TUMORES CEREBRALES.

CLASIFICACIÓN OMS.
GLIOMAS
INTRODUCCIÓN
a) Tumores primarios del sistema
nervioso
b) Metástasis y otras
complicaciones neurológicas
del cáncer sistémico
c) Consecuencias del tratamiento
del cáncer
d) Síndromes paraneoplásicos
Etiopatogenia
No se conoce la etiología de los
tumores cerebrales. La hipótesis
general es que sobre una
determinada predisposición
genética pueden actuar factores
ambientales que faciliten el
desarrollo de los tumores.
MECANISMOS DE PROPAGACIÓN

a) Las neoplasias cerebrales no producen metástasis fuera del SNC

b) Algunos tumores cerebrales (meduloblastoma, ependimoma, linfoma, germinoma, más raramente gliomas
malignos) se extienden dentro del espacio meníngeo.
c) La diseminación por el líquido cefalorraquídeo (LCR) es frecuente en las metástasis de carcinomas y linfomas.
Algunos tumores cerebrales primarios, como ciertos gliomas y linfomas
 CLASIFICACIÓN OMS 2016

Características histológicas Grados

1. Entidades: Para los 1. Atipia nuclear 1. Grado I: Tumor circunscrito de crecimiento lento
tumores con forma clínico que puede curarse por resección.
2. Pleomorfismo celular
patológicas 2. Grado II: Lesión infiltrante, pero de bajo índice
3. Actividad mitótica
2. Variantes: Subtipos proliferativo, aunque con riesgo de recurrencia tras
importantes de una entidad 4. Anaplasia celular la resección y una supervivencia media de 5-8
5. Hiperplasia celular años.
3. Patrones: Cambios en la
diferenciación de un tumor 6. Necrosis 3. Grado III: Tumor con características histológicas
que representan una de malignidad, que va a requerir terapia
morfología celular coadyuvante a la cirugía y una expectativa de
particular, pero que puede supervivencia de 2-4 años.
tener o no un 4. Grado IV: Tumor con características de elevada
comportamiento clínico malignidad y supervivencia estimada de 10-14
distinto meses.
WORLD HEALTH ORGANIZATION 2021 CLASSIFICATION OF
CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMORS AND IMPLICATIONS FOR
THERAPY FOR ADULT-TYPE GLIOMAS

 Gliomas son los tumores malignos primarios más comunes, aproximadamente

20 000 nuevos casos son diagnosticados al año USA, representando la mayor
causa de muerte por tumores cerebrales
 La Organización Mundial de la salud, en el año 2021 introdujo una nueva
clasificación de tumores, los tipos de tumores difusos de gliomas se separan
de los niños con los adultos.

Tipos difusos de gliomas en el Adulto
 Astrocitoma, IHD mutación
 Oligodendroglioma, IHD mutacion, y 1p/19q
código
 Glioblastoma, IDH wild type
Gliomas Difusos de alta severidad en Pediátricos
• Glioma Difuso de la línea media, H3 K27 altered
• Glioma Hemisférico Difuso, H3 G34 mutant
• Glioma Difuso tipo severidad alta, H3 wild type y
IDH wild type.
• Glioma Hemisférico de tipo Infante
Gliomas difusos de baja severidad en Pediátricos
• Astrocitoma Difuso, MYB o MYBL1 alterado.
• Glioma Angiocentrico
• Neuro epitelioma polimórfico de baja severidad en jóvenes
• Glioma difuso de baja severidad, MAPK vía alterada
Gliomas Astrocitos circunscritos
• Astrocitoma Policitico
• Astrocitoma de elevada severidad con características piloides
• Xantoastrocitoma pleomórfico
• Astrocitomas subependimario celular gigante
• Astroblastoma
 Tumores glioneuronales y neuronales
• Ganglio glioma
• Ganglioma Desmoplastico infantil/ Astrocitoma Desmoplastico infantil
• Tumor Neuroepitelial Desmoplastico
• Tumor glioneuronal difuso con oligodendrioma con características y grupos nucleares
• Tumor Glioneuronal Papilar
• Tumor Glioneuronal formación roseta
• Tumor Glioneuronal Mixoide
• Tumor Glioneuronal difuso leptomeninge
• Gangliocitoma
• Tumor neuronal multinodular y vacuolizado
• Gangliocitoma cerebral displásico (Enfermedad Lhermitte-Duclos)
• Neurocitoma Central
• Neurocitoma Extraventricular
• Subependimioma
 Tumores Ependimarios
• Ependimoma Subtentorial .
• Ependimoma Subtentorial, ZFTA fusión positiva.
• Ependimoma de la fosa posterior.
• Ependimoma de la fosa posterior, grupo PFA.
• Ependimoma de la fosa posterior, grupo PFB .
• Ependimoma Espinal.
• Ependimoma Espinal, MYCN amplificado.
• Ependimoma Maxilopapilar.
• Subependimoma.

SÍNDROMES CLÍNICOS
Los tumores producen 3 órdenes
 Los generales (no localizadores), tales como cefalea,
papiledema, convulsiones o cambios psíquicos.
 Los síndromes topográficos (localizadores).
 Los falsos signos de localización (como la parálisis del
VI par y otros)
TUMORES DE LA FOSA
POSTERIOR
Irritan ramas de las raíces cervicales, por lo que el
dolor tiende a localizarse en la nuca y en el cuello
C E FA L E A
Se produce por tracción o distorsión de las
estructuras intracraneales, como las meninges,
los senos venosos o los propios nervios
craneales, y también a la hidrocefalia.
TUMORES DE LAS FOSAS
CRANEALES ANTERIOR Y
MEDIA
La cefalea, cuando es localizada, se suele
referir hacia la región frontotemporal
DIAGNOSTICO

 Tumores parenquimatoso de bajo grado de malignidad: No captan contraste, ni la TC,

ni la RM
 Tumores histológicamente benignos como astrocitomas pilocíticos, los astrocitomas
subependimarios o los ependimomas mixopapilares.
 RM de perfusión y espectroscopia: Identifican tumores de mayor grado de malignidad
TRATAMIENTO

Cirugía Tumores bien delimitados

Tumores infiltrantes mal delimitado

Bevacizumab Inhibidor de la angiogénesis
a) La planificación del acceso al tumor mediante RM
funcional y de tensor de difusión para no dañar
Inmunoterapia Glioblastoma estructuras.
b) El control operatorio de la resección con el paciente
despierto y RM intraoperatoria.
c) La ecografía intraoperatoria o el uso de sustancias
fluorescentes como el ácido 5-aminolevulínico (5-
ALA), que permiten distinguir el tejido normal del
tumoral y, con ello, una resección lo más amplia
posible sin secuelas graves.
BEVACIZUMAB
 Es un anticuerpo monoclonal • La administración de bevacizumab puede
humanizado que se une al ser por vía tópica, intracameral o
factor de crecimiento del intravítrea para el tratamiento de la
endotelio vascular (VEGF), neovascularización ocular. La
factor clave de la consecuencia del aumento de células
vasculogénesis y la endoteliales corneales es una transparencia
angiogénesis, inhibiendo así la corneal y subsecuentemente la ceguera
unión de éste a sus receptores
Flt-1 (VEGFR-1) y KDR
(VEGFR-2), situados en la
superficie de las células
endoteliales. La neutralización
de la actividad biológica del
VEGF produce una regresión
de la vascularización de los
tumores, normaliza la
vasculatura residual del tumor
e inhibe la neovascularización
tumoral, inhibiendo así el
crecimiento del tumor
TEMOZOLAMIDE
 Agente citostático alquilante.
 Conduce a la activación del
fármaco pueden formarse
otros radicales libres capaces
de provocar degradación del
ADN e incluso roturas
cromosómicas.
 Gliomas malignos, tales
como glioblastoma
multiforme o astrocitoma
anaplásico, que presentan
recurrencia o progresión
después de terapia estándar
en niños >3 años.
Uso en gliomas malignos
• Un ciclo de tratamiento es de 28 días. En
pacientes no tratados previamente con
quimioterapia, TMZ se administra por vía
oral una dosis de 200 mg/m2, 1 vez al día
durante los primeros 5 días, seguida de una
interrupción del tratamiento de 23 días (un
total de 28 días). En los pacientes tratados
previamente con quimioterapia, la dosis
inicial es de 150 mg/m2,1 vez al día, que se
incrementará en el segundo ciclo a 200
mg/m2, 1 vez al día, durante 5 días, si no
apareciera toxicidad hematológica.
TEMOZOLAMIDE APLICACIÓN EN EL
ADULTO
 Temodal se administra en
combinación con radioterapia focal
(fase concomitante) seguido de hasta
6 ciclos de monoterapia con
temozolomida (TMZ) (fase de
monoterapia).
 Fase concomitante: dosis de 75
mg/m2 al día por vía oral durante 42
días como tratamiento concomitante
a la radioterapia focal (60 Gy
administrados en 30 fracciones). No
se recomiendan reducciones de
dosis, pero se decidirá semanalmente
el retraso o la suspensión de la
administración de TMZ de acuerdo a
los criterios de toxicidad
hematológica y no hematológica
• La administración de TMZ se
puede continuar durante todo el
periodo concomitante de 42 días
(hasta 49 días) si se cumplen todas
y cada una de las siguientes
condiciones:
• recuento absoluto de neutrófilos
(RAN) ≥ 1,5 x 109 /l
• recuento de trombocitos ≥ 100 x
109 /l
• Toxicidad no hematológica según
los criterios de toxicidad común
(CTC) ≤ Grado 1 (excepto para
alopecia, náuseas y vómitos
PRINCIPALES TIPOS DE TUMORES CEREBRALES
TUMORES DERIVADOS DEL NEUROEPITELIO
 TUMORES GLIALES DIFUSOS
ASTROCITOMAS DIFUSO Y ANAPLÁSICO
Anatomía patológica
 Los astrocitomas de bajo grado
de malignidad pueden
transformarse con la evolución
en astrocitomas anaplásicos o
glioblastomas multiformes.
 El astrocitoma gemistocítico se
maligniza precozmente en el
80% de los casos.
 Los astrocitomas que presentan
mutaciones IDH1 tienen
preferencia por los lóbulos
frontales.
 Tienen tendencia a crecer en
los hemisferios cerebrales,
pero pueden ser infratentoriales
Clínica Tratamiento
• Los astrocitomas más • Los astrocitomas de grados I y II se tratan solo
benignos producen una con cirugía, si es posible la extirpación completa.
imagen hipodensa en la TC
• En los astrocitomas pilocíticos que no se han
que no se realza con el
podido extirpar o que claramente crecen de nuevo
contraste por su escasa
sin posibilidades quirúrgicas se indica la
vascularización.
radioterapia
• La TC simple puede ser
• Está indicada entonces la cirugía y la radioterapia
normal en el momento de la
sobre el lecho del tumor hasta una dosis máxima
primera crisis.
de 60 Gy seguida de temozolomida (pendiente de
• Astrocitomas anaplásicos resultados ensayo de administración concomitante
ofrecen una imagen quística radioterapia/temozolomida).
con una pared gruesa,
nodular e irregular que capta
contraste, tanto en la TC
como en la RM
 Diagnóstico
GLIOBLASTOMA • RM de perfusión: el volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV, relative
cerebral blood volume) se relaciona con el grado de malignidad y la
Clínica
supervivencia.
• Torpor menta
Anatomía patológica
• Somnolencia y cambios • En las secuencias de difusión de RM (RM-DWI) se observa una restricción
 A menudo en los psíquicos de aspecto de la difusión, que se traduce en un coeficiente de difusión aparente bajo
hemisferios depresivo
cerebrales, pero
también en el tronco • El predominio de los Tratamiento
trastornos mentales es
 Pasa de un hemisferio • Se debe proceder a la extirpación quirúrgica .
notable cuando el tumor
a otro a través de las crece en la profundidad • Temozolomida, en concomitancia con la radioterapia, seguida de varios
comisuras (glioma de los hemisferios e ciclos de temozolomida, es superior a la radioterapia sola incluso pasados
«en alas de mariposa» infiltra el cuerpo calloso los 70 años.
del cuerpo calloso).
• Es frecuente que el • La radioterapia se inicia 2-3 semanas tras la cirugía (1,8-2,0 Gy/día hasta
 Las células tumorales alcanzar una dosis total de 60 Gy).
GBM tenga
se disponen a menudo hemorragias • El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal contra el VEGF que se usa
en hileras alrededor intratumorales solo o combinado con otros fármacos, reduce el edema cerebral, lo que
de las áreas de espontáneas o tras permite bajar la dosis de corticoides.
necrosis biopsia o cirugía.
(«seudoempalizadas») • El índice de supervivencia a los 5 años de los pacientes con astrocitoma
anaplásico tratados con quimio- o radioterapia es del 56%, mientras que
solo el 9,8% de los pacientes con GBM están vivos al final de este período
GLIOMA «EN ALAS DE MARIPOSA»
 TUMORES GLIALES LOCALIZADOS

Astrocitoma pilocítico Astrocitoma de célula gigante Xantoastrocitoma pleomorfo y

 Tienen preferencia por el nervio subependimario xantoastrocitoma pleomórfico
óptico, el diencéfalo, el tronco anaplásico
• Son característicos de la
cerebral y el cerebelo. esclerosis tuberosa. Su aspecto • Suele tener una localización
 Ocurren sobre todo en los niños y su histológico recuerda a los superficial que involucra la corteza y
crecimiento es relativamente astrocitomas gemistocíticos, las meninges, principalmente a nivel
circunscrito y muy lento. pero son benignos. supratentorial y en el lóbulo temporal
 Según la Organización mundial de
• Es un tumor benigno que cuenta • Se puede categorizar como un grado
la salud, se consideran gliomas de II o grado III, dependiendo de la
en su estructura con gruesas
grado I. presencia de anaplasia
fibrillas y grandes núcleos
 En la RM se evidencian como redondos u ovalados • El tratamiento de los astrocitomas
lesiones iso-hipointensas en localizados es la extirpación
ponderación T1 e hiperintensas en quirúrgica total siempre que sea
ponderación T2, con escaso edema posible.
perilesional