos no invasivos.

Debe utilizarse con precaución en caso de defectos óseos como

craniectomía descompresiva, lesiones previas del nervio óptico y oftalmopatías
deformantes, debido a que los valores pueden no ser fidedignos.

La ecografía del diámetro de la vaina del nervio óptico ha demostrado en

los diferentes estudios sensibilidad y especificidad mayores al 90% para valores
de cortes entre 5,2 y 5,6 mm, aunque hacen falta más estudios para realizar una
recomendación como método a utilizar en la práctica clínica.

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76
REVISTA POCUS
ULTRASONIDO PULMONAR EN EL PACIENTE CON NEUMONÍA
POR COVID-19 SERVICIO DE EMERGENCIAS.
Dr. Jorge Márquez Molina1*
1
Médico especialista en Emergentología Hospital Clínico Viedma. Departamento de Emergencias.
Cochabamba, Bolivia
12
RESUMEN

Objetivo General: Analizar la relación del diagnóstico por ultrasonido pulmonar en

los pacientes con neumonía por SARS Cov2 en el servicio de emergencias del Hos-
pital Clínico Viedma 2020 al 2021.

Material y Métodos: Es un estudio observacional, analítico subtipo cohorte prospectivo

vlongitudinal de enfoque cuantitativo. Unidad de Análisis (319 pacientes): Todos los
pacientes con sospecha de neumonía por SARS COV 2, que ingresaron al servicio de
Emergencias respiratorias del HCV, 2020 a 2021, que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión.

Resultados: Se estudió un total de 59 pacientes, que representaron un nivel de

confianza del 95% y un error máximo aceptable del 11.54%. Siendo el grupo etario
mayoritario de 51 a 70 años.

Conclusiones: La presencia de la afectación pulmonar por ultrasonido pulmonar y el

resultado de laboratorio RT-PCR COVID19 con RR de 1.4 y una P 00.2, valor predictivo
diagnostico por ultrasonido pulmonar en comparación con Gold estándar RT- PCR
COVID 19 con 92.59% de sensibilidad, especificidad de 40% y efectividad de 88.1%,
SCORE por ultrasonido pulmonar y la afectación pulmonar por la tomografía de
tórax en comparación de las medias con una P menor a 0.01 y una relación directa
presencia de afectación del ultrasonido pulmonar y el CORADS por Tomografía de
tórax simple RR de 1.5

Palabras Clave (DeCs): Ultrasonido pulmonar; Neumonía por SARS COV 2; CORADS,
RT-PCR COVID19

77
REVISTA POCUS
 En las últimas dos décadas, el ultrasonido pulmonar desde punto de atención
ha sido ampliamente estudiado y ha atraído la atención en otras especialidades,
incluyendo medicina de emergencia, medicina de cuidados intensivos. En la
era de la enfermedad coronavirus-2019 (COVID-19), esta aplicación ha atraído
una mayor atención. Si bien un gran número de informes de casos, artículos de
revisión y resultados de estudios sobre ecografía pulmonar en COVID-19 se han
publicado internacionalmente, este tema apenas está representado en Bolivia
lo que motiva a mejorar y buscar alternativas para el manejo del Paciente
COVID-19.

Lineas A

Lineas B

78
REVISTA POCUS
Consolidación subpleural

Anomalías de la línea pleural

79
REVISTA POCUS
 El ultrasonido pulmonar de pacientes con COVID-19 generalmente muestra
una explosión de artefactos verticales multiformes y líneas B separadas y
fusionadas. La línea pleural puede ser irregular o fragmentada como se observa
comúnmente en SDRA. Un artefacto típico que llamamos “haz de luz” se está
observando invariablemente en la mayoría de los pacientes con neumonía de
COVID-19.

0 puntos: presencia de deslizamiento pulmonar con líneas A o una o dos líneas B aisladas

80
REVISTA POCUS
1 punto: pérdida moderada de la aviación pulmonar con tres o cuatro líneas B(cohetes septales)

2 puntos: pérdida grave de la aviación pulmonar con cinco o más líneas B (cohetes de vidrio);

81
REVISTA POCUS
 3 puntos: presencian de un tejido hipoecogénico mal definido caracterizado por la pérdida
completa de la aeración pulmonar (consolidación subpleural).

En nuestro estudio, la edad promedio fue de 51 a 70 años, con predominio del

sexo masculino y una total de 26 pacientes no tenían antecedentes patológicos

En este presente estudio, analizamos el valor del ultrasonido pulmonar en

pacientes con neumonía por COVID-19. También describimos una herramienta
útil para los hallazgos de ultrasonido pulmonar que se puede resumir en un
simple sistema de puntuación SCORE ultrasonido pulmonar que fue capaz de
discriminar los resultados de los pacientes y llegar a tener igual de beneficio que
la tomografía de tórax simple y el laboratorio RT-PCR COVID 19.

Los hallazgos de este estudio correlacionan significativamente la gravedad

clínica de la neumonía COVID-19 y el alcance de la patología pulmonar
detectada por ultrasonido, lo que sugiere la utilidad en la estratificación del
riesgo de pacientes con COVID-19 y la toma de decisiones clínicas. En nuestro
estudio, el ultrasonido pulmonar tenía un buen nivel de discriminación entre
los pacientes ingresados al servicio de emergencias en comparación con la
prueba de laboratorio RT – PCR COVID 19 (RR de 1.4). El ultrasonido pulmonar
puede evaluar dinámicamente el estado de ventilación y proporcionar una
predicción más temprana del estado de ventilación pulmonar y el deterioro de la
enfermedad. En nuestro estudio también aumentó progresivamente de acuerdo
con la gravedad de afectación pulmonar por tomografía de tórax simple y el
SCORE por ultrasonido pulmonar ≥ 27 puntos en el momento de la admisión y
puede ser una advertencia de intubación o exacerbaciones en pacientes con
COVID-19. Además, describimos una relación significativa entre el alcance de
la patología pulmonar detectada por ultrasonido pulmonar y CORADS 4 de la
tomografía de tórax simple.

82
REVISTA POCUS
 CONCLUSIÓN
La mayoría de la serie estudiada, son varones, entre los 51 y 70 años.

• Se pudo demostrar correlación directa entre:

1. Presencia del síndrome alveolo intersticial por ultrasonido pulmonar y el
resultado de laboratorio RT-PCR COVID19.
2. Presencia ---------- RR de 1.4 = el haber sido RT – PCR COVID 19 POSITIVO
y evidenciar alteración por ultrasonido es 1.4 veces más que los que no
presentaron.

• El valor predictivo diagnostico por ultrasonido pulmonar en comparación

con Gold estándar RT- PCR COVID 19 con 92.59% de sensibilidad,
especificidad de 40% y efectividad de 88.1%.

• El SCORE por ultrasonido pulmonar y la afectación pulmonar por la

tomografía de tórax en comparación de las medias con una P menor a
0.01

• Relación directa entre:

1. Presencia de afectación del ultrasonido pulmonar y el CORADS por
Tomografía de tórax simple.
2. Presencia -------- RR de 1.5 = el presentar un CORADS 4 y alteración por
ultrasonido es de 1.59 veces más de los que no presentan.

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