Está en la página 1de 13

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTCULOS ESPECIALES

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola


de Cardiologa en endocarditis
Federico Valls (coordinador), Manuel Anguita, M. Pilar Escribano,
Feliciano Prez Casar, Hiplito Pousibet, Pilar Tornos y Manuel Vilacosta
Sociedad Espaola de Cardiologa.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad que


afecta, fundamentalmente, a las vlvulas cardacas, con
mal pronstico y que es originada por gran variedad de
microorganismos. La profilaxis es muy importante, pero
hay muchos interrogantes sobre su verdadera efectividad
y la mejor forma de llevarla a cabo. En este artculo se
presentan unas recomendaciones en este sentido. El
diagnstico se basa en hallazgos clnicos, bacteriolgicos
y ecocardiogrficos, fundamentalmente siguiendo los criterios de Duke. Los ecocardiogramas transtorcico y
transesofgico tienen no slo valor diagnstico, sino que
son una buena gua para decidir la actitud teraputica. El
tratamiento antibitico se basa en los hallazgos del hemocultivo, si bien se presentan pautas no slo especficas para los diferentes grmenes hallados, sino tambin
en caso de hemocultivos negativos. Por ltimo se valoran
las indicaciones y el momento adecuado de la ciruga.

Guidelines of the Spanish Society


of Cardiology on Endocarditis
Infectious endocarditis is a disease which mainly involves the cardiac valves. It has a bad prognosis and is caused by a great variety of microorganisms. Prophylaxis is
important although the effectiveness and the best way to
achieve it remain unclear. Recommendations are herein
presented. The diagnosis is based on clinical, bacteriological, and echocardiographic findings mainly based on
Dukes criteria. Transthoracic and transesophageal echography are not only of diagnostic value but are also a tool
to determine the therapy to follow. Antibiotic therapy
should be selected according to the organisms isolated
and their in vitro susceptibility. Guidelines for empirical
antibiotic therapy in cases of negative cultures are also
included. Lastly, indications and time for surgery are discussed.

Palabras clave: Profilaxis. Endocarditis. Guas.

Key words: Prophylaxis. Endocarditis. Guidelines.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396)

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396)

INTRODUCCIN

estudi ampliamente la enfermedad. En 1940 fue tratado el primer paciente con penicilina, y desde entonces
se han ido produciendo mejoras en los aspectos clnicos, microbiolgicos, diagnsticos y teraputicos, con
mejora del pronstico de la enfermedad. La mortalidad, en la fase activa de la EI sobre vlvula nativa, es
del 12%, con una supervivencia del 81% a los 10 aos.
En la EI protsica tarda, la mortalidad es inferior al
5% si est causada por estreptococos, y puede ser del
50% si son estafilococos1. En conjunto, las EI de peor
pronstico son las causadas por grmenes como los citados estafilococos, hongos, Coxiella burnetii y las
protsicas precoces.

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad


inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio,
que afecta ms frecuentemente a las valvas, producida
por gran variedad de microorganismos. Las lesiones
ms frecuentes son las verrugas o vegetaciones que se
forman y crecen a travs de la colonizacin por grmenes de agregados de fibrina y plaquetas, el denominado trombo fibrinoplaquetario. En la gran mayora de
los casos, estos fenmenos se originan a partir de pequeas lesiones del endotelio causadas por alteraciones hemodinmicas o presencia de material extrao intracavitario (prtesis, etc.).
Bouillaud emple los trminos de endocardio y endocarditis en 1835, pero fue Osler, desde 1835, quien

Correspondencia: Dr. F. Valls Belsu.


Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa.
Avda. Menndez Pidal, s/n. 14004 Crdoba.

1384

PROFILAXIS ANTIBITICA
DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dado que determinados procedimientos diagnstico-teraputicos se acompaan de bacteriemia y teniendo en cuenta el especial riesgo que presentan algunas
lesiones cardiovasculares a la colonizacin del germen
sobre las mismas, la utilizacin de agentes antimicro-

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

TABLA 1. Procedimientos en los que se debe considerar profilaxis


Cavidad oral

Aparato respiratorio

Aparato digestivo

Aparato genitourinario

Recomendada

Extraccin dental
Procedimientos periodontales
Implantes subgingivales de tiras
de antibiticos
Implantes bandas de ortodoncia
Inyeccin intraligamentosa de
anestsicos
Limpieza con sangrado

Amigdalectoma
Tonsilectoma
Ciruga mucosa
respiratoria
Broncoscopio
(rgido)

Esclerosis varices esofgicas


Dilatacin esofgica
Colangiografa retrgrada
endoscpica
Ciruga biliar
Ciruga musosa intestinal

Ciruga de prstata
Cistoscopia
Dilatacin uretral

No necesaria

Inyecciones de anestsicos
no intraligamentarias
Quitar puntos de sutura
Obtencin de impresiones
dentales
Extraccin primera denticin

Intubacin
Broncoscopio
(flexible) con
y sin biopsiaa

Ecocardiografa transesofgicaa
Endoscopia con o sin biopsiaa

Histerectoma vaginala
Cesrea
Parto vaginala
Sin infeccin
Sonda uretral
Aborto teraputico
Dispositivos intrauterinos

Opcional para los pacientes de alto riesgo.

bianos como medida profilctica para la prevencin de


endocarditis es una prctica recomendada en la actualidad2.
En cualquier caso, todo protocolo de profilaxis antimicrobiana de endocarditis debe considerar: el riesgo que la enfermedad cardiovascular de base supone
para contraer la enfermedad, el riesgo de bacteriemia
que el procedimiento conlleva, los potenciales efectos secundarios del tratamiento a instaurar y la valoracin del cociente riesgo/beneficio de dicho tratamiento3.
No disponemos, hasta el momento, de estudios controlados y aleatorizados que permitan concluir que durante los procedimientos que conllevan una bacteriemia en los pacientes con lesiones cardiovasculares el
tratamiento profilctico con antibitico asegure una
proteccin frente a la endocarditis. En este sentido,
uno de los estudios ms amplios realizados hasta el
momento demostr que slo un 6% de los casos de endocarditis podran haberse prevenido4.
Por el contrario, otro estudio realizado en pacientes
con prtesis valvular que fueron sometidos a extracciones dentales o procedimientos quirrgicos, y por
ello con un riesgo alto de endocarditis bacteriana, demuestra con resultados estadsticamente significativos
que los pacientes con tratamiento antibitico profilctico, tienen una incidencia menor de endocarditis
cuando se comparan con aquellos en los que no se utiliz dicha proteccin5. Por ello, y pese a los resultados
en ocasiones no superponibles, la morbilidad y mortalidad que conlleva la endocarditis bacteriana as como
otras razones de orden mdico-legal, justifican que el
consenso general sea el del empleo de profilaxis en los
pacientes en los que la enfermedad cardaca, junto con
el procedimiento a emplear, comporte un riesgo significativo6.

Bacteriemia y endocarditis: patogenia


Se ha demostrado una relacin entre determinados
procedimientos dentales, quirrgicos y teraputicos
con el hallazgo de bacteriemia causada por microorganismos comnmente asociados a endocarditis y atribuibles al procedimiento en cuestin. En la tabla 1 se
enumeran los procedimientos en los que hay que considerar la necesidad o no de profilaxis, en funcin,
como se explicar, de la cardiopata existente.
Sin embargo, estas recomendaciones clsicas se han
puesto en duda recientemente tras la publicacin por
Strom et al de un estudio de casos y controles en el
que se incluyen 273 casos con endocarditis infecciosa
diagnosticados en 54 hospitales y sus correspondientes
controles7. En este estudio, cuyos resultados apoyan
los de otros trabajos previos, se concluye que los pacientes con endocarditis, a pesar de tener en una proporcin mucho ms elevada una cardiopata predisponente previa (el 38 frente al 6% de los controles), se
haban realizado procedimientos dentales en los 3 meses previos con una frecuencia similar a la de los controles (el 16,8% frente al 14,3%), con lo que la odds
ratio era de 1,2 (0,7-1,9); es decir, que la realizacin
de un procedimiento dental no representaba un riesgo
significativo para el desarrollo de endocarditis, incluso
en una poblacin de mayor riesgo para ello. Slo la
extraccin de una pieza dental y la ciruga gingival
eran ligeramente ms frecuentes en el grupo de pacientes con endocarditis que en los controles, pero con
un nmero de casos muy reducido para poder extraer
conclusiones tajantes. En un editorial sobre este trabajo, Durack8 subraya que no se ha demostrado nunca la
efectividad de la profilaxis antibitica en humanos, y
mucho menos la relacin coste-beneficio, y que el trabajo citado aade ms dudas todava a la necesidad de
1385

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

TABLA 2. Cardiopatas asociadas con endocarditis


Profilaxis recomendada
Riesgo alto
Prtesis valvulares (incluidas bioprtesis y homoinjertos)
Endocarditis bacteriana previa
Cardiopatas congnitas cianticas
Ductus arteriosus
Insuficiencia artica
Estenosis artica
Insuficiencia mitral
Doble lesin mitral
CIV
Coartacin artica
Lesiones intracardacas operadas con anomalas hemodinmicas
residuales
Cortocircuitos sistmicos o pulmonares con correccin quirrgica
Riesgo moderado
Otros defectos congnitos que los expuestos en el apartado
precedente y posterior
Estenosis mitral pura
Valvulopata tricuspdea
Estenosis pulmonar
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso mitral con insuficiencia valvular y/o valvas redundantes
Aorta bicspide con ligeras anomalas hemodinmicas
Esclerosis artica con ligeras anomalas hemodinmicas
Lesiones degenerativas valvulares en los ancianos
Lesiones intracardacas operadas sin anomalas hemodinmicas
en los primeros 6 meses tras la intervencin

Profilaxis no necesaria
Riesgo bajo
CIA tipo ostium secundum
Reparacin de CIA y ductus pasados 6 meses y sin lesiones
residuales
Ciruga coronaria
Prolapso mitral sin insuficiencia valvular
Soplos funcionales
Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular
Fiebre reumtica previa sin lesin valvular
Marcapasos (endocavitarios y epicrdicos) y desfibriladores
Insuficiencia valvular leve por Doppler sin anomalas orgnicas
CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular.

estas normas de profilaxis. Es posible que en una prxima revisin de dichas pautas se rebajen las exigencias y recomendaciones, y que slo se mantengan
como situaciones de riesgo que necesitan profilaxis la
extraccin dental y la ciruga gingival (incluyendo
la colocacin de implantes), y algunas situaciones de

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

riesgo, como las prtesis valvulares y la endocarditis


previa. Sin embargo, hasta que estos cambios se produzcan se deben seguir las recomendaciones clsicas
referidas en este captulo (tablas 1 y 2).
Patologas cardacas
Se considera indicado el tratamiento antibitico
cuando la enfermedad cardaca subyacente y el procedimiento a emplear comportan un riesgo importante. O
lo que es lo mismo, en aquellas enfermedades cardacas consideradas de riesgo alto y moderado9,10 (tabla 2),
cuando coinciden con procedimientos diagnsticos o
teraputicos en los que se presume la bacteriemia de
un germen con potencialidad de producir endocarditis.
Por el contrario, y aunque la endocarditis puede aparecer en una persona sin lesin cardaca previa, no se
considera indicada la profilaxis en los pacientes cuya
lesin vascular es considerada de bajo riesgo.
Por lo que respecta a la profilaxis en pacientes que
son sometidos a la implantacin de material protsico
endovascular mediante tcnicas percutneas, no existen datos que justifiquen el empleo de dicha profilaxis.
La profilaxis en los casos de prolapso mitral contina siendo motivo de controversia debido a su amplio
espectro en las formas de presentacin9,11. En el momento actual se ha demostrado una relacin positiva
en el anlisis del coste/beneficio de los pacientes con
valvas muy engrosadas y con degeneracin mixoide
y/o la presencia de regurgitacin mitral12,13. En casos
menores, el riesgo de endocarditis es similar al de la
poblacin normal11.
Pautas de profilaxis
Con la finalidad de reducir la posibilidad de crear
resistencias bacterianas se recomienda iniciar la profilaxis antibitica inmediatamente antes del procedimiento y sin prolongarlo ms de 6-8 h despus del
mismo, salvo en los casos en los que, por la existencia
de una infeccin establecida, se haga necesario su tratamiento.
En las tablas 3 y 4 se especifican distintos regmenes antibiticos en funcin del rgano sobre el que se
acta y las circunstancias individuales del paciente.
Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga cardaca constituyen un grupo especial; en ellos debe realizarse una evaluacin dental preparatoria completa.

TABLA 3. Pauta antibitica en los procedimientos dentales, cavidad bucal, aparato respiratorio y esfago
Profilaxis estndar
Intolerancia a la va oral
Alrgicos a penicilina
Alrgica a penicilina e
intolerancia a la va oral

1386

Amoxicilina
Ampicilina
Clindamicina
o cefalexina
Clindamicina
o cefazolina

Adultos: 2 g; nios: 5 mg/kg 1 h antes del procedimiento


Adultos: 2 g i.m. o i.v.; nios: 50 mg/kg i.m. o i.v. 30 min antes del procedimiento
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg oral 1 h antes del procedimiento
Adultos: 2 g; nios: 50 mg/kg oral 1 h antes del procedimiento
Adultos: 600 mg; nios: 20 mg/kg i.v. 30 min antes del procedimiento
Adultos: 1 g; nios: 25 mg/kg i.m. o i.v. 30 min antes del procedimiento

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

TABLA 4. Pauta antibitica en los procedimientos genitourinarios y gastrointestinales (excluyendo esfago)


Paciente de alto riesgo

Ampicilina y
gentamicina

Pacientes de alto riesgo


alrgicos a ampicilina
/amoxicilina

Vancomicina y
gentamicina

Pacientes con riesgo


moderado

Amoxicilina o
ampicilina

Pacientes con riesgo


moderado alrgicos a
ampicilina/amoxicilina

Vancomicina

Adultos: ampicilina 2 g i.m. o i.v. ms gentamicina 1,5 mg/kg (no superar 120 mg) 30 min
antes del procedimiento; 8 h despus, ampicilina 1 g i.m. o i.v. o amoxicilina 1 g oral
Nios: ampicilina 50 mg/kg i.m. o i.v. (no superar 2 g) ms gentamicina 1,5 mg/kg 30 min
antes del procedimiento; 6 h despus, ampicilina 25 mg/kg i.m. o i.v. o amoxicilina
25 mg/kg oral
Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m. (no superar
120 mg) terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. 1-2 h ms gentamicina 1,5 mg/kg i.v. o i.m.; terminando
la perfusin 30 min antes del procedimiento
Adultos: amoxicilina 2 g oral 1 h antes del procedimiento o ampicilina 2 g i.m. o i.v. 30 min
antes del procedimiento
Nios: amoxicilina 50 mg/kg oral 1 h antes del procedimiento, o ampicilina 50 mg/kg i.m.
o i.v. 30 min antes del procedimiento
Adultos: vancomicina 1 g i.v. en 1-2 h, terminando la perfusin 30 min antes del procedimiento
Nios: vancomicina 20 mg/kg i.v. en 1-2 h, terminando la infusin 30 min antes del
procedimiento

Debido a la elevada morbimortalidad de la endocarditis


bacteriana en pacientes sometidos a implantes de material protsico intracardaco o intravascular, se recomienda en ellos la profilaxis perioperatoria antibitica.
Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo y difteria son grmenes asociados con la endocarditis durante ciruga cardaca abierta. Por ello, en
estos casos se recomienda el empleo de cefalosporinas
u otro antimicrobiano, cuya eleccin estar en funcin
con el patrn de susceptibilidad de cada centro hospitalario3. El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente antes de la ciruga, con valores intraoperatorios
adecuados y mantenidos durante no ms de 24 h en el
curso postoperatorio.
EL ECOCARDIOGRAMA
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
El ecocardiograma tiene un papel muy importante
en el diagnstico y tratamiento de los pacientes con
endocarditis infecciosa14. En la actualidad, la presencia
de vegetaciones, abscesos y seudoaneurismas, o la deteccin de una dehiscencia protsica o una regurgitacin valvular de nueva aparicin, representan un criterio diagnstico mayor de endocarditis infecciosa.
Estos hallazgos ecocardiogrficos forman, junto con
los hemocultivos, los pilares bsicos en los que se
asienta el diagnstico clnico de endocarditis. Sin embargo, la utilidad de la ecocardiografa en los pacientes
con endocarditis va ms all de un simple papel diagnstico. Puede detectar la extensin perianular de la
infeccin (abscesos, seudoaneurismas, fstulas) y otras
complicaciones intracardacas (rotura de cuerdas, derrame pericrdico, etc.), valorar la existencia y el grado de disfuncin valvular, nativa o protsica, y su
repercusin hemodinmica, estudiar los aspectos morfolgicos y dinmicos de la vegetacin y su relacin
con el embolismo, influir en la decisin de cundo y

cmo debe ser intervenido un paciente, efectuar una


evaluacin posquirrgica del enfermo y, por ltimo,
proporcionar una idea sobre el pronstico del paciente15.
En todo paciente con sospecha de endocarditis se
debe realizar un ecocardiograma. No es correcta la utilizacin rutinaria del ecocardiograma en todo paciente
con fiebre. El ecocardiograma permite la visualizacin
de las vegetaciones, que son la lesin fundamental de
la endocarditis y constituyen un criterio diagnstico
mayor. Se trata de masas de morfologa y mrgenes
irregulares con una densidad ecognica parecida a la
de los trombos, adheridas al anillo protsico o a las
valvas y con un movimiento catico independiente de
las mismas. La sensibilidad de la ecocardiografa
transtorcica en la deteccin de vegetaciones est en
torno al 60%, porcentaje que depende fundamentalmente de la poblacin estudiada y de la experiencia en
la realizacin de la prueba. La alta resolucin de las
imgenes ecocardiogrficas obtenidas con sondas transesofgicas aumenta las posibilidades diagnsticas de
la ecocardiografa. La sensibilidad de la ecocardiografa transesofgica en la deteccin de vegetaciones oscila entre el 94 y el 100%. Por tanto, ante un cuadro
clnico sugestivo, la negatividad de la exploracin ecocardiogrfica convencional obliga a la prctica de un
ecocardiograma transesofgico, sobre todo en pacientes con prtesis valvulares o en sujetos con una ventana acstica transtorcica inadecuada16.
Las vegetaciones pueden aumentar de tamao si el
tratamiento antibitico no es efectivo, disminuir e incluso desaparecer. Es un hecho frecuente la persistencia de la vegetacin despus del tratamiento efectivo
de un episodio de endocarditis17. La deteccin de vegetaciones tras el tratamiento de la endocarditis no influye en el pronstico del paciente. No est claro si el
tamao de las vegetaciones influye en la valoracin
pronstica inicial; en cualquier caso, su papel en la in1387

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

dicacin quirrgica del paciente debe ser cuidadosamente individualizado y valorado en el contexto clnico general.
En la endocarditis protsica, el ecocardiograma
transesofgico es superior al transtorcico por tres razones: es capaz de visualizar vegetaciones de pequeo
tamao, cuantificar mejor la insuficiencia protsica y
periprotsica y detectar con ms exactitud la presencia
de complicaciones perianulares. La modalidad transesofgica es capaz de visualizar vegetaciones de pequeo tamao; por el contrario, la ecocardiografa
transtorcica slo detecta el 25% de las vegetaciones
menores de 5 mm y el 69% de las vegetaciones entre
6 y 10 mm. En presencia de una prtesis, sobre todo
en posicin mitral, el ecocardiograma transtorcico es
claramente inferior, pues la atenuacin, las reverberaciones y otros artefactos que producen las estructuras
protsicas, en particular las mecnicas, en la aurcula
izquierda impiden la visualizacin de las vegetaciones
y la deteccin de chorros de regurgitacin perivalvular,
que si son de nueva aparicin constituyen un criterio
mayor de endocarditis. Hay que sealar, no obstante,
que la regurgitacin periprotsica no es especfica de
endocarditis. En las prtesis articas, el ecocardiograma transesofgico tambin es superior al transtorcico
en la visualizacin de vegetaciones pero, adems, tambin lo es en la deteccin de la extensin perivalvular
de la infeccin (abscesos, seudoaneurismas y fstulas
periarticas y de la continuidad mitroartica)18. Estas
complicaciones son, al igual que las vegetaciones, un
criterio mayor de endocarditis. En algunos casos de
endocarditis protsica no se detectan vegetaciones y s
complicaciones perianulares de la endocarditis. El tamao de la vegetacin no es til para predecir la extensin perianular de la infeccin. sta es ms frecuente en la endocarditis artica y, sobre todo, en la
endocarditis artica protsica precoz. Los seudoaneurismas son cavidades ecolucentes en contacto con la
luz vascular y, por tanto, tienen flujo en su interior. El
absceso es una cavidad cerrada, sin flujo en su interior
y suele tener una densidad ecogrfica inferior a la de
las estructuras adyacentes. La sensibilidad y especificidad de la ecocardiografa transesofgica en la deteccin de estas complicaciones son muy altas, alrededor
del 90%18, y la exactitud diagnstica de esta tcnica es
ms elevada para el seudoaneurisma que para el absceso. Una perforacin secundaria del seudoaneurisma o
del absceso en otra cavidad provoca la formacin de
una fstula, siendo las ms frecuentes con la aurcula
izquierda; sin embargo, esta complicacin es muy
poco frecuente. En algunos pacientes con endocarditis
protsica y afectacin perianular se puede objetivar
una dehiscencia parcial de la prtesis que, si es lo suficientemente extensa, puede ocasionar un movimiento
protsico muy caracterstico conocido como cabeceo
protsico. La dehiscencia protsica es tambin un criterio mayor de endocarditis.
1388

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

TABLA 5. Indicaciones de la ecocardiografa


transesofgica en la endocarditis infecciosa
Prtesis valvular
ETT negativo y alta sospecha clnica de endocarditis (bacteriemia
extrahospitalaria por estafilococo)
ETT con ventanas acsticas inadecuadas
Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso
mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc.) y con un
resultado dudoso en el ETT
Marcapasos y otros catteres intracavitarios
Ausencia de respuesta al tratamiento antibitico adecuado (signos
de infeccin persistente)
Sospecha ecocardiogrfica (transtorcico) o clnica (bloqueo
auriculoventricular) de extensin perianular de la infeccin
Insuficiencia cardaca
ETT: ecocardiograma transtorcico.

A pesar de que la modalidad ecogrfica preferida


para el estudio de las prtesis en la endocarditis es la
transesofgica, la ecocardiografa convencional ofrece
datos sobre la funcin ventricular y la hemodinmica
valvular, de modo que su informacin es complementaria y puede servir de gua al estudio transesofgico.
Por tanto, es aconsejable realizar un estudio ecogrfico
secuencial, primero transtorcico y despus transesofgico.
El valor predictivo negativo de un ecocardiograma
transesofgico en el diagnstico de endocarditis es
muy alto (95%), lo que significa que si no hay lesiones
ecocardiogrficas tpicas de endocarditis en el estudio
transesofgico es muy probable que el paciente no tenga esta enfermedad19. Sin embargo, si la sospecha clnica es importante, sobre todo si el paciente es portador de una prtesis artica, no se puede descartar el
diagnstico de endocarditis y conviene repetir el estudio una das despus.
En la actualidad, en la mayora de centros en los que
se dispone de ecocardiografa transesofgica se utiliza
esta tcnica en casi todos los pacientes con endocarditis. Sin embargo, no siempre es imprescindible. En pacientes con endocarditis sobre vlvula nativa con un
estudio transtorcico adecuado, sin insuficiencia cardaca, buena respuesta al tratamiento antibitico y sin
imgenes sugerentes de complicaciones perivalvulares
no es necesario recurrir a la va transesofgica. En la
endocarditis derecha, el ecocardiograma transesofgico no es superior al transtorcico, sobre todo en heroinmanos20; la vlvula tricspide al ser una estructura
anterior se estudia bien con el ecocardiograma transtorcico. Estos pacientes suelen ser jvenes y delgados
y, por tanto, tienen una ventana acstica adecuada y,
adems, las vegetaciones derechas son de mayor tamao que las de las vlvulas izquierdas. Estos hechos explican la suficiencia del ecocardiograma transtorcico
en estos pacientes. Una excepcin es la infeccin de
los marcapasos y de otros catteres intracavitarios: en

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

estos casos el ecocardiograma transesofgico es de


eleccin21. Las indicaciones de la ecocardiografa transesofgica en la endocarditis infecciosa se sealan en la
tabla 5.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
El diagnstico definitivo de la endocarditis infecciosa slo puede realizarse con seguridad absoluta mediante la demostracin del germen o de la histologa
especfica en las vegetaciones o en material emblico,
generalmente obtenidos a travs del acto quirrgico o
de la necropsia. Sin embargo, y debido a la necesidad
de alcanzar un diagnstico lo ms precoz posible, en la
mayora de los casos dicho diagnstico se realiza sobre la base de la clnica del paciente. Las dificultades
diagnsticas de la endocarditis infecciosa derivan de la
gran variedad de manifestaciones clnicas con que
puede presentarse la enfermedad, que pueden confundirse con otras enfermedades sistmicas. Por ello, un
alto grado de sospecha es fundamental para su diagnstico.
El diagnstico es evidente en los pacientes que
presentan todas o la mayora de las manifestaciones clnicas clsicas: bacteriemia o fungemia, evidencia de
valvulitis activa, fenmenos emblicos o fenmenos
vasculares de origen inmunolgico. Sin embargo, en
muchos pacientes estos signos pueden estar ausentes22,
por lo que ha sido preciso establecer una serie de criterios diagnsticos que renan una sensibilidad y especificidad adecuadas. Es importante tener en cuenta que la
ausencia de cualquiera de las manifestaciones clsicas
de endocarditis no excluye su diagnstico; es decir,
puede existir una endocarditis infecciosa en pacientes
sin grmenes aislados en los cultivos, vegetaciones en
el ecocardiograma, fenmenos emblicos o sin cardiopata predisponente, por poner unos ejemplos.
Los datos y parmetros valorados en los criterios
diagnsticos de endocarditis infecciosa son de tres tipos: clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos. En
1981, Von Reyn et al propusieron unos criterios diagnsticos estrictos basados fundamentalmente en datos
clnicos y microbiolgicos23, que son los que se han
venido utilizando hasta la introduccin ms reciente,
en 1994, por Durack et al, de los criterios de Duke24.
Von Reyn distingua tres tipos de diagnstico, con
mayor o menor seguridad: diagnstico de certeza, de
probabilidad y de posibilidad. En la tabla 6 se reflejan
los requerimientos necesarios para considerar como
endocarditis un caso sospechoso; los datos diagnsticos ms importantes son los microbiolgicos (aislamiento del mismo germen en la mayora de los hemocultivos obtenidos, 2 al menos), la existencia de una
cardiopata predisponente y algunos hallazgos clnicos (fiebre, fenmenos emblicos o vasculares, nuevos soplos).

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

Algunas limitaciones de estos criterios se han ido


viendo con el paso de los aos. En primer lugar, slo
en una minora de los pacientes era posible establecer
un diagnstico de certeza. En segundo lugar, no se tena en cuenta la aparicin de nuevos factores predisponentes, como la adiccin a drogas por va parenteral.
En tercer lugar, tampoco se estableca el valor de los
hallazgos del ecocardiograma14. Por tanto, la aplicacin de estos criterios, aunque muy importante por
sentar las bases del diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, presenta la limitacin de que
muchos casos de endocarditis podran no ser diagnosticados como tales (sensibilidad reducida). Este problema parece haberse resuelto en gran parte con los
nuevos criterios de Durack, que se especifican en la tabla 724. Esta clasificacin establece un diagnstico definitivo, basado no slo en los criterios histomicrobiolgicos (que corresponderan al diagnstico de certeza
de Von Reyn), sino tambin en criterios clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrficos mayores o menores
(tablas 7 y 8), y un diagnstico de posibilidad (tabla 7).
As mismo, se establecen tambin criterios para descartar el diagnstico de endocarditis (tabla 7).
Las ventajas de esta clasificacin son la inclusin,
entre los criterios diagnsticos, de la adiccin a drogas
por va parenteral y los hallazgos del ecocardiograma,
adems de los clnicos y microbiolgicos clsicos de
Von Reyn (tabla 8) y, por tanto, la sensibilidad alcanzada es mayor sin haber perdido especificidad14, as
como el mayor porcentaje de casos con diagnstico de
certeza. Entre los hallazgos ecocardiogrficos, slo 3
se consideran criterios mayores: vegetaciones claras,
abscesos perianulares o dehiscencia protsica nueva;
otras alteraciones sugestivas pero distintas a estas 3 se
consideran criterios menores. Entre los criterios menores se incluye tambin la evidencia serolgica de infeccin activa por grmenes que tpicamente causan
endocarditis (criterio tambin ausente en la clasificacin de Von Reyn)24. Diversos estudios, en los que se
incluyen ms de 1.700 pacientes, han confirmado la
mayor sensibilidad de estos criterios respecto a los de
Von Reyn14 en todos los subgrupos de pacientes (distintas edades, endocarditis protsicas y nativas, adictos
a drogas o no, etc.). El valor predictivo negativo de los
criterios de Duke tambin es muy elevado; en un estudio reciente fue superior al 98%25, lo que indica que
cuando no se cumplen los criterios de endocarditis la
probabilidad de que a pesar de todo se trate de una endocarditis es casi nula. La especificidad en otro estudio
sobre 100 pacientes fue del 99%; slo en un paciente
en que exista otro diagnstico alternativo se confirm
posteriormente la existencia de endocarditis26.
Todos estos estudios indican que el diagnstico de
endocarditis infecciosa en la actualidad debe hacerse
aplicando los criterios de Duke, que presentan una
sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo
muy elevados, superiores al 95%14. Es posible que es1389

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

TABLA 6. Criterios diagnsticos de endocarditis


infecciosa de Von Reyn
Diagnstico de certeza
Evidencia directa de endocarditis infecciosa (histologa y/o
microbiologa) en material obtenido por ciruga, necropsia
o mbolos
Diagnstico de probabilidad
1. Hemocultivos persistentemente positivos* ms uno de los
siguientes:
a) Nuevo soplo de regurgitacin
b) Cardiopata predisponente** y fenmenos vasculares***
2. Hemocultivos negativos o intermitentes positivos ms todo
lo siguiente:
a) Fiebre
b) Nuevo soplo de regurgitacin
c) Fenmenos vasculares
Diagnstico de posibilidad
1. Hemocultivos persistentemente positivos ms uno de
lo siguiente:
a) Cardiopata predisponente
b) Fenmenos vasculares
2. Hemocultivos negativos o intermitentes negativos ms todo
lo siguiente:
a) Fiebre
b) Cardiopata predisponente
c) Fenmenos vasculares
3. Para los casos de endocarditis por S. viridans: al menos
2 hemocultivos positivos, con fiebre y ausencia de un foco
extracardaco
*Al menos 2 hemocultivos obtenidos, siendo positivos los 2, o 3 de 3, o al
menos el 70% de todos los obtenidos si stos fueron 4 o ms. **Valvulopata, cardiopata congnita o prtesis valvular (se excluyen los marcapasos).
***Petequias, hemorragias, ungueales o conjuntivales, manchas de Roth, ndulos de Osler, manchas de Janeway, meningitis asptica, glomerulonefritis,
fenmenos emblicos.

TABLA 7. Criterios de Durack para el diagnstico


de la endocarditis infecciosa
1. Definitiva
A. Criterios patolgicos
Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o
histologa o en un mbolo perifricos o en un absceso
intracardaco
Vegetacin o absceso intracardaco confirmados por histologa
B. Criterios clnicos
Dos criterios mayores
Uno mayor y 3 menores, o
Cinco menores
2. Posible
Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican
en definitiva ni en rechazo
3. Rechazo o descartada
A. Diagnstico distinto que justifique los hallazgos
B. Resolucin de las manifestaciones clnicas con cuatro das de
tratamiento antimicrobiano o menos
C. Sin evidencia histolgica de endocarditis infecciosa en ciruga o
en autopsia tras cuatro das o menos de tratamiento
antitrombtico

1390

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

TABLA 8. Criterios mayores y menores de la


clasificacin de Durack para el diagnstico
de endocarditis infecciosa
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en dos
hemocultivos separados
S. viridans
S. bovis
HACEK
S. aureus o Enterococcus adquiridos en la comunidad en
ausencia de foco primario
b. Hemocultivos persistentemente positivos
Hemocultivos extrados con ms de 12 h de separacin
3/3 positivos o la mayora de 4 o ms hemocultivos separados
siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos
una hora
2. Evidencia de afectacin endocrdica
a. Eco positivo
Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque
del jet
Donde haya material implantado en ausencia de otra explicacin
anatmica
Absceso
Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica
b. Nueva regurgitacin valvular (incremento o cambio en un soplo
preexistente no es suficiente)
Criterios menores
1. Predisposicin
Una cardiopata predisponente o ser adicto a drogas por va
parenteral
2. Fiebre > 38 C
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos
pulmonares spticos, aneurismas micticos, hemorragia
intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway
4. Fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, ndulos de Osler,
manchas de Roth y factor reumatoide)
5. Ecocardiograma (sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar
los criterios mayores antes mencionados)
6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen
los criterios mayores, excluyendo un solo hemocultivo con
Staphylococcus coagulasa negativo y microorganismos no
asociados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgica de
infeccin con un microorganismo que produce endocarditis
infecciosa

tos parmetros puedan mejorarse an ms, sobre todo


la sensibilidad (para evitar falsos diagnsticos negativos), aumentando el nmero de criterios menores: evidencias serolgicas especficas para algunos grmenes, como Coxiella, Brucella o Bartonella27; datos
analticos, como aumento de la velocidad de sedimentacin, protena C reactiva o microhematuria; hallazgos clnicos, como esplenomegalia, etc. En un estudio
reciente, la adicin de estos criterios menores a los originales de Durack aument la sensibilidad en un 10%,
sin que disminuyera la especificidad.
El importante papel que desempean los hallazgos de
los ecocardiogramas transtorcico y transesofgico no

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

TABLA 9. Tratamiento de la endocarditis infecciosa


por estreptococo del grupo viridans y bovis

ETT

Frmaco

Negativo

No concluyente

Positivo

Sospecha clnica

Baja

Riesgo

Alta*

Alto**

Bajo

ETE
Evolucin clnica.
Considerar otro
diagnstico
Negativo

Repetir
a la semana

Positivo

Tratamiento mdico.
Ciruga de
complicaciones

Fig. 1. Aportacin del ecocardiograma al diagnstico y manejo de la


endocarditis infecciosa. ETT: ecocardiograma transtorcico; ETE:
ecocardiograma transesofgico. *Sospecha clnica alta: bacteriemia
persistente, cardiopata predisponente. **Datos de alto riesgo: grmenes virulentos, destruccin valvular o perivalvular, evolucin clnica desfavorable.

se circunscribe slo al diagnstico de la endocarditis,


sino que tambin aporta trascendentes implicaciones teraputicas y de manejo. Otro aspecto a considerar es
que la negatividad inicial de un estudio ecocardiogrfico no excluye de forma absoluta el diagnstico de endocarditis, por lo que pueden ser necesarios estudios seriados con un cierto intervalo de tiempo o por diferentes
vas. En la figura 128 se propone un protocolo de actuacin, basado en los datos clnicos y ecocardiogrficos,
en pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa.
TRATAMIENTO
Normas generales
El tratamiento de la EI se basa en la administracin
del antibitico ms adecuado, a la dosis necesaria y
durante el tiempo suficiente para erradicar el germen
responsable de las vegetaciones endocrdicas29. Este
tratamiento requiere en algunos casos ser complementado con ciruga cardaca (infeccin persistente, extensin perivalvular de la infeccin, inestabilidad hemodinmica), siendo recomendable que las formas de
mayor riesgo (endocarditis articas, endocarditis protsicas y las causadas por microorganismos virulentos)
sean tratadas en medios hospitalarios que dispongan
de ciruga cardaca o de un drenaje rpido a un servicio de ciruga cardaca.
Los antibiticos deben utilizarse a dosis altas y por
va intravenosa, excepto cuando no sea posible, duran-

Sensible a la penicilina
(CMI 0,1 g/ml)
Penicilina G sdica
Ceftriaxona
Vancomicina*
Sensibilidad intermedia
a la penicilina
(CMI > 0,1 g/ml
y < 0,5 g/ml)
Penicilina G sdica
+ gentamicina

Dosis y va

Duracin (semanas)

2-3 MU i.v./4 h
2 g/24 h i.v. o i.m.
15 mg/kg i.v./12 h

4
4
4

3 MU i.v./ 4 h
1 mg/kg i.v./8 h

4
2

*Alrgicos a la penicilina. CMI: concentracin mnima inhibitoria.

TABLA 10. Tratamiento de la endocarditis infecciosa


por enterococo
Frmaco

Penicililina G sdica
Ampicilina
Vancomicina*
Se aadir a las
pautas previas
Gentamicina

Dosis y va

Duracin (semanas)

18-30 MU i.v./24 h
2 g i.v./4 h
15 mg/kg i.v./12 h

4-6
4-6
4-6

15 mg/kg i.m. o i.v./12 h

4-6

*Alrgicos a la penicilina.

te un tiempo prolongado, de 4-6 semanas, para evitar


las recidivas y erradicar los focos metastsicos. En la
mayora de los pacientes el tratamiento se inicia una
vez conocido el germen responsable y el tratamiento
se realiza segn el antibiograma. Las pautas ms habituales se describen en las tablas 9-1230,31.
En determinadas circunstancias, el estado clnico
del paciente requiere una actuacin rpida (estado sptico, insuficiencia cardaca con importante destruccin
valvular), siendo necesario pautar un tratamiento antibitico emprico, siempre tras la toma de al menos 3
hemocultivos. En la seleccin de la pauta antibitica
es necesario considerar los microorganismos causales
ms frecuentes tabla 1329, su perfil clnico caracterstico y sus peculiaridades epidemiolgicas.
Las EI sobre vlvula nativa con curso agudo generalmente son estafiloccicas y las de curso subagudo
estreptoccicas. En la EI en pacientes con prtesis valvulares32, se distinguen dos grupos: a) las precoces
que se presentan en los primeros 12 meses tras la ciruga y sus grmenes productores son de adquisicin nosocomial, siendo Staphylococcus epidermidis el ms
frecuente, y b) las tardas, que tiene un espectro microbiolgico similar a la EI sobre vlvula nativa. Adems,
existen peculiaridades epidemiolgicas que decantan
la mxima probabilidad hacia un microorganismo concreto; as, en la EI en un paciente con neoplasia intes1391

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

TABLA 11. Tratamiento de la endocarditis


estafiloccica
Frmaco

Dosis y vas

Sobre vlvula nativa


Cloxacilina + gentamicina

2 g i.v./4 h
1 mg/ kg i.v./8 h
Cefazolina** + gentamicina
2 g i.v./8 h
1 mg/ kg i.v./8 h
Vancomicina** + rifampicina* 15 mg/kg i.v./12 h
(meticiln resistentes)
300 mg p.o./8 h

Sobre prtesis valvular


Cloxacilina + gentamicina
+ rifampicina
Vancomicina + gentamicina
+ rifampicina
(meticiln resistentes)

2 g i.v./4 h
1 mg/ kg i.v./8 h
300 mg p.o./8 h
15 mg/kg i.v./12 h
1 mg/ kg i.v./8 h
300 mg p.o./8 h

TABLA 13. Grmenes causales ms frecuentes


en los distintos tipos de endocarditis infecciosa
Duracin

4-6 semanas
3-5 das
4-6 semanas
3-5 das
4-6 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
2 semanas
4-6 semanas
4-6 semanas
2 semanas
4-6 semanas

*Si hay mala evolucin o evidencia de abscesos. **Alrgicos.

S. viridans
S. aureus
S. epidermidis
Enterococo
Difteroides
Bacilos gramnegativos
Hongos
No identificado

Frmaco

Dosis y va

Duracin

Ceftriaxona
Ampicilina + gentamicina

2 g/24 h i.v. o i.m.


2 g i.v. /4 h
1 mg/kg i.v. o i.m./8 h

4 semanas
4 semanas
4 semanas

tinal generalmente el germen responsable es Streptococcus bovis, y en las aparecidas tras manipulaciones
obsttricas o genitourinarias el germen productor tpico es el enterococo.
Una vez conocido el germen responsable, aislado de
los hemocultivos, se optimizar el tratamiento antibitico emprico utilizado (tabla 14). En la EI es necesaria
una estrecha monitorizacin de la eficacia antibitica33
para el ajuste individualizado de la dosis y para conseguir la mxima eficacia teraputica. Se utiliza la CMI
(concentracin mnima inhibitoria), que es la concentracin mnima necesaria del antibitico para matar in
vitro al microorganismo causal de la infeccin, con el
objetivo de asegurarse de que en el lugar de la infeccin se alcancen concentraciones superiores a la CMI
en los intervalos entre las dosis del frmaco. Una alternativa es el PBS (poder bactericida del suero): a las 48
h de empezar el tratamiento se mezcla el suero del paciente extrado en el pico y en el valle de los antibiticos, se diluye y se inocula con el microorganismo causante de la infeccin. Para que el tratamiento sea
eficaz se requiere como mnimo que el suero diluido 8
veces sea capaz de destruir la bacteria infectante (es
muy til con microorganismos multirresistentes o

EISVN (%)

EIPP (%)

EIPT (%)

40
25
Raro
10
5
Raro
Raro
5-10

10
20
35
Raro
10
15
10
5-10

30
15
15
10
5
10
5
5-10

EISNV: endocarditis infecciosa (EI) sobre vlvula nativa; EIPP: EI sobre prtesis precoz; EIPT: EI sobre prtesis tarda.

TABLA 14. Eleccin de la antibioterapia emprica


EI aguda

Germen ms
probable
Frmaco

TABLA 12. Tratamiento de la endocarditis producida


por el grupo HACEK (H. parainfluenzae,
H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetem
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y Kingella kingae)

1392

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

EI subaguda

EI protsica precoz

S. aureus
S. viridans
S. epidermidis
Cloxacilina
Penicilina G Na Rifampicina +
o vancomicina
o ampicilina
vancomicina
+ gentamicina
+ gentamicina
+ gentamicina

EI: endocarditis infecciosa.

TABLA 15. Indicaciones de ciruga


Insuficiencia cardaca secundaria a regurgitacin valvular aguda, no
controlada rpidamente
Insuficiencia cardaca secundaria a disfuncin protsica
Sepsis persistente (> 7-10 das) pese a antibioterapia correcta
Endocarditis por microorganismos difciles: hongos, gramnegativos,
Staphylococcus aureus (especialmente en prtesis y siempre que
no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibitico)
Documentacin de absceso perivalvular o periprotsico o fstulas
intracardacas
Embolismos de repeticin con persistencia de imgenes de
vegetaciones grandes y mviles en el ecocardiograma

poco habituales). La EI con buena evolucin con la


pauta antibitica prescrita al inicio no requieren esta
monitorizacin tan especifica, que est especialmente
indicada en los pacientes con evolucin trpida.
El estado clnico de los pacientes debe revisarse a
diario29-34, vigilando la posible aparicin de signos de
insuficiencia cardaca, alteraciones del ritmo o conduccin cardaca, fenmenos emblicos o clnica neurolgica. Debe, as mismo, vigilarse la posibilidad de
que aparezcan efectos txicos de los antibiticos. La
persistencia del cuadro febril o la aparicin de fiebre
durante el tratamiento plantea varias posibilidades
diagnsticas que deben descartarse en cada caso: fiebre medicamentosa (en general asociada a eosinofilia),
flebitis superficial en relacin con la va de administracin del antibitico, foco sptico extracardaco o
absceso intracardaco.

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

Una vez finalizado el tratamiento antibitico, debe


procederse a realizar hemocultivos de control antes de
asegurar la curacin bacteriolgica, siendo recomendable realizar el ltimo hemocultivo a los 2 meses de
completado el ciclo antibitico, que es el perodo con
mayor riesgo de recidiva. Si reaparece la infeccin, se
tratar de nuevo mdicamente y se plantear el recambio valvular si se trata de grmenes de tratamiento difcil o muy virulentos.
La anticoagulacin34 est contraindicada como norma en los pacientes con EI ya que no previene los fenmenos emblicos e incrementa el riesgo de hemorragia cerebral por rotura de un aneurisma mictico o
la conversin de un infarto isqumico en hemorrgico.
Sin embargo, si la cardiopata de base lo hace necesario, como ocurre en los pacientes portadores de prtesis valvulares, la anticoagulacin debe mantenerse. En
las fases iniciales del tratamiento, cuando el riesgo
embolgeno es ms alto, es prudente sustituir los dicumarnicos por heparina. Tras la aparicin de una complicacin neurolgica la anticoagulacin debe suspenderse transitoriamente.
Endocarditis con hemocultivos negativos
Actualmente los hemocultivos son negativos en el
5% de las EI diagnosticadas con criterios estrictos14.
Las causas implicadas son:
1. La ms frecuente es el tratamiento antimicrobiano previo derivado de un diagnstico incorrecto. Lgicamente la susceptibilidad del microorganismo y el
tiempo del tratamiento antimicrobiano determinan la
persistencia de los hemocultivos negativos. Si el tratamiento ha durado 2-3 das, los hemocultivos son negativos slo los primeros das. Si se ha recibido un tratamiento antibitico completo, los hemocultivos son
negativos durante semanas. En estos pacientes debe diferirse el tratamiento antimicrobiano emprico durante
3-4 das y seriar los hemocultivos para detectar el microorganismo causal y realizar el tratamiento antimicrobiano ptimo, disminuyendo la morbimortalidad de
la EI. Sin embargo, si el paciente tiene un aspecto sptico, insuficiencia cardaca o existen datos ecocardiogrficos de insuficiencia valvular progresiva se debe
iniciar tratamiento antibitico emprico; actualmente
el ms recomendado2 es vancomicina, 15 mg/kg/12 h
i.v. ms gentamicina, 1 mg/kg/8 h i.m. o i.v.
2. La naturaleza del agente causal33, que requiere
para su correcto aislamiento tcnicas microbiolgicas
especificas: a) la prolongacin de los tiempos de incubacin y el uso de medios especiales han permitido el
aislamiento de bacterias del grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem comitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y
Kingella kingae), Brucella spp., Legionella spp. y
Mycobacterium spp.; b) la utilizacin de tcnicas sero-

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

lgicas especficas ha supuesto una importante ayuda


para la identificacin de determinados microorganismos (Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma spp., Legionella pneumoniae, Brucella spp. y Bartonella spp.), y c) en
pacientes con riesgo especial de sufrir endocarditis
fngica (Candida spp., Aspergillus spp., Cephalosporium spp.) como consumidores de droga por va parenteral o pacientes con tratamientos antimicrobianos prolongados se deben utilizar medios de cultivo y tcnicas
especificas (lisis-centrifugacin) y/o mtodos serolgicos para su identificacin.
Adems de las tcnicas serolgicas y de los hemocultivos, el cultivo de vegetaciones1 valvulares procedentes de la ciruga cardaca o de una embolia perifrica tambin pueden contribuir al aislamiento del agente
causal.
Endocarditis infecciosa por microorganismos
poco frecuentes

Coxiella burnetii
Es un bacilo gramnegativo, patgeno intracelular
obligado, productor de la fiebre Q, con gran resistencia a la desecacin y a los desinfectantes. Su distribucin es universal, afecta al ganado (vacas, cabras y
ovejas) y a animales domsticos. Se elimina por la leche, orina, heces y tejido placentario, donde se multiplica con rapidez. Se adquiere por inhalacin, contacto
o consumo de materiales contaminados. Supone un
riesgo ocupacional para personal de laboratorio, pastores y veterinarios.
El cuadro clnico que produce es subagudo35, de meses o incluso aos de evolucin, de fiebre y sndrome
constitucional. Las vegetaciones que produce son de
pequeo tamao y se requiere la ecocardiografa transesofgica para su correcta visualizacin. La insuficiencia cardaca y los fenmenos emblicos y de autoinmunidad son frecuentes. Tpicamente afecta a pacientes
con prtesis valvulares, valvulopata previa o inmunodeprimidos.
El diagnstico radica en la sospecha clnica ante un
cuadro de EI con hemocultivos negativos y las tcnicas
serolgicas son especialmente tiles. El diagnstico de
enfermedad se establece con un ttulo de anticuerpos
IgG 1/800 y de IgA 1/200. La serologa se utiliza
para monitorizar la evolucin tras el tratamiento antibitico, con un descenso progresivo de los ttulos de
anticuerpos hasta la curacin (IgG < 1/200 y los IgA
han desaparecido).
El tratamiento ptimo y la duracin del mismo no
estn bien definidos, ya que se ha aislado el germen en
las vlvulas de pacientes tras varios aos de tratamiento antibitico. El rgimen teraputico ms eficaz son
las doxiciclinas con quinolonas durante un perodo
prolongado, que oscila entre 1 y 3 aos, con estricta
1393

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

vigilancia clnica y serolgica. El tratamiento quirrgico esta indicado slo si se producen complicaciones
hemodinmicas, manteniendo el tratamiento antibitico para evitar la recidiva de la infeccin sobre el material protsico. El pronstico es malo con elevada tasa
de recidivas y una mortalidad superior al 20%.

Brucellae
Son bacilos gramnegativos intracelulares facultativos con requerimientos nutricionales especficos para
su crecimiento. El microorganismo afecta a las glndulas mamarias de los animales infectados y se transmite por contacto directo o por consumo de productos
lcteos contaminados no pasteurizados y por inhalacin. Supone un riego profesional en ganaderos, veterinarios y personal de laboratorio. Es endmica en Espaa, causando el 3-4% de las EI.
Afecta a pacientes con valvulopata previa y produce vegetaciones grandes con tendencia a la formacin
de abscesos perivalvulares. El tratamiento antibitico
ptimo35 y su duracin no estn bien establecidos, utilizndose una combinacin de tres frmacos o ms
(doxiciclina, rifampicina, cotrimoxazol y estreptomicina) durante 6-8 semanas. En la mayora de los casos
requiere tratamiento quirrgico complementario, ya
que es un microorganismo muy destructivo en la fase
aguda. Tras el recambio valvular, el tratamiento antibitico debe ser prolongado, y algunos autores14 recomiendan prolongarlo hasta 10 meses.

Candida y Aspergillus
Es poco frecuente, y supone el 2% de todos los casos
de EI35. Suele asociarse con la presencia de prtesis
valvulares, catteres centrales i.v., inmunodepresin y
adiccin a drogas por va parenteral, generalmente en
el contexto de una infeccin diseminada. Tpicamente
producen grandes vegetaciones que con gran frecuencia embolizan (33-83%) en las arterias perifricas
El tratamiento es controvertido2; el ms utilizado es
anfotericina B con o sin fluocitosina durante unas 6
semanas, para continuar con fluconazol oral durante
varios meses. En general requieren tratamiento quirrgico complementario.

Legionella
La adquisicin es habitualmente nosocomial32 en el
perodo perioperatorio y las cepas aisladas suelen ser
idnticas a las presentes en el agua del hospital. Los pacientes presentan un cuadro subagudo de fiebre y sndrome constitucional. Las vegetaciones son de pequeo
tamao y rara vez embolizan. Requieren tratamiento antibitico prolongado14, 6-17 meses con doxiciclina o
eritromicina que se monitoriza con la evolucin de la titulacin de anticuerpos especficos. El tratamiento qui1394

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

rrgico es necesario con frecuencia por complicaciones


hemodinmicas.
INDICACIONES DE CIRUGA
EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA (tabla 15)
El tratamiento quirrgico ha supuesto un gran avance en la mejora del pronstico de determinadas formas de endocarditis34,36. Sin embargo, la decisin de
intervenir o no a pacientes con endocarditis infecciosa
en fase de actividad de la enfermedad debe ser siempre meditada, teniendo en cuenta la situacin clnica
global del paciente y sus posibilidades reales de supervivencia. El espectro clnico de la enfermedad est
cambiando y los enfermos con endocarditis son cada
vez ms ancianos y tienen otras enfermedades que
pueden hacer las indicaciones de ciruga especialmente difciles. En cuanto al tipo de intervencin a realizar se habla de un menor riesgo de reinfeccin si se
implantan bioprtesis u homoinjertos37, pero ello no
est probado y en la mayora de centros se utilizan
prtesis mecnicas con excelentes resultados38. El papel de las tcnicas de reparacin valvular tambin est
siendo evaluado39:
1. Insuficiencia cardaca. La indicacin principal de
la ciruga en la fase activa de la infeccin es la insuficiencia cardaca secundaria a lesin valvular provocada por la endocarditis34,36. Salvo en presencia de contraindicaciones o riesgo mayor, el desarrollo de
cualquier grado de insuficiencia exige un tratamiento
mdico adecuado, estabilizacin clnica, si ello es posible, e indicacin quirrgica. Las endocarditis con
ms riesgo de presentar esta complicacin son las articas con regurgitaciones agudas y severas, y las endocarditis protsicas con dehiscencias importantes o ms
raramente con obstrucciones protsicas secundarias a
vegetaciones. La necesidad de ciruga por insuficiencia cardaca es menos frecuente en las endocarditis mitrales por microorganismos poco agresivos y en la endocarditis derecha del adicto a drogas.
2. Prtesis valvulares. Se debe ser ms agresivo en
la indicacin quirrgica de las EI sobre prtesis, sobre
todo en las formas precoces y en todas aquellas producidas por microorganismos distintos a los estreptococos sensibles a la penicilina. En la mayora de estos
casos suele estar indicada la ciruga ya que la infeccin comporta habitualmente disfuncin de las prtesis y afectacin periprotsica grave, con abscesos perianulares40.
3. Persistencia de cuadro sptico. Otras indicaciones
son menos frecuentes y por lo general permiten tomar
la decisin de intervenir tras unos das de tratamiento
antibitico y con un carcter menos urgente. La persistencia del cuadro sptico, pasados ms de 7 das con
tratamiento antibitico correcto, es una indicacin de
ciruga una vez se excluyen razonablemente otras cau-

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

sas de fiebre, como seran la existencia de abscesos extracardacos o la hipersensibilidad a los antibiticos.
4. La endocarditis debidas a microorganismos para
los que no se dispone de antibiticos eficaces constituyen tambin una indicacin de ciruga. En este grupo
debemos incluir a las endocarditis fngicas41, las endocarditis por grmenes agresivos e inhabituales como
los gramnegativos (p. ej., Pseudomonas o enterobacterias) y probablemente se debe plantear la ciruga en las
endocarditis estafiloccicas si stas no responden inmediatamente al tratamiento antibitico y siempre si
se trata de prtesis42.
5. La documentacin de abscesos perivalvulares, por
lo general periprotsicos y acompaados de disfuncin
protsica importante, o la documentacin de otras posibles complicaciones intracardacas, como fstulas,
constituyen tambin una clara indicacin de ciruga43.
6. La existencia de embolismos de repeticin, con
persistencia de las imgenes de vegetaciones, puede
hacer aconsejable la ciruga. Por el contrario, la nica
documentacin de vegetaciones, aunque sean mviles
y grandes, no constituye una indicacin quirrgica.

BIBLIOGRAFA

1. Tornos MP, Almirante B, Soler J. Historia natural y pronstico de


la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol 1998; 51 (Supl 2): 4043.
2. Degano AS, Bino AL, Chung KJ. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association.
JAMA 1990; 264: 2919-2922.
3. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heat Association.
JAMA 1997; 277: 1794-1801.
4. Van der Meer JTM, van Wijk W, Thomson J, Vanderbroucke JP,
Valkenburg HA, Michel MF. Efficacy of antibiotic prophylaxis
for prevention of native valve endocarditis. Lancet 1992; 339:
135-139.
5. Horskotte D, Rosin H, Friedrichs W, Loogen F. Contribution for
choosing the optimal prophylaxis of bacterial endocarditis. Eur
Heart J 1987; 8 (Supl): 379-381.
6. Garca Moll M, Gurgui Ferrer M. Se debe realizar profilaxis?
Es realmente efectiva? Riesgo de endocarditis tras ciruga cardaca. Rev Esp Cardiol 1998; 51: 44-50.
7. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med
1998; 129: 761-769.
8. Durack DT. Antibiotics for prevention of endocarditis during
dentistry: time to scale back? Ann Intern Med 1998; 129: 829831.
9. Steckelberg JM, Wilson WR. Risk factors for infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 9-19.
10. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med
1995; 332: 38-44.
11. Carabello BA. Mitral valve disease. Current Probl Cardiol 1993;
7: 423-478.
12. Devereux RB, Frary CJ, Kramer-Fox R, Roverts RB, Ruchlin HS.
Cost-effectiveness of infective endocarditis prophylaxis for mitral
valve prolapse with and without a mitral regurgitant murmur. Am
J Cardiol 1994; 74: 1024-1029.

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

13. Devereux RB, Kramer-Fox R, Kligfield P. Mitral valve prolapse:


causes, clinical manifestation, and management. Ann Intern Med
1989; 111: 305-317.
14. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J,
Karchmer AW et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 29362948.
15. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller
GA, Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography), developed in collaboration with the American Society of
Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686-1744.
16. Shively BK, Gurule FT, Roldn CA, Leggett JH, Schiller NB.
Diagnostic value of transesophageal compared with transthoracic
echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol
1991; 18: 391-397.
17. Vuille C, Nidorf M, Weyman AE, Picard MH. Natural history of
vegetations during successful medical treatment of endocarditis.
Am Heart J 1994; 128: 1200-1209.
18. Daniel WG, Mugge A, Martn RP, Lindert O, Hausmann D, Nonnast-Daniel B et al. Improvement in the diagnosis of abscesses
associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991; 324: 795-800.
19. Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on a
monoplane transesophageal echocardiographic study in patients
with suspected infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993;
21: 216-221.
20. San Romn JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almera C, SnchezHarguindey L. Transesophageal echocardiography in right side
endocarditis. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1226-1230.
21. Vilacosta I, Sarri C, San Romn JA, Jimnez J, Castillo JA, Iturralde E et al. Usefulness of transesophageal endocardiography
for diagnosis of infected transvenous permanent pacemakers. Circulation 1994; 89: 2684-2687.
22. Bayer AS. Infective endocarditis. Clin Infect Dis 1993; 17: 313320.
23. Von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, Friedland GM, Crumpacker
CS. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505-518.
24. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of
infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic
findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200209.
25. Dodds GA, Sexton DJ, Durack DT, Bushore TM, Corey GR,
Kisslo J. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis. Am J Cardiol 1996; 77: 403-407.
26. Hoen B, Beguinot I, Rabaud C, Jaussaud R, Selton-Suty C, May
T et al. The Duke criteria for diagnosing infective endocarditis
are specific; analysis of 100 patients with acute fever of unknown
origin. Clin Infect Dis 1996; 23: 298-302.
27. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Ralult D. Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever endocarditis.
Am J Med 1996; 100: 629-633.
28. Vivancos R, Barakat S, lvarez J, Snchez-Calle JM, Delgado
JL, Rubio A et al. Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa de Von Reyn a Duke. Ecocardiografa transtorcica y transesofgica. Rev Esp Cardiol 1998; 51 (Supl 2): 29-38.
29. Bouza Santiago E, Montero Argudo A, Tornos Mas P. Profilaxis
y manejo del paciente con endocarditis infecciosa. En: Normas de
actuacin clnica en cardiologa. Madrid: Sociedad Espaola de
Cardiologa, 1996; 89-98.
30. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-1588.
31. Linares Mondejar P, Castro Beiras A. Tratamiento de la endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa en pacientes no adictos a
drogas por va parenteral. Rev Esp Cardiol 1998; 51 (Supl 2):
51- 57.

1395

Documento descargado de http://http://www.revespcardiol.org el 14/03/2013. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 10, Octubre 2000; 1384-1396

32. Almirante Gragera B, Tornos Mas P. Endocarditis protsica. Rev


Esp Cardiol 1998; 51 (Supl 2): 58-63.
33. Pascual A, Perea JP. El control del laboratorio en el diagnstico y
tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol 1998;
51 (Supl 2): 22-28.
34. Karchmer AW. Infective endocarditis. En: Braunwald E, editor.
Heart disease a text book of cardiovascular medicine. Filadelfia:
WB Saunders Company, 1997; 1077-1105.
35. Menesalvas A, Bouza E. Endocarditis infecciosa por microorganismos poco frecuentes. Rev Esp Cardiol 1998; 51 (Supl 2): 7986.
36. Moon MR, Stinson EB, Miller D. Surgical treatment of endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997; 40: 239-264.
37. Acar C, Tolan M, Berrebi A, Gaer J, Gouezo R, Marchix T et al.
Homograft replacement of the mitral valve: graft selection, technique of implantation and results of forty-three patients. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 111: 367-378.
38. Bauernschmitt R, Jakob HG, Vahl CH, Lange R, Hagl S. Opera-

1396

Federico Valls et al. Guas de prctica clnica


en endocarditis

39.

40.

41.
42.

43.

tion for infective endocarditis: results after implantation of mechanical valves. Ann Thorac Surg 1998; 65: 359-364.
Hendren WG, Morris AS, Rosenkranz ER. Mitral valve repair for
bacterial endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 124128.
Lyttle BW, Priest PB, Taylor PC. Surgical treatment of prosthetic
valve endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 198207.
Rubinstein E, Lang R. Fungal endocarditis. Eur Heart J 1995; 16
(Supl B): 84-89.
John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood
SB. Staphylococcus aureus prosthetic valve endocarditis: optimal
management and risk factors for death. Clin Infec Dis 1998; 26:
1302-1309.
Jault F, Gandjbakhch I, Chastre JC, Levasseur JP, Bors V, Gibert
C et al. Prosthetic valve endocarditis with ring abscesses: surgical
management and long term results. J Thorac Cardiovasc Surg
1993; 105: 1106-1113.