Relevancia de pulmón en el Ultrasonido

El diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda

* :
El Protocolo AZUL
Daniel A. Lichtenstein y Gilbert A. MEZIERE

Pecho 2008; 134; 117-125; Publicada previamente en línea el 10 de abril de, 2008;
DOI 10.1378 / chest.07-2800

artículo, junto con información actualizada y

servicios se pueden encontrar en línea en la World Wide Web en: La versión en línea de este
http://chestjournal.chestpubs.org/content/134/1/117.full.html

material complementario relacionado con este artículo está disponible en:

http://chestjournal.chestpubs.org/content/suppl/2009/03/19/chest.07-280
0.DC1.html

Pecho es la revista oficial de la American College of Chest

1935.
American College of Chest Physicians, 3300 médicos. Se ha publicado mensualmente desde
Northbrook, IL 60062. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de Copyright2008by del
este artículo o PDF pueden ser reproducidos o distribuidos sin el Dundee carretera antes,

http://chestjournal.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml
(Permiso por escrito del propietario del copyright. )
ISSN: 0012-3692

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians
 Investigacion original
MEDICINA DE TERAPIA INTENSIVA

Relevancia de pulmón ultrasonido en el diagnóstico de

insuficiencia respiratoria aguda *
El Protocolo AZUL
Daniel A. Lichtenstein, MD, FCCP; y Gilbert A. Mezie`re, MD

Fondo: Este estudio evalúa el potencial de la ecografía pulmonar para diagnosticar la insuficiencia respiratoria aguda.

métodos: Este estudio observacional se llevó a cabo en las UCI Hospital Universitario afiliado a la universidad. Se realizó ecografía en pacientes
consecutivos ingresados ​en la UCI con insuficiencia respiratoria aguda, comparando los resultados de la ecografía de pulmón en la presentación
inicial con el diagnóstico final por parte del equipo de la UCI. Uncertaindiagnoses y causas raras (frecuencia <2%) fueron pacientes
included260dyspneic excluded.We con un diagnóstico definitivo. Se evaluaron tres elementos: artefactos (líneas horizontal A o líneas B
verticales que indican síndrome intersticial), de pulmón de deslizamiento, y la consolidación alveolar y / o derrame pleural. Combinarse con el
análisis venosa, estos artículos se agruparon para evaluar los perfiles de ultrasonido.

resultados: líneas predominante un plus de pulmón deslizamiento asma indicados (n 34) o EPOC (n 49) con una sensibilidad del 89% y
especificidad del 97%. Múltiples líneas anterior difuso B con cáncer de pulmón deslizamiento indicaron edema pulmonar (n 64) con una sensibilidad
del 97% y% de especificidad 95. Un perfil anterior normal más trombosis venosa profunda indicaron embolia pulmonar (n 21) con una sensibilidad
del 81% y 99% de especificidad. Anterior deslizamiento pulmonar ausente más una líneas más pulmonar punto indicado neumotórax (n 9) con una
sensibilidad del 81% y 100% de especificidad. consolidaciones alveolares anterior, las líneas B difusos anteriores con deslizamiento de pulmón
abolida, anterior patrones intersticiales asimétricos, consolidaciones posteriores o derrames sin líneas anterior difusas B indicado neumonía (n 83)
con una sensibilidad del 89% y 94% de especificidad. El uso de estos perfiles habría proporcionado diagnósticos correctos en el 90,5% de los
casos.

conclusiones: Pulmón ultrasonido puede ayudar al médico a realizar un diagnóstico rápido en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda,

cumpliendo así con el objetivo prioritario de ahorro de tiempo. ( PECHO 2008; 134: 117-125)

palabras clave: La ecografía en el pecho; EPOC; UCI; síndrome intersticial; pulmonar, el diagnóstico de ultrasonido; neumotórax; edema pulmonar; insuficiencia respiratoria

abreviaturas: AZUL Lado de la cama de pulmón ultrasonido en estados de emergencia; PLAPS alveolar posterolateral y / o síndrome pleural

diagnóstico inmediato, que a veces pone en peligro el resultado. 1-3 El

UNA insuficiencia respiratoria lindo es uno de los más distress-
ing situaciones para el paciente. Los casos de emergencia no siempre se examen físico y de noche raphy radiog- son imperfectos, 4,5 lo que resulta en
presentan en condiciones que son ideales para una necesidad de resultados de la prueba CATed sofisti- que retrasan la
gestión.
* De la animación Servicio de Re' Me'dicale (Dr. Lichtenstein), Ho-pital Ambroise El ultrasonido ha demostrado desde hace tiempo su utilidad para los órganos
Pare', F-92 Boulogne, Paris-Ouest; y la animación Servicio de Re' Polyvalente
de civil. 6 Aunque el pulmón ha sido tradicionalmente excluidos de su repertorio, 7 Los
(Dr. Mezie` re), Centro Hospitalario, F-92 Saint-Cloud, París-Ouest, Francia.
estudios han demostrado que esta creencia es infundada. 8 Desde 1989 en
Este trabajo fue presentado en parte en el vigésimo tercer ISICEM, Bruselas, 30 de nuestra UCI, utilizando la logística devotos, 9 el concepto de la ecografía de todo el
marzo de 2003.
cuerpo se ha desarrollado y extendido a los pulmones para el manejo de
Los autores no tienen conflictos de intereses a revelar. Manuscrito recibido 17
noviembre de 2007, revisión aceptó 16 febrero, 2008. situaciones críticas. 10,11 Ul-pulmonar trasonography se está convirtiendo en una
herramienta estándar en cuidados intensivos. detección de cabecera precisa de
La reproducción de este artículo está prohibida sin el permiso escrito de la American
ders Disorders torácica debería ayudar a diagnosticar la insuficiencia respiratoria
College of Chest Physicians (www.chestjournal. Org / misc / reprints.shtml).
aguda. 12
Correspondencia a: Daniel A. Lichtenstein, MD, FCCP, Servicio de Re'animation
Me'dicale, Hospital Ambroise-Pare', F-92100 Bou logne, Faculte' Paris-Ouest,
Francia; e-mail: dlicht@free.fr Este estudio examina este potencial, como se indicó anteriormente. 13
DOI: 10.1378 / chest.07-2800

www.chestjournal.org PECHO / 134/1 / julio de 2008 117

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians
 Tabla 1- Diagnósticos finales y métodos de diagnóstico

diagnósticos métodos

Para todos los pacientes Historia, examen clínico, radiografía leídos por radiólogos, CT cuando esté disponible (n 38), la progresión clínica
favorable bajo tratamiento, y:
edema pulmonar cardiogénico La evaluación de la función cardíaca mediante ecocardiografía, pruebas funcionales, y recomendaciones de la American Heart
(denominado edema pulmonar) n Association
64
Neumonía (n 83) perfil infecciosa, la asimetría radiológico, aislado microorganismo (sangre, pruebas invasivas), la recuperación con antibióticos. Incluidos fueron la
aspiración, la comunidad o la neumonía infecciosa, adquirida en el hospital. La neumonía que complica la enfermedad respiratoria crónica se
clasifica como neumonía. SDRA principio (n 7) y atelectasia masiva (n 1) fueron incluidos en este grupo

enfermedad respiratoria crónica Condición define como exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica sin neumonía, neumotórax, edema pulmonar, pleuresía, o
descompensada (denominado EPOC) embolia pulmonar. EPOC se confirmó mediante pruebas funcionales. Los pacientes con sencillo sobreinfección bronquial se
norte 49 clasificaron en este caso. los pacientes con EPOC con neumonía, neumotórax, etc., se consideraron por primera vez como la
neumonía, neumotórax, etc.
asma aguda (n 34) Historia, responde al tratamiento broncodilatador
La embolia pulmonar (n 21) La TC helicoidal

El neumotórax (n 9) Radiografía (CT si es necesario)

excluyó a los pacientes Raras ( 2%) causa (n 9)
enfermedad intersticial difusa crónica (n 4), derrame pleural masivo (n 3), embolia grasa (n 1), la estenosis traqueal (n 1). Nota: sin
disnea debido al derrame pericárdico en esta serie consecutiva
No diagnóstico final (n dieciséis) Desconocido en el diagnóstico final de la hospitalización, la prevención de la progresión de conclusiones

Varios diagnósticos finales (n dieciséis) edema pulmonar además de la neumonía (n 10), edema pulmonar además de la EPOC (n 3), otros (n 3)

Materiales y métodos
Este fue un estudio observacional realizado en los hospitales universitarios afiliados a lo largo de 4
años investigando 301 pacientes adultos consecutivos con insuficiencia respiratoria aguda. El
diagnóstico oficial fue establecido en el informe de la hospitalización mediante pruebas estandarizadas
por el personal de la UCI y no incluyendo datos de ultrasonidos de pulmón (Tabla 1). Dieciséis
pacientes nunca recibieron un diagnóstico definitivo, 16 pacientes tenían varios diagnósticos oficiales,
y 9 pacientes tenían poco frecuente ( es decir, frecuencia 2%) diagnósticos. Para simplificar este
estudio, estos pacientes fueron excluidos posteriormente
(Tabla 1). La insuficiencia respiratoria aguda se definió en base a los criterios clínicos
y biológicos clásicos para que requieren ingreso en la UCI. Todos los pacientes
tenían una prueba de ultrasonido por los investigadores (DL, GM) que no participaron
en el manejo del paciente, la cual fue llevada a cabo por otros miembros de la UCI
cegados a los resultados de la ecografía. La prueba de ultrasonido se llevó a cabo
sin interrumpir la gestión en el momento del ingreso en la UCI ( es decir, dentro de 20
min) y duró
3 min. El interno
junta de revisión del hospital aprobó el estudio y dispensado el requisito de
consentimiento informado.

Tabla 2- Resultados completos *

Un Líneas predominante en
un lado, y la predominante
Bilateral con predominio Bilateral con predominio La consolidación B Líneas en el otro lado
patrón anterior Un Líneas Líneas B alveolar Un Líneas

deslizamiento pulmonar plus punto de pulmón

PLAPS Sí Sí No No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Ninguna

Edema pulmonar 2 0 0 0 54 1 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EPOC 2 1 38 4 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Asma 1 0 33 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
La embolia pulmonar 10 8 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
Neumotórax 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
Neumonía 34 1 3 0 4 2 9 0 7 2 9 0 7 1 4 0 0

A y un perfil B perfil perfil B perfil C Un perfil / B Neumotórax

perfil normal, perfil
más y un
PLAPS perfil sin
PLAPS

* Exponente indica Número de casos con trombosis venosa (datum sin exponente significa exploración venosa negativo).

118 Investigacion original

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians

Figura 1. Las zonas de ultrasonido. Etapa 1 define la investigación de la pared torácica anterior
(zona 1) en un paciente en posición supina (1 en este paciente cumbent semire-). Etapa 2 añade
la pared lateral (zona 2) [panel de la izquierda]. Etapa 3 añade la pared del pecho posterolateral
utilizando una sonda corta, moviendo el paciente sólo mínimamente (zona 3) [panel derecho].
Cada pared se divide en mitades superior e inferior, lo que resulta en seis áreas de
investigación. Tenga en cuenta la forma de la sonda Microconvex, que permite análisis
satisfactorio del espacio intercostal, y las maniobras de compresión satisfactoriamente
controlados en las venas investigados en este estudio: yugular interna, subclavia, venas
iliofemoropopliteal, y la medida de lo posible, vena cava inferior y venas de la pantorrilla .
Enfoque de ultrasonido
Ultrasonido se realizó (Hitachi-405; Hitachi Medical; Tokio, Japón) con sonda de un
Microconvex 5-MHz (Fig 1). Los pacientes fueron investigados en una posición semisentada,
o estaban en posición supina si bated intu- (n 35). Exploraciones fueron longitudinal. La línea
pleural, buscado entre dos sombras de costillas, indica las capas pleurales. El pulmón normal 14
muestra deslizante de pulmón, un movimiento al ritmo de la respiración en la línea pleural,
indicando deslizamiento de la pleura visceral en contra de la
Figura 2. superficie pulmonar normal. barrido longitudinal de un espacio inter costal. Panel
izquierdo: la línea pleural y una línea (en tiempo real). La línea pleural está situado 0,5 cm por
debajo de la línea de costilla en el adulto. Su longitud visible entre dos costillas en la
exploración longitudinal es de aproximadamente 2 cm. La nervadura superior, línea pleural, y
el nervio inferior (flechas verticales) describen un patrón característico llamado el signo bate.
Las líneas horizontales que surgen de la línea pleural (flechas horizontales) están separados
por intervalos regulares que son iguales a la distancia entre la piel y la línea pleural. Estos
fueron llamados líneas A. A líneas son generalmente de gran tamaño (véase la línea
superior), pero puede ser más corto (línea inferior), que no tiene significado clínico. Panel
derecho: el modo M. Una diferencia obvia aparece a cada lado de la línea pleural (flecha).
Las capas superficiales inmóviles gene- comieron líneas horizontales. dinámica de pulmón
generan deslizamiento de pulmón (patrón de arena). Este patrón se llama signo orilla del mar.
www.chestjournal.org
descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012
© 2008 American College of Chest Physicians
pleura parietal, 15 y las líneas A (figura 2), estos artefactos horizontales repetitivas derivadas de
la línea pleural generada por aire subpleural, que, ya sea intraalveolar o puro (neumotórax),
bloques de ultra- ondas de sonido. Normal de los septos interlobulares no son detectados. Se
evaluaron tres muestras con las respuestas duales, de la siguiente manera.
Análisis Artefacto: Líneas A o B: La línea B es el nombre dado a un artefacto con siete
características: a hydroaeric artefacto cometa-cola; derivada de la línea pleural; hiperecoico;
bien definido; se extienda la indefinidamente; Borrado de una líneas; y que se mueve con
deslizamiento de pulmón cuando se desliza de pulmón está presente (Fig 3). Refleja la
coexistencia de elementos con un importante gradiente de impedancia acústica, como
líquido y aire. Fluido en el septo interlobular subpleural rodeado de alvéolos llenos de aire ( es
decir, edema septal) cumple esta condición. Tres o más líneas B en una sola vista se
denominan B
líneas. segundo líneas
indicar la parte subpleural del síndrome intersticial. dieciséis Otros artefactos en cola de cometa se
pueden ver; Ninguno tiene características de la línea B. 14
Pulmón de deslizamiento: Present o Suprimido: Supresión (Fig 4) se produce
cuando la pleura visceral no se desliza contra la pleura parietal (adherencias
inflamatorias, pérdida de la expansión pulmonar, atelectasia, apnea, sínfisis crónica)
o se separa (neumotórax, monectomy pneu-). Si pulmón se asocia abolida deslizante
con una línea, la búsqueda de neumotórax es obligatorio. El punto de pulmón es un
signo específico de neumotórax, pulmón deslizante alterna y abolió pulmón
deslizante líneas más una en el mismo lugar. 17
La consolidación alveolar y / o derrame pleural: Ausente o Presente: El derrame
pleural produce clásicamente un patrón anecoica-dependiente (Fig 5), 18 un criterio
inconstante. La forma más o menos gular quadran- con un borde inferior regular (la pleura
visceral, llama la línea de pulmón) se requiere para el diagnóstico. El cambio toria
inspiración de la línea de pulmón hacia la línea pleural se llama el signo sinusoide. La
sensibilidad de estos síntomas es 92%, y la especificidad es del 97%. 5,19 consolidación
alveolar 20 resultados en alvéolos llenos de líquido. Las interfaces alveolointersticial
generan reflexiones que presente un patrón tisular, la ausencia de la línea de pulmón, la
ausencia de la señal sinusoide. sensibilidad ultrasonido es 90%, y la especificidad es del
98%. 21
Figura 3. Síndrome intersticial. Estos hechos arti- en cola de cometa verticales surgen
estrictamente desde la línea pleural, están bien definidos (láser gustaría), hiperecoico, se
mueven con el desplazamiento de pulmón, se extendió hasta el borde de la pantalla sin la
decoloración, y borrar una líneas (flechas de puntos indican su ubicación teórico). Este patrón
define líneas B. Varias líneas B en una sola vista, que recuerda a un cohete en el despegue, se
llaman cohetes pulmonares, o B
líneas (presentando aquí, líneas B3).
cohetes pulmonar difusa indican síndrome intersticial. Uno o dos B líneas en una sola vista, se
hace referencia como la línea b, no tienen ninguna significación patológica. Este paciente tenía
edema pulmonar cardiogénico.
PECHO / 134/1 / julio de 2008 119

Figura 4. El neumotórax. Panel izquierdo ( En tiempo real): un elemento significativo es la
ausencia completa de la línea B. flechas inferiores: líneas A; flecha superior: línea pleural. Panel
derecho ( el modo M): esta sucesión de líneas horizontales indica la ausencia completa de la
dinámica en, y por debajo de, la línea pleural (puntas de flecha). Este patrón se llama el
signo estratosfera. El punto de pulmón (no mostrado aquí) gobierna con confianza en el
diagnóstico.
La trombosis venosa profunda se buscó usando la misma sonda. 22
Visualización de la trombosis intraluminal echoic anatómica o ausencia de
compresibilidad se consideró como un resultado positivo (Fig 1). Un examen
combina un enfoque anterior (analyz- ing artefactos, deslizamiento de pulmón,
consolidación alveolar), un lateral posterior búsqueda de sub-alveolar
posterolateral y / o pleural sin- drome (PLAPS), y el análisis venosa.
Figura 5. Derrame pleural y consolidación alveolar; típico ejemplo de PLAPS. Panel
izquierdo: En tiempo real, la etapa 2. El signo quad: un derrame pleural en la espiración
(E) está delimitado entre la línea pleural (flechas blancas superiores) y la línea de
pulmón, siempre regular, que indica la pleura visceral (inferiores flechas blancas). El
signo pizca: una consolidación alveolar-lóbulo inferior (LL) produce un patrón tisular,
característicamente limitado por la línea de pulmón (o la línea pleural cuando no hay
derrame) y en profundidad por un borde irregular (flechas negras), la línea pizca , como
en relación con pulmón aireado. A continuación, se muestran los artefactos de aire.
Entre la consolidación y el bazo (S) es el diafragma, un punto de referencia básico en la
etapa 2. Panel derecho: tiempo-movimiento demuestra la señal sinusoidal, una señal
dinámica básica del derrame pleural. El signo no será generado por consolidación
alveolar, que se comporta como una lesión sólida.
120
descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012
© 2008 American College of Chest Physicians
Diseño del estudio
Los signos observados en cada enfermedad se metódicamente COL- cionado; a
continuación, los datos de ultrasonidos se compararon con el diag- nóstico establecido por el
equipo de la UCI.
resultados
Este estudio incluyó a 260 pacientes con un diagnóstico definitivo:
140 hombres y 120 mujeres (edad media, 68 años; intervalo, 22 a 91
años; SD, 16 años).
Observado signos
Edema pulmonar: edema pulmonar fue ob- sirve en 64
pacientes. Anterior-predominante B bilateral
se observaron líneas en 62 casos (difusa en 59, la participación
predominante de mitades inferiores en 3). Anterior-predominantes
líneas bilaterales A se observaron en dos casos. Anterior
deslizamiento pulmonar fue siempre pre- servido. En 56 casos, PLAPS
era detectable. Un paciente (con B
líneas) tenían vena yugular interna
trombosis.
EPOC: La EPOC se observó en 49 pacientes. En 38 casos, se
observaron anterior-predominantes líneas A bilaterales con deslizamiento
de pulmón y no hay PLAPS. En cinco casos, se observó el mismo patrón
con pulmón abolido deslizante (sin punto de pulmón).
Anterior-predominantes líneas B bilaterales estaban presentes en tres
casos, la consolidación anterior en uno. PLAPS se observó en seis casos.
El estado asmático: Se observó el estado asmático en 34 pacientes. Asma
dio líneas anterior-predominantes A con el desplazamiento de pulmón en
todos los casos, ción consolidación posterior en uno, y trombosis de ternera
en otro.
Embolia pulmonar: edema pulmonar fue ob- sirve en 21 pacientes.
Veinte pacientes tenían antero líneas A predominantes con el
desplazamiento de pulmón. Uno tenía la consolidación anterior con
deslizamiento pulmonar ausente. PLAPS se encontró en 11 pacientes.
Diecisiete pacientes presentaron trombosis venosa.
Neumotórax: Se observó un neumotórax en nueve pacientes.
Suprimido pulmón anterior deslizamiento se asoció con líneas A
anterior-predominantes en todos los casos. punto de pulmón
lateroposterior estaba presente en ocho casos. PLAPS se encontró en
cinco casos.
Neumonía: Se observó neumonía en 83 pacien- tes. En 75 casos,
PLAPS estaba presente. En seis de los casos, un patrón
anterior-predominante bilateral B se asoció con el desplazamiento de
pulmón (con PLAPS en cuatro casos). En nueve casos, anterior-B
predominante bilateral
líneas estaban asociados con el desplazamiento de pulmón abolido;
Investigacion original
 Tabla 3- Resultados combinados *

Perfil normal, y A'

diagnósticos Un Perfil Plus PLAPS Perfil sin PLAPS B Perfil B' Perfil C Perfil A / B Perfil de pulmón Point

Edema pulmonar 2 0 62 1 0 0 0 0
EPOC o asma 4 75 1 3 0 1 0 0
Embolia pulmonar 10 8 10 9 0 0 10 0 0
Neumotórax 0 1 0 0 0 0 8
Neumonía 35 3 6 9 18 12 0

* Los exponentes indican Número de casos con trombosis venosa (datum sin exponente significa exploración venosa negativo). Para simplificar esta Tabla, la EPOC y el asma se consideran en
conjunto; tres columnas de la Tabla 2 se combinaron porque el análisis no mostró ninguna pérdida de rendimiento. Un paciente con neumonía y el perfil de A' más PLAPS se insertó en la Un
perfil más columna PLAPS. El termino punto de pulmón implica anterior abolido deslizamiento asociado con las líneas A anterior.

PLAPS siempre se asoció. En 12 casos, anterior-B
predominante líneas en un pulmón coexistían con
líneas A predominantes en el pulmón contralateral; PLAPS se
observó en 11 casos. En 18 casos, se observaron consolidaciones
anteriores; deslizamiento de pulmón se abolió en 9 de ellos; PLAPS
se asoció en 16 casos. En 34 casos, una anterior-predominante A
tern Pat- con deslizamiento pulmonar se asoció con PLAPS. Pulmón
deslizamiento fue abolida en 28 casos. Tres pacien- tes tenían un
examen normal.
Precisión del ultrasonido
El perfil A' es un perfil de A con el desplazamiento de pulmón abolido
y sin punto de pulmón. los perfil B desig- Nates anterior-predominante
bilateral B líneas aso-
ciados con pulmón de deslizamiento (con posible focalizada líneas A). El
perfil B' es un perfil B con el desplazamiento de pulmón abolida. El A /
perfil B designa anterior-B predominante
líneas en un lado, A predominante
líneas por el otro. El perfil C designa consolidación alveolar
anterior (s). perfil PLAPS se describe en el Apéndice. El perfil
normal Asocia el perfil A sin PLAPS (independientemente de la
posterior A o líneas B) [en línea documento 1].

Hemos mantenido combinaciones características de signos que producen

Precisión de ultrasonido tarifas
especificidades 90% (Tablas 3, 4). Nosotros
sugerir una nomenclatura práctica que evita descripciones repetitivas Para el edema pulmonar, el perfil B tenía% de especificidad 95 y
(Fig 6). los Un perfil designa líneas A bilaterales predominantes 97% de sensibilidad. Para la EPOC y el asma (considerada junto a
anterior asociada con el desplazamiento de pulmón (con posibles los efectos de dad simplic-), el perfil normal tuvo una especificidad
líneas B focalizados). del 97% y una

Tabla 4- La exactitud de los perfiles de ultrasonido *

predictivo positivo predictivo negativo

Enfermedad Ultrasonido signos usados La sensibilidad, especificidad%,% Valor,% Valor,%

edema pulmonar Diffuse líneas B anterior bilateral asociados con el 97 (62/64) 95 (187/196) 87 (62/71) 99 (187/189)
cardiogénico desplazamiento de pulmón (perfil B)

EPOC o asma líneas anterior A predominantes sin 89 (74/83) 97 (172/177) 93 (74/79) 95 (172/181)
PLAPS y con pulmón de deslizamiento (el perfil normal), o

con pulmón ausente deslizamiento, sin punto de pulmón

anterior predominante líneas A bilaterales embolia pulmonar 81 (17/21) 99 (238/239) 94 (17/18) 98 (238/242)
además de trombosis venosa

Neumotórax deslizamiento Ausente pulmón anterior, las líneas anterior B 88 (8/9) 100 (251/251) 100 (8/8) 99 (251/252)
ausentes y presente punto de pulmón

Neumonía Diffuse líneas B anterior bilateral asociados con el 11 (9/83) 100 (177/177) 100 (9/9) 70 (177/251)
desplazamiento de pulmón abolido (perfil B')

líneas anterior B predominantes en un lado, líneas 14,5 (12/83) 100 (177/177) 100 (12/12) 71,5 (177/248)
anterior A predominantes en el otro (perfil A / B)

consolidación alveolar anterior (perfil C) 21,5 (18/83) 99 (175/177) 90 (18/20) 73 (175/240)

Un perfil más PLAPS 42 (35/83) 96 (170/177) 83 (35/42) 78 (170/218)
Un perfil más PLAPS, B', A / B o perfil C 89 (74/83) 94 (167/177) 88 (74/84) 95 (167/176)

* Los datos entre paréntesis indican Nº de pacientes (total).

www.chestjournal.org PECHO / 134/1 / julio de 2008 121

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians
 Figura 6. Perfiles de ultrasonido. Panel izquierdo: El Un perfil se define como líneas A predominantes, además de pulmón de deslizamiento
en la superficie anterior en pacientes en posición supina o medio sentada (etapa 1/1 ). Este perfil sugiere la EPOC, la embolia, y algunos
neumonía posterior. edema pulmonar está casi descartada. Medio: El perfil B se define como predominante B líneas en la etapa 1. Este
perfil sugiere edema pulmonar cardiogénico, y casi descarta EPOC, embolia pulmonar, y neumotórax. Panel derecho: un perfil A / B, líneas
masivas B en el pulmón izquierdo, A colas en el pulmón derecho. Este perfil se asocia generalmente con neumonía.

89% de sensibilidad. Para la embolia pulmonar, el perfil A plus trombosis
venosa mostraron 99% especificidad y sensibilidad del 81%. Para
neumotórax, anterior ausente deslizamiento de pulmón, anterior líneas A,
y una búsqueda positiva para el punto de pulmón produjo 100% de
especificidad y 88% de sensibilidad. Para la neumonía, la especificidad y
sensi- bilidad fueron, respectivamente, 100% y 11% para el perfil de la
B', 100% y 14% para el perfil de A / B, 99% y 11% para el perfil C, y 96%
y 42 % para el perfil a plus PLAPS. Estos cuatro perfiles indicaron
neumonía con 94% de especificidad y sensibilidad del 89%. Para todos
los pacientes, la ecografía pulmonar produjo diagnósticos correctos en el
90,5% de los casos.
Discusión
Brevemente, el perfil B (anterior síndrome intersticial con el
desplazamiento de pulmón) indicó edema pulmonar. perfil El
B'(pulmón deslizamiento abolió) indicó neumonía. El perfil A / B
(anterior asimétrica intersticial drome syn) y el perfil C
(consolidación anterior) indi- cado neumonía, como lo hizo la Un
perfil más PLAPS. El perfil A plus trombosis venosa indicaron
embolia pulmonar. Un perfil normal indicada EPOC / asma.
Estos resultados corresponden a fisiopatológicos patrones,
particularmente eco por los artefactos de ultrasonido, que han estado en
uso clínico desde 1994. 23 La línea pleural es superficial. La mayoría de los
trastornos agudos acceder al mismo: los cambios intersticiales agudas
implican profundas, así como las zonas subpleurales 16,24; la mayoría (98,5%)
casos de consolidación alveolar aguda lindan la pleura 21; rax pneumotho- y
derrames pleurales siempre hacen tope la pared. 14 El alto gradiente de
impedancia acústica entre el aire y fluido genera artefactos. Aire se detiene
ultrasonidos, y el líquido facilita su transmisión. La relación de aire-líquido
es de 1 en neumotórax; aproximadamente 0,98 en el asma, la EPOC,
y pulmones normales 25; más o menos 0,95 en sin- drome intersticial 24; cerca
de cero en la consolidación alveolar; y cero en el derrame pleural (línea 2
del documento).
EPOC y el asma son enfermedades bronquiales asumidos para
producir una superficie de pulmón normal. Esto explica la capacidad de la
ecografía para distinguir estas entidades de un edema pulmonar. 26
En el edema pulmonar, el trasudado bajo presión se empuja a lo largo
de tabiques interlobulares contra la gravedad, hasta la pared anterior,
explicando la anterior quasiconstant, los patrones simétricos intersticiales
(indicando las líneas de Kerley anterior). Edema de los septos
interlobulares es constante y temprano. 27,28 El perfil B (con o con- cabo
PLAPS debido a relleno gravitacional de alvéolos dependientes)
caracteriza edema pulmonar con gran precisión. El síndrome intersticial
posterior no fue buscado, ya que los cambios intersticiales
gravitacionales son IOLogic phys-. 24 Edema pulmonar produce
transsudate, que no se supone que generar cias adher- inflamatorias (un
factor que puede dificultar deslizamiento de pulmón, véase más
adelante).
La embolia pulmonar no produce cambio intersticial. Una
superficie anterior de pulmón normal se ve generalmente, como se
informó anteriormente. 29 Ninguno de 92 pacientes con patrones
intersticiales anterior tenía embolia pulmonar. El valor predictivo
positivo de la trombosis venosa profunda fue del 89%, pero el 94% si
se asocia con el perfil A, lo que sugiere que la búsqueda de la
trombosis venosa debe estar asociado con el análisis de pulmón
(Tabla 2). características neumotórax se han descrito ampliamente. 14,15,30
Neumonía produce numerosos signos. La abolición frecuente de pulmón
de deslizamiento (perfil B') es explicable por adherencias inflamatorias debido
a exudado. 31 Abol- pulmón ISHED de nuevo deslizamiento muestra una baja
especificidad para el neumotórax (valor predictivo positivo del 22% aquí). La
neumonía se puede encontrar en una amplia variedad de PAR-

122 Investigacion original

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians
ciones, lo que explica los patrones asimétricos (perfil AB),
consolidaciones anteriores (perfil C), o la falta de patrones intersticiales
anteriores (un perfil). Tenga en cuenta que entre los siete pacientes
que inician el SDRA de neumonía, sólo uno tenía el perfil B.
Brevemente, el sonido ultra- destacó distinciones entre neumonía y
edema pulmonar. Si es confirmado por datos adicionales, esto puede
proporcionar un medio potencial de diferenciación hemodinámica de
edema pulmonar relacionada con la permeabilidad.
Algoritmo sugerido
Anterior de pulmón se comprueba introduciendo primero. Su
presencia neumotórax descuentos. se buscan líneas B anterior. El
perfil B sugiere edema pulmonar. El B', A / B y C perfiles sugieren
neumonía. El perfil Un solicita una búsqueda de la trombosis venosa.
Si está presente, se considera embolia pulmonar. En su defecto, se
busca PLAPS. Su presencia (A perfil más PLAPS) sugiere
neumonía; su ausencia (el perfil normal) sugiere EPOC / asma (Fig
7).
Este algoritmo, usando ultrasonido solo, habría dado a posteriori un
diagnóstico preciso en el 90,5% de los casos. Su integración rutina en el
enfoque clínico daría resultados aún mejores. Este algoritmo se llama
cabecera de pulmón Ultrasonido en estados de emergencia-el protocolo
AZUL. Cuando el paciente es de color azul, lleve a cabo con prontitud un
protocolo AZUL. La ausencia de grafía echocardi- en este algoritmo se
deriva del hecho de que, incluso si tiene un rendimiento de datos de
importancia primaria, da argumentos indirectos, mientras que la ecografía
pulmonar ofrece un enfoque directo a la insuficiencia respiratoria aguda. En
la práctica, un análisis cardiaca completa nuestro enfoque.
Figura 7. Un árbol de decisión que utiliza la ecografía pulmonar para guiar el diagnóstico de disnea grave.
www.chestjournal.org
descargado de chestjournal.chestpubs.org
© 2008 American College of Chest Physicians
Implicaciones clínicas
Mediante la ecografía pulmonar ahorra tiempo y reduce la necesidad de
CT, cuyos inconvenientes incluyen la liberación retardada aplicación cuidado,
la irradiación, 32-34 coste (por lo tanto disponible sólo en los países ricos en
recursos), y la posición supina quired re. Pulmón ultrasonido es casi
equivalente a la TC en la detección de la mayoría de los trastornos, 5 se
puede repetir a voluntad, y proporciona información adicional. 35
de documentos en línea 1 muestra el número de diagnósticos iniciales
erróneas utilizando herramientas convencionales. Un cuarto de los pacientes
en los 2 primeros h tenía diagnósticos iniciales erróneas o inciertos. Muchos
más recibieron terapia inadecuada.
De pulmón de ultrasonido genera patrones estandarizados ducible,
reproducibles, explicando el acuerdo entre observadores alta. 5,11,21 Viabilidad
es alta. Pulmón ultrasonido puede parecer complejo a primera vista, sino que
simplemente se requiere un cambio en el pensamiento. 36 Una vez que el
proceso ha sido aprendida, un uso paso a paso hará que sea rutinario. 37-44
limitaciones
Los operadores en este estudio tienen varios años de experiencia.
Ellos no estaban cegados a la presentación clínica del paciente, sin
embargo, se establecieron los perfiles de ultrasonido en base a signos
objetivos.
Entre los resultados erróneos (9,5%), algunos re- sultado de
las limitaciones de este enfoque ultrasonido simplificada:
problemas para distinguir edema pulmonar y neumonía
intersticial, o embolia sin trombosis. Otros pueden ser
explicadas por posibles defectos en los ensayos de referencia:
“COPD descompensada” asociado con el perfil B o PLAPS, o
“pulmo- nary edema” sin el perfil B.
PECHO / 134/1 / julio de 2008 123
en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012
 En cuanto a los pacientes excluidos, entre las causas poco
frecuentes de disnea, derrame pleural masivo no era un problema de
diagnóstico. enfermedades intersticiales crónicas líneas Duce B pro; la
solución merece un enfoque sutil que no puede ser discutido en el
presente documento. Entre diagnóstico oficial indefinido, tenga en
cuenta que todos los pacientes tenían un perfil característico de
ultrasonido. Entre los pacientes con diversos diagnósticos oficiales, su
inclusión requeriría una forma precisa para determinar el papel
respectivo de cada mecanismo implicado en la dificultad respiratoria.
La elección del material puede ser determinante. Engorroso
unidades ecocardiográficas con sondas cardiacas no baja de tener
una resolución insuficiente para el pulmón. ultracompactos
tecnologías recientes (no es un requisito obligatorio en los
hospitales), si tecnológicamente diseñados para las investigaciones
cardiacas, sin tener en cuenta para el pulmón, no va a resolver este
problema. Ambos sistemas suelen presentar inconvenientes
adicionales: costo, tiempo de conexión, el diseño de teclado que
impide la desinfección rápida, y los modos que tratan de eliminar los
artefactos. La elección de la sonda es crítica. sondas vasculares
generalmente impiden análisis profundo y artefacto ción
reconocimiento. sondas abdominales tienen ergonomía inapropiados,
pero son quizás la menos problemática en términos de resolución.
Los autores utilizan un bajo costo, de 31 cm, máquina grande híbrido
con un diseño compacto y teclado plano, 45,46 Su sonda Microconvex,
el tipo óptimo de sonda para los pulmones, también es ideal para el
análisis de todo el cuerpo de emergencia. 22
conclusiones
Pulmón ultrasonido proporciona inmediatamente el diagnóstico de la
insuficiencia respiratoria aguda en 90.5% de los casos. Se puede añadir allí-
proa al arsenal de cuidados críticos. 47
El valor adicional de ahorro de tiempo debe proporcionar un alivio apuntador
para estos pacientes gravemente con disnea.
Apéndice
líneas A Artifacts Nomenclatura de pulmón indicar artefactos repetitivos horizontales
procedentes de la línea pleural. líneas B indican, artefactos en cola de cometa verticales
proce- dente de la línea pleural, largo, hiperecoico, bien definido, DY- NAMIC, Borrado de
una líneas.
Ultrasonido Perfiles Un perfil representa líneas A bilaterales anterior-predominantes asocia a
los deslizamiento de pulmón. Un perfil representa un perfil con el desplazamiento de pulmón
abolido y sin punto de pulmón. perfil B repre- senta anterior-predominantes líneas bilateral B
asociados con el desplazamiento de pulmón. perfil B' representa el perfil B con el
desplazamiento de pulmón abolida.
124
descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012
© 2008 American College of Chest Physicians
Un perfil / B representa líneas B anterior-predominantes en un lado y las líneas A
predominantes en el otro. perfil C representa consolidación alveolar anterior (s). PLAPS
representa posterior y / o alveolar lateral y / o síndrome pleural. Todas estas
definiciones se basan en que el paciente se supina o semisentada.
RECONOCIMIENTO: Hay mucha gente que rodeaba y ayudó a este proyecto, directamente o
no, que sólo unos colectivos, pero cálido gracias serán hechas en este espacio. Un
agradecimiento especial a François Jardin, que han hecho posible este trabajo.
referencias
1 Wasserman K. Disnea de esfuerzo: ¿es el corazón o el
¿livianos? J Am Med Assoc 1982; 248: 2039-2043 2 Aronchick J, Epstein D,
Gefter WB, et al. Evaluación de la
radiografía de tórax en el paciente servicio de urgencias. Emerg Med Clin N
Am 1985; 3: 491-501 3 Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. La insuficiencia
respiratoria aguda en
los ancianos: etiología, diagnóstico y pronóstico de emergencia. Cuidado Crit 2006; 10:
R82
4 Greenbaum DM, Marschall KE. El valor de la rutina diaria
Las radiografías de tórax en pacientes intubados en la unidad de cuidados intensivos
médicos. Med Care Crit 1982; 10: 29-30 5 Lichtenstein D, Goldstein G, Mourgeon E, et
al. comparativa
Tive actuaciones de diagnóstico de auscultación, el pecho phy radiogra- y la
ecografía de pulmón en el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Anesthesiology 2004; 100: 9-15 6 De'nier A. Les ultrasons, aplicación leur au
diagnóstico. Presse
Me'd 1946; 22: 307-308
7 Weinberger SE, Drazen JM. Los procedimientos de diagnóstico en respi-
enfermedades de labora-. En: Harrison Principios de Medicina Interna. ed 15a. Nueva
York, Nueva York: McGraw-Hill, 2005; 1505-1508 8 ecografía Lichtenstein D. pulmonar
en el paciente crítico. En 2004
Anuario de cuidados intensivos y medicina de emergencia. Berlín, Alemania:
Springer-Verlag, 2004; 625-644 9 Jardin F, Dubourg O. L'exploración
e'chocardiographique en
me'decine d'urgence. París, Francia: Masson, 1986 10 Lichtenstein D, Axler O. El
uso intensivo de ultrasonidos en general
en la unidad de cuidados intensivos: un estudio prospectivo de 150 pacientes Utivé
ordenarán. Intensive Care Med 1993; 19: 353-355 11 Lichtenstein D, Mezie` re G. La
formación en ecografía general por parte
los intensivistas [resumen]. Re' un Urg 1998; 7 (suppl): 108s 12 RS Irwin, Rippe
JM. medicina de cuidados intensivos, 6 ª ed. Phila-
delphia, Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 491-496 13 Lichtenstein
D, Mezie` re diagnóstico G. Ultrasonido de un aguda
disnea [resumen]. Crit Care 2003; 7 (suppl): S93 14 Lichtenstein D, Mezie`
re G, Lascols N, et al. Ultrasonido
el diagnóstico de neumotórax oculto. Crit Care Med 2005; 33: 1231-38
15 D Lichtenstein, Menú Y. Una ecografía de cabecera firmar descartando
neumotórax en el estado crítico: deslizamiento pulmonar. Pecho 1995; 108: 1345-1348
16 Lichtenstein D, Mezie` re G, Biderman P, et al. La cola de cometa
artefacto, una señal de ultrasonido del síndrome alvéolo-intersticial. Am J
Respir Crit Care Med 1997; 156: 1640-1646 17 Lichtenstein D, Mezie` re G,
Biderman P, et al. El pulmón
punto: una señal de ultrasonido específico para el neumotórax. Intensive Care
Med 2000; 26: 1434-1440 18 Joyner CR, Herman RJ, Reid JM. ultrasonido reflejado
en el
detección y localización de derrame pleural. J Am Med Assoc 1967; 200:
399-402
19 Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, et al. viabilidad y
seguridad de la toracocentesis por ultrasonido en pacientes asistidos
mecánicamente ventures tilated. Intensive Care Med 1999; 25: 955-958 20 Weinberg
B, Diakoumakis EE, Kass EG, et al. El aire
Investigacion original
 broncograma: demostración ecográfica. AJR Am J Roent- Genol 1986; 147:
593-595
21 Lichtenstein D, Lascols N, Mezie` re G, et al. Ultrasonido
diagnóstico de consolidación alveolar en el estado crítico. Inten- siva Care Med
2004; 30: 276-281
22 Lichtenstein ecografía D. general en el estado crítico, segundo
ed. Heidelberg, Alemania: Springer-Verlag, 2005; 70-95 23 diagnóstico
Lichtenstein D. Ultrasonido de edema pulmonar.
Rev Im Med 1994; 6: 561-562
24 Remigio-Jardin M, Remigio J. De`me interstitiel. En: Remigio-Jardin
M, Remigio J, eds. Imagerie de la nouvelle pathologie thora- Cique
quotidienne. París, Francia: Springer-Verlag, 1995; 137-143
25 Kurt H, Albertina, Williams MC, et al. Anatomía y desa-
rrollo de las vías respiratorias. En: Murray JF, Nadel JA, eds. Libro de texto de
medicina respiratoria, 4ª ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2005; 4-5
26 D Lichtenstein, Mezie`re G. Una señal de ultrasonido pulmonar que permite
bedside distinción entre edema pulmonar y EPOC: el artefacto en cola de
cometa. Intensive Care Med 1998; 24: 1331-1334 27 Staub NC. Edema
pulmonar. Physiol Rev 1974; 54: 678-811 28 Safran D, Journois D. Circulation
pulmonaire. En: Samii K,
ed. Anesthe' sie chirurgicale animación re', 2ª ed. París, Francia:
Flammarion, 1995; 31-38
29 Lichtenstein D, Loubie` res Y. pulmón ecografía en Pulmonology
embolia monar [carta]. Pecho 2003; 123: 2154 30 Lichtenstein D, Mezie` re G,
Biderman P, et al. La cola de cometa
artefacto, una ecografía firmar descartar neumotórax. Inten- siva Care Med
1999; 25: 383-388
31 Laennec CRT. Traite' de l'auscultación me'diate, ou du traite'
diagnóstico des Maladies des poumons et du coeur. París, Francia: JA Brosson
y JS Chaude' de 1819; Nueva York, Nueva York: Hafner, 1962; 455-456
32 Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, et al. riesgos estimados de
inducida por la radiación del cáncer fatal de CT pediátrica. AJR Am J Roentgenol
2001; 176: 289-296
33 Berrington de Gonzales A, Darby S. El riesgo de cáncer de
diagnóstico rayos-X. The Lancet 2004; 363: 345-351
www.chestjournal.org
descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012
© 2008 American College of Chest Physicians
34 Brenner DJ, Hall EJ. La tomografía computarizada: una creciente
fuente de exposición a la radiación. N Engl J Med 2007; 357: 2277- 2284
35 Lichtenstein D, Peyrouset O. pulmón ultrasonido superior a
¿CONNECTICUT? El ejemplo de una neumonía necrotizante CT-oculta.
Intensive Care Med 2006; 32: 334-335 36 Neri L, E Storti, Lichtenstein D. Hacia
una ecografía
plan de estudios para la medicina de cuidados críticos. Crit Care Med 2007; 35 (supl):
S290-S304
37 Bitschnau R, ultrasonido Mathis G. pecho en el diagnóstico de
embolia pulmonar aguda. Radiology 1999; 211: 290 38 Maury E,
Guglielminotti J, Alzieu M, et al. Ultrasónico
examen: una alternativa a la radiografía de tórax después de la inserción del catéter
venoso central? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 403-405
39 Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al. pneu- traumática
mothorax: detección con torácica Estados Unidos; correlación con la radiografía
de tórax y TAC. Radiology 2002; 225: 210-214 40 Reissig A, Kroegel C.
transtorácica ecografía de difuso
enfermedad pulmonar parenquimatosa: el papel de los artefactos en cola de cometa. J
Ultrasound Med 2003; 22: 173-180 41 Mayo PH, Goltz HR, Tafreshi M, et al. Seguridad de
por ultrasonido
toracentesis guiada en pacientes que reciben mento DE VENTILACIÓN DE
mecánico. Pecho 2004; 125: 1059-1062 42 Soldati G, Testa A, Silva FR, et al. La
ecografía en el pecho
contusión pulmonar. Pecho 2006; 130: 533-538 43 Volpicelli G, Mussa A,
Garofalo G, et al. cabecera de pulmón
ecografía en la evaluación del síndrome alvéolo-intersticial. Am J Emerg
Med 2006; 24: 689-696 44 Fagenholz PJ, Gutman JA, Murray AF, et al. pecho
ultra-
ecografía para el diagnóstico y seguimiento de edema pulmonar de gran altitud.
Pecho 2007; 131: 1013-1018 45 Cronan JJ. La enfermedad tromboembólica
venosa: el papel de las
ultrasonido, estado del arte. Radiology 1993; 186: 619-630 46 Lichtenstein D,
Jardin F. El diagnóstico de la vena yugular interna
trombosis. Intensive Care Med 1997; 23: 1188-1189 47 van der Werf TS,
Zijlstra JG. Ultrasonido de pulmón: solo
imagina. Intensive Care Med 2004; 30: 183-184
PECHO / 134/1 / julio de 2008 125
 Relevancia de pulmón de ultrasonido en el diagnóstico de Respiratorio Agudo
Fracaso * : El Protocolo AZUL

Pecho Daniel
2008; A. Lichtenstein
134; 117-125 y Gilbert A. previamente
; Publicada MEZIEREen línea el 10 de abril de, 2008;
DOI 10.1378 / chest.07-2800

Esta información está actualizada hasta 30 de mayo de 2012

Material suplementario
Ver los correos suplementos relacionados con este artículo en:
http://chestjournal.chestpubs.org/content/suppl/2009/03/19/chest.07-2800.DC1.html

Actualización de Información y Servicios

Información y servicios actualizados se pueden encontrar en:
http://chestjournal.chestpubs.org/content/134/1/117.full.html

referencias
Este artículo cita 38 artículos, 14 de los cuales se puede acceder gratuita en:
http://chestjournal.chestpubs.org/content/134/1/117.full.html#ref-list-1

apartaderos citados
Este artículo ha sido citado por 19 artículos HighWire-organizada:
http://chestjournal.chestpubs.org/content/134/1/117.full.html#related-urls

Permisos y Licencias
Información sobre la reproducción de este artículo en piezas (figuras, tablas) o en su totalidad puede ser
encontrar en línea en:
http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml

reimpresiones
Información sobre cómo solicitar reimpresiones se puede encontrar en línea:
http://www.chestpubs.org/site/misc/reprints.xhtml

alertas de citas
Recibe alertas de correo electrónico gratuitas cuando los nuevos artículos citan este artículo. Para inscribirse, seleccionar la
enlace "Servicios" a la derecha de la línea del artículo.

Imágenes en formato PowerPoint

Las figuras que aparecen en las PECHO los artículos pueden ser descargados para fines de enseñanza en
formato de diapositiva de PowerPoint. Ver ninguna cifra en línea para las direcciones.

descargado de chestjournal.chestpubs.org en el Hospital Universitario de Long Island el 30 de mayo 2012

© 2008 American College of Chest Physicians