Ultrasonografía Pulmonar en la Valoración Preanestésica del
Paciente con Enfermedad Renal Crónica Terminal
Santos Alvear Sonia Nallely
RESUMEN
Los pacientes con enfermedad ranal crónica terminal tienen
riesgos significativamente mayores de morbilidad y mortalidad
perioperatoria debido a múltiples comorbilidades, la enfermedad
cardiovascular sigue siendo la causa más común de muerte en
pacientes con ERCT, seguida de las complicaciones pulmonares;
el manejo perioperatorio de pacientes con ERCT bajo anestesia,
por lo tanto, requiere consideraciones especiales y un cuidadoso
enfoque multidisciplinario.
Ante una disnea grave; frecuentemente presente en ésta
población, la aplicación del protocolo BLUE tiene una sensibili-
dad y especificidad mayor al 80% y al 90% respectivamente para
detectar EPOC, asma, neumotórax, edema pulmonar, neumonía
y tromboembolismo pulmonar; con ello podemos abordar
tempranamente las patologías diagnosticadas; con las ventaja de
ser en tiempo real y fácilmente reproducible.
La ecografía pulmonar se puede utilizar para determinar el
estado del volumen en pacientes con enfermedad renal crónica
terminal mediante la identificación de la congestión pulmonar
cuantificando la puntuación de las líneas B; estos hallazgos
ecográficos se vuelven prominentes a medida que los intersticios
y los alvéolos se llenan de líquido . La incorporación de esta
técnica en la práctica tiene un valor diagnóstico y pronóstico
significativo para esta población de alto riesgo, ya que propor-
ciona una técnica útil junto a la cama para evaluar el agua
pulmonar extravascular.
La ecografía pulmonar junto con la medición del Índice de la
Vena Cava Inferior (IVCI) pueden realizarse fácilmente con un
equipo y entrenamiento básico; su uso antes y durante el acto
anestésico predice la capacidad de respuesta a fluidos ante un
paciente con congestión pulmonar que puede estar en
euvolemia, hipervolemia o hipovolemia.
También podemos estimar el volumen del derrame pleural medi-
ante ecografía, identificar la posible causa del derrame y evaluar
la necesidad de toracocentesis.
Palabras clave: Lung;Ultrasound;Sonography;Chest;End-
Stage Renal Disease;Perioperative Management;
INTRODUCCIÓN
The National Kidney Foundation y la Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative definen a la enfermedad renal
crónica como el daño estructural o funcional del tejido renal
que perdura durante más de 3 meses, manifestado por anor-
malidades estructurales o funcionales, o la disminución de la
TFG (tasa de filtración glomerular por debajo de
* Medico adscrito de anestesiología del hospital general Cordoba, en veracruz
Este artículo podrá ser consultado en Inbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com
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RESUMEN
Patients with chronic end-stage kidney disease have signifi-
cantly higher risks of morbidity and perioperative mortality due
to multiple comorbidities, cardiovascular disease remains the
most common cause of death in CKD patients, followed by lung
complications; perioperative management of CKD patients under
anesthesia, therefore requires special considerations and a
careful multidisciplinary approach.
In the face of severe dyspnoea; frequently present in this
population, the application of the BLUE protocol has a sensitivity
and specificity greater than 80% and 90% respectively to detect
COPD, asthma, pneumothorax, pulmonary edema, pneumonia
and pulmonary thromboembolism; with this we can address the
diagnosed pathologies early; with the advantages of being
real-time and easily reproducible.
Pulmonary ultrasound can be used to determine the status of
volume in patients with chronic end-stage kidney disease by
identifying pulmonary congestion by quantifying the score of
B-lines; these ultrasound findings become prominent as the
interstitials and alveoli fill with liquid. The incorporation of this
technique into practice has a significant diagnostic and prognos-
tic value for this high-risk population, as it provides a useful
bedside technique for evaluating extravascular pulmonary water.
Pulmonary ultrasound together with measurement of the
Lower Digging Vein Index (IVCI) can be easily performed with
basic equipment and training; its use before and during the
anesthetic act predicts the ability to respond to fluids to a patient
with pulmonary congestion that may be in euvolemia, hyperv-
olemia or hypovolemia.
We can also estimate the volume of pleural effusion by
ultrasound, identify the possible cause of the effusion, and
assess the need for thoracentesis.
60ml/kg/1,73m2 . Una reducción menor a este nivel repre-
senta una pérdida de más del 50% de la función renal en un
adulto y está asociado a un aumento del riesgo de progresión
de la enfermedad. La TFG mide la capacidad del riñón para
filtrar la sangre y se estandarizó para el esquema de clasifi-
cación de severidad de la enfermedad renal crónica1,8.
La Kidney Disease Improved Global Outcomes
(KDIGO) 2012 propuso una clasificación de 5 etapas para la
ERC basada en la tasa de filtración glomerular (TFG),
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ERC basada en la tasa de filtración glomerular (TFG),
cuadro [1] 1,9.
La prevalencia de la enfermedad renal crónica terminal
(ERCT) está aumentando rápidamente en todo el
mundo1,36 en un 108% de 1990 a 2015, esto debido a la
creciente prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2, hiperten-
sión, y el envejecimiento de la población1,9,36; con ello el
número de pacientes que requieren cirugía bajo anestesia
general y regional que cursan con ésta patología.
Los pacientes con ERCT sin tratamiento sustitutivo, los
dependientes de hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal
tienen riesgos significativamente mayores de morbilidad y
mortalidad perioperatoria por sus múltiples comorbilidades.
El manejo perioperatorio de pacientes con ERCT bajo
anestesia, por lo tanto, requiere consideraciones especiales y
un cuidadoso enfoque multidisciplinario 1,9.
La enfermedad cardiovascular sigue siendo la causa más
común de muerte en pacientes con ERCT, seguida de las
complicaciones pulmonares (Cuadro 2); la cuidadosa
estratificación del riesgo debe realizarse antes de la cirugía.
La hipercalemia y la sobrecarga de volumen deben abord-
arse y diagnosticarse antes de la cirugía. 8,13.
Por el alto perfil de riesgo cardiovascular presentan
frecuentemente edema pulmonar. Las complicaciones
pulmonares en la ERCT están relacionadas principalmente
por la sobrecarga crónica de volumen. Los factores asocia-
dos a edema incluyen hipertensión arterial, fibrilación auricu-
lar, angina de pecho inestable, infecciones e infarto agudo
del miocardio; todos presentes en la ERCT2,12.
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En particular, el manejo de líquidos para prevenir tanto la
sobrecarga como la hipovolemia es uno de los mayores
desafíos en éstos pacientes. Una sobrecarga de líquidos
persistente puede provocar hipertensión, edema pulmonar e
insuficiencia cardíaca congestiva y un mayor riesgo de
mortalidad27,28,33. Por lo tanto, los pacientes con ERCT
generalmente deben someterse a hemodiálisis el día antes de
la cirugía para lograr la euvolemia, el llamado “peso seco”
9,13.
La disnea es uno de los síntomas más comunes asociados
con la ERCT, presente en la insuficiencia cardiaca conges-
tiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica no recono-
cida, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, neumonía,
microembolismo de aire, anemia y sobrecarga de líquidos.
Actualmente se han descrito numerosas aplicaciones de la
ecografía en el estudio de diversas enfermedades del tórax
que afectan no sólo a la pleura, sino también al pulmón,
pared torácica o diafragma. Comparada con otras pruebas de
imagen, la ecografía presenta importantes ventajas, entre las
que se incluyen la ausencia de radiaciones ionizantes y la
obtención de imágenes en tiempo real, además de su portabi-
lidad y bajo costo3,4,5,10,19; contribuye entonces al abor-
daje de manera más rápida y eficaz de la fisiopatología de la
disnea en pacientes con ERCT, con ello mejorar nuestro
manejo clínico de este síntoma19,37.
Evaluación de la disnea en la enfermedad renal
crónica terminal guiado ecografía pulmonar
(PROTOCOLO BLUE)
La ecografía pulmonar tiene una alta concordancia con la
radiografía en varias enfermedades pulmonares agudas
(derrames, consolidación, edema) y tiene un tiempo de
realización mucho menor. El protocolo BLUE es un abor-
daje que utiliza la ecografía del pulmón y la ecografía venosa
para el diagnóstico de las principales causas de insuficiencia
respiratoria aguda en pacientes con disnea, tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayor al 80% y al 90% respectiva-
mente para detectar EPOC, asma, neumotórax, edema
pulmonar, neumonía y tromboembolismo pulmonar19.
La ecografía pulmonar puede realizarse con sondas de baja
y alta frecuencia, la selección de las cuales dependerá de la
estructura bajo estudio. La frecuencia de los transductores
varía entre 1 y 15 MHz. Los transductores de mayor frecuen-
cia tendrán una profundidad inferior de la penetración, pero
ofrecen una mejor resolución. Un transductor lineal de alta
frecuencia (5 - 7,5 MHz) será más útil. Los transductores con
menos frecuencia ofrecen una mayor distancia de la
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transductor lineal de alta frecuencia (5 - 7,5 MHz) será más
útil. Los transductores con menos frecuencia ofrecen una
mayor distancia de la penetración con una resolución de
imagen inferior. Por lo tanto, para la evaluación del parén-
quima pulmonar, se recomienda una baja frecuencia en el
intervalo de 1 a 3,5 MH16.
Imagenes en la ecografia de Tórax
Se describen las estructuras después de su orden de
aparición en el polo superior de la pantalla; las primeras
imágenes corresponden a la piel, el tejido celular subcutáneo,
músculos de la región, arcos costales, y, por último, el parén-
quima pulmonar (Fig. 1) 16.
Al situar el transductor en sentido longitudinal, perpen-
dicular al espacio intercostal; el conjunto costilla-línea
pleural-costilla proporciona un punto de referencia
constante para la exploración y constituye su punto de
partida.
Para el campo de la imagen de los arcos costales, represen-
tados en la pantalla como una línea hiperecoica con una
sombra acústica posterior, es esencial observar un par de
arcos costales con su espacio intercostal para formar el
campo de la imagen. La primera señal identificada será el
“signo del murciélago ” formado en la pantalla por los arcos
costales seccionados por el haz ecográfico en un corte trans-
versal (Fig. 2) 3,4,5,10,16.
67
Posteriormente, la línea pleural, que es una banda hipere-
coica con un espesor de hasta 2 mm, está situada 0,5 cm por
debajo de la línea de la costilla. Esta membrana alveolar
presenta una movimiento horizontal respirofásico o cardi-
ofásico deslizante de la pleura visceral en contra de la pleura
parietal, que se conoce como el signo del deslizamiento
pulmonar (Fig.3).
El deslizamiento del pulmón es un destello en la línea
pleural, que da en modo M el signo de la orilla del mar.
En los espacios intercostales inferiores, el diafragma es una
línea ecogénica con un espesor de 1 mm sobre el hígado y el
bazo, que normalmente se mueve en una dirección craneo-
caudal durante la inspiración (signo de la cortina).
Hay múltiples artefactos que describen las características
normales o patológicas de los pulmones, y estos artefactos
pueden ser agrupados como horizontales y
verticales 3,4,5,10,14,16
.
Artefactos Horizontales
Los principales artefactos horizontales son las líneas A
(Fig. 4), que se identifican en cada campo como una línea
corta en una orientación horizontal, con una apariencia
cíclica equidistante de la sonda a la línea pleural y entre cada
línea. Estos artefactos horizontales representan la rever-
beración del sonido en la pleura.
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Las líneas C son similares a las líneas A. Sin embargo, la Las líneas E, también pertenecen a la categoría de los
diferencia radica en la distancia entre ellas, que no es equidis- artefactos horizontales y están presentes en el enfisema
tante de las líneas pleurales y la sonda. La presencia de líneas subcutáneo. Estas líneas se caracterizan por líneas verticales
C es sugestiva de consolidación pulmonar. que adoptan la morfología de un rayo láser (imagen bien
hiperecoica). Sin embargo, a diferencia de las líneas B, las
Artefactos Verticales líneas se originan por encima de la línea pleural, con un
punto de partida en la pared torácica (Fig. 7).
Los artefactos son verticales las líneas B-, Z y E-.
Las líneas B son triangulares con vértices que se originan en
la línea pleural y se dirigen al parénquima pulmonar. Estas
líneas pueden extenderse hasta el límite de la pantalla
(longitud de hasta 17 cm), atraviesan, y borran las líneas A y
exhiben movimiento sincrónico con la pleura deslizante (
Fig. 5).

El artefacto vertical final por identificar son las líneas Z,

que son similares a las líneas B . Las líneas Z se originan a
partir de la línea pleural, tienen una profundidad de 2 a 5 cm,
no permanecen en toda la pantalla, no borran las líneas A y
no siguen el movimiento pleural. Estas líneas carecen de
traducción clínica, pero en ocasiones se pueden observar en
el neumotórax (Fig. 8).

En condiciones no patológicas, estos artefactos se encuen-

tran en forma aislada y única, especialmente en la zona
lateral. Si hay 3 o más líneas B con una distancia de menos de
7mm entre sí, la condición puede corresponder a edema
intersticial y se puede inferir como un aumento en el fluido
pulmonar extravascular (Fig. 6).

Patrones Ultrasonograficos

El patrón A se caracteriza por la presencia de líneas A en

La presencia de múltiples líneas B con una distancia menor
o igual a 3 mm se conoce como “ colas de cometa. ” Estos
artefactos son generadas por la resonancia ultrasónica que se
origina en una estructura rígida rodeada de aire, correspondi-
ente a edema alveolo-intersticial.
los 4 cuadrantes de cada hemitórax y es considerado como
un patrón no patológico.
El patrón B se caracteriza por la presencia de líneas B.
Como se mencionó anteriormente, el diagnóstico dependerá
de la cantidad de líneas observadas, su separación, y la
correlación clínica.

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El patrón C se caracteriza por la presencia de líneas C. Estas Neumotorax

líneas se encuentran en la región anterior del tórax y son,
posiblemente causadas por la presencia de la consolidación
pulmonar.
Debido a la distribución de aire, el neumotórax ocurre en
la zona anterior, y los signos característicos observados en
modo bidimensional son la ausencia de deslizamiento
pleural, exagerados artefactos de reverberación, ausencia de
líneas B, y una extensión de la línea pleural a una banda hipo-
ecoica. En el modo M en condiciones normales, el deslizami-
ento pleural se describe como “el signo de la playa”. En
pacientes con neumotórax, ésta imagen será reemplazada
por una en “códigode barras ”( Fig. 9) 16.

Un paciente con ERCT puede ser beneficiado en la valor-

ación preanestésica al realizar en tiempo real una ecografía
pulmonar; frecuentemente se intervienen pacientes para
colocación de catéter de diálisis peritoneal; con estudios de
imagen no recientes, con varios días de hospitalización que
probablemente ya tengan diagnósticos sobre-agragados a su
patología de base (neumonía) no tratada; el edema pulmonar,
la neumonía y el derrame pleural son diagnosticados por
ecografía pulmonar con una elevada tasa de sensibilidad y
especificidad.
El signo ecográfico con la más alta especificidad es el signo
Ante una disnea grave, la aplicación del protocolo BLUE del punto pulmonar, que representa la transición entre el aire
supone no más de 10 minutos para descartar neumotórax, subpleural y el parénquima pulmonar normal (Fig. 10), en la
edema pulmonar, consolidación y derrame pleural en el que ambos signos (playa y código de barras) están presentes.
paciente con Enfermedad Renal Cónica Terminal que La ausencia de líneas B tiene una sensibilidad y especificidad
presente hipoxemia o choque; debemos buscar el deslizami- del 97% para el diagnóstico de neumotórax17.
ento pleural y las líneas A o B en los 6 cuadrantes descritos
en éste protocolo, así como los signos de derrame pleural
15,35,47.Para simplificar el abordaje diagnóstico realizaron
un algoritmo [cuadro 4]

Cuadro 4. Algoritmo sugerido para el protocolo BLUE.

• Primero se comprueba el deslizamiento pulmonar
anterior. Su presencia descarta neumotórax .
• Se buscan líneas B anteriores
• El perfil B sugiere edema pulmonar.
• El perfil B ', A / B, y C sugieren neumonía
• El perfil A indica una búsqueda de trombosis venosa.
• Si está presente, se considera embolia pulmonar .
• Si está ausente ,se buscan PLAPS,
• Perfil A más PLAPS, sugiere neumonía
• Su ausencia ( perfil normal ) sugiere EPOC / asma

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El deslizamiento pulmonar permite descartar el neumotó-
rax. Cuando se suprime el deslizamiento pulmonar, el signo
de las líneas A ( búsqueda negativa de líneas B) define, en el
Protocolo BLUE, el perfil A’. Una línea B (incluso inmóvil)
descarta el neumotórax15,19.
SÍNDROME ALVEOLO-INTERSTICIAL
Numerosas patologías se caracterizan por la enfermedad
alveolar-intersticial, incluyendo el síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), neumonía, edema pulmonar, y
las enfermedades intersticiales. Se caracteriza por la presen-
cia de líneas B difusas (colas de cometa). El número de líneas
B es directamente proporcional a la participación alveolar-
intersticial (Fig. 11). La presencia líneas B difusas en varios
campos se correlaciona con edema pulmonar de diversas
etiologías, neumonía intersticial o neumonitis, y con la
enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa. Su aparición
en un campo se observar en neumonía y neumonitis, en
atelectasia, en la enfermedad por contusión pulmonar,
infarto pulmonar, enfermedad pleural, y neoplasias16.
70
Contar los cohetes pulmonares nos permite diferenciar el
engrosamiento interlobular subpleural de las superficies o
áreas de vidrio esmerilado15. Según la distancia de la pleura
entre las líneas B se puede diferenciar la localización del
edema. Así, las líneas separadas entre sí alrededor de 7mm se
corresponden con edema intersticial, mientras que las que se
distancian 3 mm indican la presencia de edema alveolar (Fig
12.) 5.
DERRAME PLEURAL
El examen ecográfico pulmonar de los pacientes con ERCT
puede revelar derrame pleural que se debe a la sobrehi-
dratación en más del 60% de los casos, pero también puede
ser el sello distintivo de la pleuritis urémica47.
El derrame pleural se visualiza como un espacio libre de
eco (imagen anecoica) entre la pleura parietal y la visceral por
encima del diafragma, se debe buscar en los cuadrantes
periesplénico y perihepático desplazándose 2 espacios inter-
costales hacia cefálico para ubicar el diafragma. Normal-
mente hacia cefálico del diafragma hay un reflejo del bazo o
hígado mientras que ante la presencia de derrame pleural se
observa una imagen hipoecoica y se comprime el pulmón
dándole la apariencia de órgano sólido (hepatización del
pulmón) 35.
Otro signo que lo define se deriva de la imagen en modo
M a través del derrame, en el que se observan las variaciones
del espacio intrapleural con el ciclo respiratorio. Esta carac-
terística disminuye con la inspiración y se llama signo del
sinusoide . (producido por el movimiento de la pleura
visceral durante la inspiración). El derrame pleural puede ir
acompañado de atelectasia a la compresión, que se identifica
como imágenes en movimiento, con una apariencia de
medusa o de lengua (Fig. 13 y 14) 16.
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compresivas y de un colapso pulmonar basal, que se observa

flotando en el líquido. Una de las ventajas de la EP frente a
la radiología convencional es que permite observar el
proceso de formación del DP mediante el signo de la pleura
desflecada: en una pleura normal, ambas hojas están unidas y
se comportan como una línea homogénea hiperecoica y
única. Cuando el exceso de líquido empieza a forzar a la
pleura, esta aparece con un temblor que evoluciona hacia la
separación de ambas hojas asemejándose a una tela
desflecada, hasta que finalmente se produce la separación
total de ambas pleuras. La aparición del signo de la «pleura
desflecada» es fuertemente indicativo de sobrecarga hídrica y
puede ayudar en la reposición volémica 18.

Existen diversos métodos para explorar el derrame pleural,

según Lichtenstein, al colocar la sonda en la zona posterolat- CONSOLIDACIÓN PULMONAR
eral del tórax («PLAPS point», acrónimo de «Postero and/or
Lateral Alveolar Pulmonar Syndrome»,que está situada en la La consolidación pulmonar se encuentra predominante-
intersección de una línea horizontal que pasa por debajo de mente en las regiones dependientes y dorsales del pulmón y
la mamila y baja en vertical por la línea axilar posterior) se pueden distinguir fácilmente del hígado o el bazo una vez
encontraremos una zona libre de ecos, en éste sitio se que el diafragma se ha identificado16,19.
pueden determinar los dos signos que ayudan a describir la
presencia de derrame, uno estático («quad sign»)y el El patrón característico de esta entidad es que éste es
dinámico, («signo del sinusoide»). El signo del «quad» (o isoecoico a los órganos sólidos tales como el tejido hepático.
«sharp sign») o del límite regular, es estático y hace referencia Dependiendo de su ubicación, el patrón puede estar limitado
a los cuatro límites que encuadran el derrame: la sombra de por la línea pleural con un borde irregular en contacto con el
las costillas superior e inferior a ambos lados dela pantalla, la tejido pulmonar aireado. No hay variación en la consoli-
pleural parietal como límite superior y el inferior, paralelo a dación pulmonar con los movimientos respiratorios, y este
la línea pleural, el pulmón (pleura visceral ,«línea tipo de patrón puede ser observado en la neumonía, atelecta-
pulmón»)15,18. sia, contusión, infarto y neoplasias en el parénquima pulmo-
nar (Fig. 16) 16.
Si seguimos con la sonda del espacio ocupado por el
derrame llegaremos a un punto en el que este se irá estre-
chando hasta desaparecer por completo. En ese punto, las
dos pleuras se unen de nuevo y el parénquima pulmonar
aparece normal. Por tanto, la ecografía pulmonar permite
definir exactamente los límites del derrame pleural y su
grosor en cada punto. Cuando el derrame adquiere cierta
importancia, es habitual la aparición de atelectasias compre-
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(a) Neumonía. En el ámbito de la consolidación, el ultraso-

nido generalmente exhibe el signo del broncograma aéreo
con imágenes hiperecogénicas lineales ramificadas formados
por ecos puntiformes. El broncograma puede moverse
mayor de 1 mm hacia la periferia durante la inspiración, que
lo distingue de la atelectasia.
(b) Atelectasia. Las atelectasias comparten características de
una consolidación, pero una de las diferencias centrales es la
ausencia de ventilación inspiratoria.
(c) Absceso pulmonar es una imagen nodular ovalada con
bordes definidos hiperecoicos, paredes gruesas, irregulares,
con una cavidad hipoecogénicas central, y contenido
anecoico con ecos y septos internos.
(d) Neoplasia. Sólo las neoplasias en contacto con la pleura
son visibles. Estas lesiones son generalmente masas hipo- Evaluación del agua pulmonar extravascular (EVLW)
ecoicas con bordes bien definidos, que típicamente se en el paciente con ERCT por ecografía pulmonar
presentan con refuerzo acústico posterior.
(e) Infarto pulmonar es una imagen hipoecoica en forma La ecografía pulmonar es una herramienta útil para
de cuña y una base pleural, con bordes bien definidos. En la evaluar el agua pulmonar extravascular junto a la cama del
fase inicial, no hay broncograma aéreo, lo cual hace posible paciente.
distinguir infarto pulmonar de una neumonía.
(f) Contusión. En presencia de una contusión, hay una En 2012, la Conferencia Internacional del Consenso sobre
pérdida de movimiento pleural, múltiples líneas B Ultrasonido Pulmonar describió un método para cuantificar
(enfermedad pulmonar intersticial), y una lesión del parén- las líneas B, en el cual se requiere que el operador escanee
quima periférico que consta de imágenes hipoecoicas ocho espacios intercostales separados; dividir en cuatro
subpleurales de las que pueden emerger líneas B. zonas el hemitórax. La presencia de tres o más líneas B en
un espacio intercostal define una región positiva. Un examen
La consolidación pulmonar es una aplicación básica (fig. más completo incluye escanear 28 espacios intercostales y
17). Se utilizan dos signos que resultan bastante específicos. contar el número de líneas B vistas, también conocido como
El signo de los límites irregulares (shred), “dientes de la puntuación de las línea B (BLS) Tabla 1 Figura 129.
sierra”(que indica un límite triturado entre el pulmón
consolidado y el aireado) es específico de las consolida-
ciones no translobares. Las consolidaciones translobares dan
el signo cuasi-específico del “tejido”. Los broncogramas
aéreos puede ser dinámicos o estáticos, ayudando a distinguir
la (neumonía) no retráctil de las consolidaciones retráctiles
(atelectasias) 15.

El protocolo BLUE distingue si una consolidación

contiene trasudado (edema pulmonar), exudado (neumonía y
SDRA (Síndrome de dificultad respiratoria del adulto)), o
sangre (embolia pulmonar) 15,19.

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En el contexto de pacientes crónicos como los pacientes
con Enfermedad Renal Crónica Terminal [17], la técnica de
exploración siempre debe ser más completa. Puede incluir el
tórax anterior, lateral y dorsal. La ecografía del tórax
anterior y lateral se obtiene en el hemitórax derecho e izqui-
erdo, del segundo al cuarto (del lado derecho al quinto)
espacios intercostales, y de la línea paraesternal a la línea
axilar (Figura 2 ). El tórax posterior se escanea a lo largo de
la línea paravertebral, línea escapular y líneas axilares posteri-
ores. La suma de las líneas B que se encuentran en cada sitio
de exploración arroja una puntuación que denota la exten-
sión del síndrome intersticial pulmonar. El cero se define
como la ausencia total de líneas B en el área investigada.
Cuando las líneas B son pocas en un sitio de escaneo, se
pueden contar fácilmente. Cuando son más numerosos,
tienden a ser confluentes y es menos fácil enumerarlos clara-
mente. Para obtener una semicuantificación del signo, puede
considerar el porcentaje del sitio de escaneo ocupado por
líneas B (es decir, el porcentaje de pantalla blanca en compar-
ación con la pantalla negra debajo de la línea pleural) y luego
dividirlo por diez (es decir, 30% corresponde a aproximada-
mente 3 líneas B, el 70% corresponde a aproximadamente 7
líneas B, y así sucesivamente17,29.
Agrícola et al. comparó el número de líneas B con la
presión capilar pulmonar en cuña (r 0.48, p 0.0001) y con la
presión pulmonar sistólica (r 0.53, p 0.007), demostrando
una relación directa y estadísticamente significativa entre las
líneas B y la presión capilar en cuña, concluyendo que el
número de imágenes en cola del cometa proporcionan una
medición indirecta de ésta, convirtiéndose en una ventaja
porque estas imágenes son detectables en una etapa muy
temprana del edema pulmonar, que aparece debajo del
umbral del edema alveolar. De hecho, el edema alveolar
siempre va precedido del edema intersticial; característica
constante del edema pulmonar. El edema pulmonar con
presión de cuña alta puede coexistir en la escasez o incluso
en la ausencia de signos radiológicos de edema pulmonar26.
73
Trezzi et al, mostró que el número de líneas B disminuye
(estadísticamente significativo) después de la diálisis27. La
regresión linear mostró que el número de líneas B antes de la
diálisis se correlaciona directamente con el aumento de peso
interdiálisis y que las líneas B se correlacionan directamente
con la pérdida de peso después de la diálisis (p <0.01) y con
el volumen de ultrafiltración. Éste estudio corroboró el
anterior de Noble et al quién fue el primero en observar una
reducción de las líneas B (2,7 líneas por cada 500 ml) en
tiempo real durante la hemodiálisis28.
Un grupo de nefrólogos realizó una reciente revisión de la
literatura sobre la utilidad de la ecografía pulmonar para
evaluar el EVLW en pacientes con ERCT donde compara-
ron la ecografía pulmonar con otros métodos de medición
del EVLW y el estado del volumen en pacientes sometidos a
diálisis6.
La ecografía pulmonar para evaluar el EVLW se comparó
con el tamaño de la VCI (vena cava inferior) en tres
estudios27,30,42, con el análisis de impedancia bioeléctrica
(BIA) en ocho estudios 11,30,31,32,34,41,42,44 con el péptido
natriurético cerebral (BNP) en tres estudios30,32,44, con la
clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York
(NYHA) en seis estudios 11,30,31,33,34,41 y con disnea subjetiva
en un estudio 28.
El análisis de bioimpedancia (BIA) es un método no
invasivo para medir la composición corporal y estimar el
agua corporal total, el porcentaje de grasa y la masa muscular;
donde se colocan electrodos en el cuerpo del paciente y se
utiliza una corriente eléctrica para obtener las mediciones.
Aunque BIA es muy simple y no invasivo, no está disponible
en la mayoría de las instalaciones de hemodiálisis para
evaluar la composición del agua corporal del paciente46.
Los estudios que comparan la ultrasonografía pulmonar
con la BIA en pacientes con hemodiálisis demuestran resul-
tados contradictorios. En un estudio de 75 pacientes con
hemodiálisis de mantenimiento en 2010, Mallamaci et al.
encontró que la cuantificación de las líneas B (BLS) antes de
la hemodiálisis no se correlaciona con el estado de
hidratación determinado por BIA. Aproximadamente la
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 CASO CLÍNICO
Ultrasonografía Pulmonar en la Valoración Preanestésica del
Paciente con Enfermedad Renal Crónica Terminal
mitad de los pacientes en este estudio estuvieron “normohi-
dratados” por BIA, pero, exhibieron signos de congestión
pulmonar severa por BLS. Datos ecocardiográficos de este
estudio mostraron una fuerte correlación entre la BLS y la
fracción de eyección ventricular izquierda y la presión de la
arteria pulmonar 11. En contraste con el estudio de Malla-
maci, cuatro estudios reportan que una BLS superior se
correlaciona con el estado de hidratación por BIA30,31. Los
estudios por Basso et al y Siriopol et al, encontraron que los
pacientes que están “sobrehidratados” por BIA son estadís-
ticamente más propensos a tener mayor BLS. Donadio et al,
agregan valores de BIA pre-diálisis y post diálisis así como
BLS pre y post diálisis, reportando que el agua extracelular y
el agua corporal total, pero no el agua intracelular, se correla-
cionan significativamente con la BLS32. Basso et al. encon-
tró que la BLS, el estado de hidratación de BIA y el diámetro
máximo de la vena cava inferior se correlacionan en la
prediálisis, pero que sólo BLS y BIA permanecen correlacio-
nados después de la diálisis30.
Estos estudios demuestran que las líneas B sonográficas,
también conocidas como cometas pulmonares, se correla-
cionan con la presencia de agua pulmonar extravascular
(EVLW). Ausentes en los pulmones normales; estos hallaz-
gos ecográficos se vuelven prominentes a medida que los
intersticios y los alvéolos se llenan de líquido26,33,34,38,
apoyando a la ecografía torácica como un método útil para
evaluar los cambios en tiempo real en EVLW y para evaluar
la respuesta fisiológica de un paciente a la extracción de
líquido27,30, Fig 3.
La bioimpedancia y la puntuación del cometa pulmonar
por ultrasonido pueden proporcionar información diferente
pero complementaria. Mientras que la bioimpedancia puede
ser más específica para el estado de hidratación, la ecografía
pulmonar puede indicar una afección cardíaca que coexiste
con una sobrehidratación. También da una idea sobre el
estado de hidratación y el efecto de la diálisi46.
74
La ecografía pulmonar como herramienta de pronós-
tico en la ERCT
La puntuación de las líneas B (BLS) estima de forma fiable
el agua pulmonar extravascular y los pacientes con BLS más
alto tienen síntomas más graves. Dos estudios informaron
una asociación entre la BLS y la mortalidad33,34. Zoccali et
al. siguieron a los pacientes durante una mediana de 2,1 años
e informaron que los pacientes con congestión pulmonar
grave (BLS >60) tienen un riesgo de muerte de 4,2 veces
mayor en comparación con aquellos sin congestión grave.
En un análisis multivariado, la clase sintomática de la NYHA
no se asoció con la mortalidad, mientras que la congestión
pulmonar grave tenía una asociación estadísticamente
significativa [relación de riesgo (HR) 3,04; intervalo de confi-
anza (IC) del 95% 1,73–5,35; Valor P <0.001]. El setenta por
ciento de los pacientes con congestión pulmonar de mod-
erada a grave (BLS >15) no presentaron síntomas significa-
tivos. Es posible que las líneas B detecten EVLW subclínico
que todavía confiere riesgo.
Zoccali et al. reporta una reclasificación de riesgo signifi-
cativo para eventos cardíacos del 10% cuando se agrega BLS
a un modelo que incluye edad, sexo, tabaquismo, diabetes,
colesterol, presión arterial y comorbilidades cardiovasculares
subyacentes33.
Las líneas B también tienen un valor pronóstico
sorprendente, los pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal presentan con mayor frecuencia insuficiencia
cardíaca grave (NYHA clase III-IV).La congestión pulmo-
nar predice eventos cardíacos y mortalidad en la
ERCT11,31,33,34,38.
Estimación del estado de volumen por ecografía
pulmonar y medición del diámetro de la Vena Cava
Inferior
Trezzi et al. realizaron una ultrasonografía pulmonar y una
ecografía de la vena cava inferior (VCI) antes y después de
la diálisis. Identificaron que la BLS se reducen después de la
diálisis y que ésta reducción se correlaciona con la pérdida de
peso (P < 0.05). El número promedio de líneas B antes de la
diálisis fue de 24 y después de la diálisis fue de 9 (P < 0.001).
No hubo diferencia en la pre y post-diálisis con el índice de
la vena cava inferior. Tanto el diámetro de la VCI como la
BLS se correlacionan con el peso interdialítico acumulado.
La reducción en el tamaño de la VCI después de la diálisis no
se correlacionó con la reducción de peso después de la
diálisis, y no informaron ninguna relación entre el cambio en
el tamaño de la CIV y el cambio en la BLS. Las líneas B y la
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 CASO CLÍNICO
Ultrasonografía Pulmonar en la Valoración Preanestésica del
Paciente con Enfermedad Renal Crónica Terminal
IVC se correlacionan con el peso acumulado y la sobrecarga
de volumen antes de la diálisis. Las líneas B, pero no las
mediciones de IVC, se correlacionan con la reducción de
peso y la variación del estado del volumen después de la
diálisis27. De acuerdo con estos resultados, Basso et al.
encontró que la BLS, el estado de hidratación de la BIA y el
diámetro máximo de la IVC se correlacionan con la
prediálisis, pero que sólo las BLS y BIA permanecen correla-
cionadas después de la diálisis16.
Las medidas de la vena cava inferior por ecografía son
informativas para evaluar la sobrecarga de fluidos antes de la
diálisis, pero son inferiores a BLS para estimar la variación
rápida del estado del volumen. Una explicación propuesta es
que el espacio intravascular tarda tiempo en equilibrarse6.
La falta de una correlación significativa entre la reducción
absoluta en el IVCD con los cambios en las líneas B, la
pérdida de peso y el volumen de ultrafiltración podría explic-
arse por el hecho de que las dos técnicas evalúan diferentes
compartimientos de fluidos. Mientras que el IVCD refleja el
volumen de agua intravascular, las líneas B representan el
volumen de agua extravascular6,45.
La cuantificación de las líneas B no precisa entre
euvolemia, hipervolemia o hipovolemia, ésta limitación se
puede eludir midiendo simultáneamente el Índice de la Vena
Cava Inferior. Estas observaciones agregan más evidencia
con respecto al uso de la ecografía pulmonar y la medición
de la vena cava inferior para estimar la sobrecarga de
volumen y monitorear la respuesta al tratamiento tanto en
pacientes con hemodiálisis como con insuficiencia cardíaca
congestiva45.
La evaluación del índice de la Vena Cava Inferior ha sido
estudiada para estimar la presión venosa central (PVC) y para
predecir la capacidad de respuesta de fluidos en pacientes
críticos.
Aunque las mediciones de diámetro de la vena cava
inferior no pueden estimar con precisión los valores de la
PVC, pueden discriminar entre valores normales, bajos y
altos de PVC. Como se muestra en las Figura 1 a y b, un
diámetro IVC > 21 mm con una variación de <50% en
inspiración o <20% durante la respiración normal refleja
una alta PVC (10-20 mmHg). En oposición, un diámetro
IVC de 21 mm y variaciones respiratorias > 20% están
asociadas con un PVC normal (0–5 mmHg) (Fig. 2c y d).
Además, cuando la PVC aumenta, el IVC cambia de una
forma ovalada a una forma esférica. Una relación > 0.69
entre el diámetro anteroposterior y el diámetro lateral está
asociado con una PVC alta (10 mmHg) 40.
75
La medición del Índice de la vena cava inferior (IVCI) puede
realizarse fácilmente con un equipo y entrenamiento
básico[48], dentro de una ventana subxifoidea , se obtiene
una vista sagital de la Vena Cava Inferior en modo B, justo
debajo del diafragma en el segmento hepático. Después de
visualizar la VCI durante todo el ciclo respiratorio, se
congela la imágen y se desplaza para encontrar el diámetro
máximo (IVC max durante la espiración pasiva, inmediata-
mente después de la vena hepática o dentro de los 2,5 cm de
la unión de la VCI con la aurícula derecha, cuando no se
pudo visualizar la vena hepática. Luego, se midió el diámetro
mínimo de IVC (IVC min ) durante la inspiración
pasiva40,48.
El Índice de la vena cava (IVC) se calcula dividiendo el
IVC max (en mm) por el área de superficie corporal (en m 2
) para el diámetro máximo y el IVC min (mm) por el área de
superficie corporal (m2) para obtener el diámetro mínimo
(fórmula de Dubois).
El índice de colapsabilidad de la vena cava inferior
(IVCCI; en%) se calcula utilizando la siguiente fórmula
estándar: [(IVC max - IVC min ) / IVC max ] × 100. El
estado volémico se clasifica como: Hipervolemia, IVCCI
<40% y / o ICVI > 11.5 mm / m 2 , Hipovolemia, IVCCI>
75% y / o ICVCI <8 mm / m 2 . Euvolemia, ICVCI
>8mm/m2 y < 11. 5 mm/ m248.
Al tratar a un paciente hospitalizado con ERCT por una
afección aguda, la prescripción de extracción de líquidos
puede ser un desafío para el clínico y la ecografía IVC podría
ser útil para estimar la PVC, por ejemplo, en un paciente que
presenta diuresis significativa; un valor de IVCI que sugiera
una PVC normal junto con la ausencia de líneas B antes de
la diálisis puede identificar que la extracción de líquidos es
Arch Salud Sin, Vol. 13 No. 2, Abril-Junio 2019
 CASO CLÍNICO
Ultrasonografía Pulmonar en la Valoración Preanestésica del
Paciente con Enfermedad Renal Crónica Terminal
innecesaria lo que podría conducir a hipotensiones repetidas
que se sabe son perjudiciales para la función riñón
residual40.
Finalmente, el ultrasonido del IVC puede usarse en caso
de inestabilidad hemodinámica prolongada durante la
hemodiálisis donde el hallazgo de un IVC dilatada / fija
debería hacer sospechar un shock cardiogénico o taponami-
ento pericárdico40.
Estimación del volumen de Derrama Pleural
Balik, desarrolló un método práctico para estimar el
volumen del derrame pleural mediante ecografía en
pacientes con ventilación mecánica35.
Con el paciente en decúbito supino y elevación leve del
tronco a 15°, la sonda se mueve hacia arriba (craneal) en la
línea axilar posterior y se obtiene una sección transversal
perpendicular al eje del cuerpo con la observación de una
separación pleural visible en la base pulmonar (anecoico o
capa hipoecoica entre las dos pleuras) . Se registró la distan-
cia máxima entre la pleura parietal y visceral (Sep) al final de
la espiración. La cantidad de volumen de líquido pleural se
puede estimar con la fórmula simplificada: V  (ml) = 20 ×
Sep (mm).
La ecografía pulmonar tiene actualmente múltiples aplica-
ciones en el manejo del paciente crítico por mencionar
algunas de ellas,:
• Mejora de toma de decisiones en paro cardíaco y falla
ventilatoria aguda 15
• Visualizar áreas de colapso pulmonar en la ventilación
mecánica invasiva24
• Destete de la Ventilación Mecánica Invasiva con la
evaluación de la función diafragmática21,22,25
• Administración de fluidos limitada por protocolo de ultra-
sonido pulmonar (FALLS) 15
76
CONCLUSIONES
Realizar una ecografía pulmonar preanestésica a la
cabecera del paciente con Enfermedad Renal Crónica
terminal nos permitiría abordar tempranamente las
patologías diagnosticadas; con las ventajas de ser fácilmente
reproducible, no administrar radiaciones ionizantes y puede
realizarse fácilmente con un equipo y entrenamiento básico
La detección y el tratamiento de la congestión pulmonar
antes de que sea clínicamente evidente pueden prevenir la
hospitalización y la progresión de la insuficiencia cardíaca, al
igual que las complicaciones perioperatorias, la cuantifi-
cación de las líneas B resultante es un predictor fuerte e
independiente de muerte y eventos cardíacos en esta
población.
El ultrasonido pulmonar es una excelente herramienta
para el seguimiento del paciente con enfermedad renal termi-
nal durante el acto anestésico, en el cual podemos medir en
tiempo real el estado de volumen en el paciente con diálisis y
hemodiálisis e identificar la congestión pulmonar y la sobre-
carga de líquidos intraoperatorios.
Los intensivistas, los nefrólogos y neumólogos han
estudiado el estado de volumen en el paciente con ERCT,
valdría la pena realizar un estudio clínico observacional en el
cual se realice ultrasonografía pulmonar preanestésica a
pacientes con ERCT y publicar los hallazgos encontrados.
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