Tratamiento quirúrgico del hallux valgus

H A L LU X VA LG U S
Eva R. Gil Monzó / Manuel Cuevas-Mons / Óscar Fernández

2020
Hallux
Valgus
Eva R. Gil Monzó
Manuel Cuervas-Mons
Óscar Fernández
2020
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ÍNDICE Eva R. Gil Monzó / Manuel Cuevas-Mons / Óscar Fernández
2020
Consideraciones anatómicas ......................... 2

Etiopatogenia ............................................................. 4
Diagnóstico ................................................................... 6
Clasificación ................................................................. 8
Tratamiento ................................................................. 8
Postoperatorio ........................................................ 15
Complicaciones ....................................................... 16
Actualización ............................................................ 17
Bibliografía ................................................................. 18
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1. Consideraciones anatómicas
El hallux abductus valgus (HV) es una una deformidad compleja de la articulación metatarso-falángica
del primer radio. Combina la desviación del primer dedo (hallux), que se aleja de la línea media del
cuerpo (abducto) junto con rotación en el plano frontal (pronación del 1er dedo), y la desviación del primer
metatarsiano (M1) que se aproxima a la línea media del cuerpo (varo de M1) también asociado a cierta
rotación externa. Esto lleva a una incongruencia articular que afecta a todas las estructuras anatómicas
(cápsula articular, ligamentos colateral, sesamoideos, musculatura intrínseca y extrínseca). (Figuras 1a y 1b).
Línea Media del cuerpo Línea Media del cuerpo
1a 1b
Figura 1a. Imagen clínica de HV. Abducto del 1 dedo
er
Figura 1b. Imagen radiográfica dorso-plantar de HV.
y varo de M1 Las flechas muestran los posibles movimientos en el
HV: abducto y pronación del 1er dedo, varo y rotación
externa de M1.
IMPORTANTE
El bunion o juanete es la manifestación clínica visible, pero el hallux valgus es una deformidad
multiplanar compleja que afecta al hallux y al primer metatarsiano.
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Las alteraciones anatómicas más relevantes son: la desviación lateral del EHL, FHL y el tendón Adductor
(que actuarán como fuerzas deformantes en valgo del primer dedo), y la desviación plantar y lateral del
Abductor Hallucis (que producirá flexión plantar y pronación de la falange proximal). (Figura 2)
EHB EHB
l
era
Lat
Medial Lateral AdH
l
dia
Me L
AbH AdH FHB
AbH
F HBM
FHBM FHBL
Figura 2. Alteración de posición anatómica de las partes blandas.
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2. Etiopatogenia
Existe controversia acerca de la causa desencadenante del HV. Aunque se postulan múltiples teorías, el
origen es probablemente multifactorial.
Causas extrínsecas
Uso de zapato estrecho y tacón de forma continuada.
Causas intrínsecas
Podrían estar relacionadas entre ellas y/o asociarse:
• Factores genéticos: el 70% de los pacientes tiene historia familiar previa, más prevalente en
mujeres.
• Fórmula digital: egipcia, al aumentar el brazo de palanca y las presiones externas del calzado,
se produciría un varo del M1 secundario (fig. 3a)
• Fórmula metatarsal: index minus, por insuficiencia del primer radio. (fig. 3b)
• Inestabilidad de la articulación cuneo-metatarisana: por laxitud ligamentosa (hipermovilidad

CM1) o por oblicuidad/forma curvilínea de la articulación.
• Insuficiencia cápsulo-ligamentosa medial en la articulación MTF: en síndromes con

hiperlaxitud.
Pie cuadrado Pie griego Pie egipcio Index plus minus Index minus Index plus
9% 22% 69% 28% 56% 16%
3a 3b
Figura 3a. Tipos de fórmula digital. Figura 3b. Tipos de fórmula metatarsal.
La egipcia es la más frecuente en el HV. La más frecuente es el Index Minus.
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RECUERDA
La inestabilidad CM1 se produce en el plano sagital. Se deben explorar las articulaciones

proximales (articulación astrágalo-escafoidea y el ligamento en hamaca o Spring Ligament) por su
posible asociación con el pie plano adquirido del adulto (Figuras 4a, 4b y 4c).
Figura 4a. Movilidad en el plano sagital de la Figura 4b. Inserción del spring ligament o ligamento en
articulación CM1 (azul). hamaca (naranja).
Figura 4c. Radiografías de hallux valgus asociado a pie plano adquirido

del adulto.
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3. Diagnóstico
Clínico
Los principales motivos de consulta son por dolor, dificultad para el calzado y alteración estética. En
ocasiones el paciente refiere parestesias desde la zona del bunion hacia el dedo debido a la compresión
del calzado sobre el nervio digital que se puede reproducir percutiendo sobre la zona dorsal del bunion
(Tinel +).
Durante la inspección se observa un aumento de volumen de la articulación MTF, principalmente medial,
con signos inflamatorios locales limitados o una bursitis asociada.
Debemos explorar sistemáticamente las articulaciones proximales: cuneo-metatarsiana 1ª, astrágalo-
escafoidea, subastragalina y tibio-astragalina buscando dolor o inestabilidades.
También el acortamiento sistema aquíleo-calcáneo-plantar puede estar asociado a alteraciones en el
antepié por lo que se debe realizar la maniobra de Silfverskiöld. Con ella se detecta si el acortamiento del
sistema es debido al gemelo o al Aquiles.
Se debe valorar si existen deformidades asociadas tanto en antepié (dedos menores, metatarsalgia) y/o
en retropié (pie plano, cavo…).
IMPORTANTE
No debemos olvidar explorar el pie en carga puesto que en algunas ocasiones las deformidades
asociadas se hacen más evidentes cuando el paciente bipedesta, tanto en antepié (dedos en
garra, desviaciones digitales) como en retropié (pie plano, cavo…).
Pruebas complementarias
El estudio radiológico debe incluir radiografías de ambos pies: Dorso-plantar y Lateral en carga. En estas
proyecciones podremos calcular los ángulos de deformidad en el plano transversal: AHV, AIM, PASA y DASA.
(Figura 5)
RECUERDA
Se considera patológico un ángulo de hallux valgus (AHV) > 15º y/o un ángulo intermetatarsiano
(AIM) > 9º.
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PASA DASA
AHV
AIM
Figura 5. Ángulos en el plano transversal. AIM, AHV, PASA, DASA.
ÁNGULO REFERENCIAS NORMAL
AHV Hallux valgus Eje longitudinal M1 y F1 < 15º
AIM Intermetatarsiano Eje longitudinal M1 y M2 < 9º
Ángulo entre línea paralela a la diáfisis

PASA Superficie articular distal de M1 de M1, y línea perpendicular a superficie < 15º
articular distal de M1
Ángulo entre línea paralela a la diáfisis

DASA Superficie articular proximal de F1 de F1, y línea perpendicular a superficie < 10º
articular proximal de F1
IF Hallux valgus interfalángico Eje longitudinal F1 y F2 < 10º
La rotación de M1 y su relación con los sesamoideos se puede evaluar con radiografías axiales (proyección
de Walter-Müller) (Fig. 6) o incluso con TAC (Fig.7).
Figura 6. Rx axial o de Walter-Müller. Figura 7. TAC con reconstrucción tridimensional

del antepié (descarga).
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4. Clasificación
Clasificación de Coughlin
GRADO AHV AIM POSICIÓN SESAMOIDEOS
Leve < 20º < 11º Subluxación lateral <50%
Moderado 20º - 40º 11º - 16º Subluxación lateral 50%-75%
Severo > 40º > 16º Subluxación lateral > 75%
5. Tratamiento
CONSERVADOR
Quién
Tratamiento inicial en todos los pacientes.
RECUERDA
Cómo
Uso de calzado flexible que se amolde a la
Las medidas ortésicas pueden frenar las
deformidad y en caso de mal reparto de las
consecuencias del HV sobre el resto del
cargas (insuficiencia de M1 con metatarsalgia de
antepié (desviación digital, metatarsalgias,
transferencia asociada) se puede usar ortesis para
queratosis…), pero no tanto su evolución
mejorar el apoyo de M1 y reducir las cargas de los
natural.
metatarsianos centrales.
Tiempo
6 meses.
QUIRÚRGICO
Quién
Fracaso de tratamiento conservador, dolor y aumento NOTA
progresivo de la deformidad
El objetivo del tratamiento quirúrgico va
Cómo encaminado no solo a eliminar el bunion, sino
La elección de la técnica quirúrgica dependerá la corrección de la deformidad multiplanar,
de: la alteración radiológica, edad del paciente y y propiciar el mantenimiento biomecánico y
expectativas postoperatorias. Sin embargo, los funcional del pie.
algoritmos de tratamiento se basan en los ángulos:
AHV, AIM, DASA y PASA.
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2020
Técnicas quirúrgicas
1. Tratamientos quirúrgicos de destrucción articular metatarso-falángica
Quién
Dolor incapacitante y expectativas funcionales bajas. Signos radiográficos asociados al HV de artrosis
MTF.
Cómo
Artrodesis MTF (Tornillos a compresión y síntesis con placa dorsal) (Figura 8).
Otros: Artroplastia de sustitución, artroplastia de resección (Keller).
Figura 8. Rx preoperatoria y postoperatoria. Placa de artrodesis MTF 1er dedo.
2. Tratamientos quirúrgicos de destrucción articular cúneo-metatarsiana
Quién
HV asociado a AIM moderado-severo con hipermovilidad de la articulación CM1. Dolor o cambios
artríticos de la articulación CM1.
Cómo
Síntesis con placa dorsal/plantar, con o sin tornillos a compresión (Figura 9). Grapas a compresión.
Figura 9. Rx pre y postoperatoria. Artrodesis CM1 (Lapidus) con placa y tornillo interfragmentario.
(Imágenes cedidas por Dr Rodrigo Díaz).
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2020
3. Tratamientos quirúrgicos de preservación articular

Quién
Hallux valgus sintomático (moderado o severo).
Cómo
Combinación de técnicas óseas y de partes blandas:
1. Exostosectomía.
2. Partes blandas: tenotomía adductor, liberación lateral y retensado capsular medial.
IMPORTANTE
Existe controversia en cuanto a la

necesidad de realizar la tenotomía del
adductor. Hay autores que realizan
únicamente la capsulotomía lateral sin
tenotomía del abductor, para evitar el
temible hallux varus (Figura 10).
Figura 10. Sección de tendón adductor y cápsula lateral.
3. Osteotomía metatarsiano (Figuras 11 y 12): Existen más de 100 tipos de osteotomías

de M1 descritas en la literatura. Con la corrección multiplanar de M1, todas ellas
intentan restituir la arquitectura y biomecánica del antepié.
11a 11b
Figura 11. Rx preoperatoria y postoperatoria. 11a. Uso Figura 12. Rx pre y postoperatoria. Osteotomía de
de placas intra-extramedulares. 11b. Doble osteotomía SCARF corto con acortamiento de M1.
percutánea. (Imágenes cedidas por Dr Rodrigo Díaz).
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Para seleccionar la osteotomía idónea en cada caso, resulta útil el clásico algoritmo publicado por Viladot/
Álvarez que se basa en el ángulo AIM y en el PASA (Figura 13).
Figura 13. Algoritmo para

osteotomía sobre 1er metatarsiano.
››› Mención especial tiene la OSTEOTOMÍA DE SCARF (Fig. 14) ya que es la técnica que más se
utiliza en nuestros días debido a su versatilidad frente a los diferentes grados de HAV.
Técnica quirúrgica: Se realiza un corte longitudinal largo, en cuyos extremos se practican dos cortes
transversales modificando sus ángulos y direcciones según si se quiera acortar, alargar, desrotar,
descender, etc…
Distal Proximal
Figura 14. 14a. SCARF largo clásico. Corte en el plano

sagital, transversal y frontal. 14b. Imagen extraída
del artículo publicado por LS Barouk y LS Weil en la
Revista de Medicina y Cirugía de Pie y Tobillo en 1994. La
osteotomía “SCARF” asociada a la osteotomía de la falange
en el tratamiento del hallux valgus. Sistemas de fijación.
Posibilidades e indicaciones.
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Desde el SCARF clásico que describió Barouk, con el tiempo, se han ido modificando sus
osteotomías para mejorar la corrección, estabilidad y posibles complicaciones. Entre estas
modificaciones destacan:
-- Cambio en la oblicuidad del corte longitudinal para evitar el “efecto tejadillo” o

troughing (complicación grave por el ascenso +/- rotación de la cabeza tras encastrarse
las corticales). Consiste en aumentar la oblicuidad de la osteotomía en el plano sagital
(Fig. 15). El tramo diafisario debe terminar cerca de la cara plantar del hueso en su
extremo proximal (siempre por debajo de la cresta medial, que sirve de referencia) y
cerca de la dorsal en su extremo distal. Con este trazo se consigue mayor cantidad de
hueso a ambos lados de la osteotomía.
-- Pierre Barouk convirtió el SCARF largo en un SCARF corto con similitudes al Chevron
modificado para HV moderados, limitando el uso del SCARF largo para grandes
deformidades (Fig. 16).
Figura 15. SCARF largo modificado para evitar el “efecto tejadillo”
1 cm
16a 16b
Figura 16. 16a. SCARF corto diseñado por Pierre Barouk. 16b. Evolución del Chevron.
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2020
NOTA
Estas técnicas se pueden realizar vía abierta (clásica) (Figura 17a) o percutánea (mínimamente
invasiva o MIS (Figura 17b)). Hay publicados resultados similares con ambas vías, por lo que la
elección de una u otra se realiza en base a las preferencias del cirujano.
17a 17b
Figura 17a. Radiografía pre y post-intervención Figura 17b. Radiografía pre y post-intervención
quirúrgica por técnica abierta sobre M1. quirúrgica por técnica MIS.
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4. Osteotomía falange (Figura 18).

Sobre la F1 del 1er dedo también se puede actuar para compensar la deformidad según si existe o no
artrosis, longitud, pronación o desviación con osteotomías o artroplastia resección. De nuevo, el algoritmo
publicado por Viladot/Álvarez es de gran utilidad para elegir la osteotomía adecuada.
Figura 18. Algoritmo para la osteotomía sobre falange proximal.
Figura 19. Imágenes de osteotomías de F1. 19a. Akin con grapa. 19b. Akin sin osteosíntesis.
IMPORTANTE
Las diferentes osteotomías se pueden combinar entre ellas para corregir la deformidad en
todos los planos.
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6. Postoperatorio
Depende del tipo de tratamiento quirúrgico y de las preferencias del cirujano.
Generalmente, se autoriza la carga inmediata con zapato postquirúrgico plano y se mantiene el vendaje
quirúrgico hasta la retirada de los puntos. Posteriormente se puede mantener un vendaje posicional hasta
cumplir 4 semanas postquirúrgicas.
Se permite la marcha con zapato postquirúrgico durante 4-6 semanas, y posteriormente se sustituye por
un calzado ancho y firme durante 4-6 semanas más.
La marcha normal se recupera entre las 8 y 12 semanas, incorporándose a la actividad física y deportiva
normal entre el 4º y el 6º mes.
Se realiza un control radiográfico aproximadamente a las 4 semanas y a los 3 meses, con seguimiento
posterior hasta observar la consolidación de las osteotomías.
RECUERDA
El edema postquirúrgico es frecuente durante los 3 primeros meses, en muchos casos

independientemente de la técnica usada. Explica a tu paciente que éste irá disminuyendo
paulatinamente.
NOTA
Barouk, en su protocolo postquirúrgico tras realizar el SCARF largo, recomienda el uso de zapato
postquirúrgico de tacón invertido. Existen estudios recientes en los cuales se demuestra que
no hay diferencias entre el uso de este zapato y el plano.
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7. Complicaciones
• Infección superficial: 3-5%. Se puede asociar a dehiscencia de la herida quirúrgica.
• Recidiva: 4-5%. La principal causa de re-intervención.
• Otras complicaciones: <1%. Síndrome dolor regional complejo, osteonecrosis cabeza M1,
infección profunda, trombosis venosa profunda y pseudoartrosis sintomática.
IMPORTANTE
En el hallux valgus, la cabeza de M1 se medializa respecto a los sesamoideos, que ESTÁN EN SU

SITIO (misma distancia con respecto a M2), produciendo una imagen radiográfica de aparente
subluxación de los mismos. La reubicación o no de los sesamoideos tras la corrección quirúrgica
puede ser uno de los múltiples factores que explican las recidivas.
NOTA
La intolerancia al material de osteosíntesis es una complicación tardía, que generalmente se

presenta tras la desaparición del edema (> 6-12 meses postquirúrgicos).
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2020
8. Actualización
En los últimos tiempos encontramos diferentes publicaciones de autores como Dayton, Wagner, Okuda,
Kim, etc… que consideran la rotación de M1 (en pronación) como un elemento importante en el conjunto
de alteraciones en el HAV. Valoran que una de las causas de fracaso y recidiva tras la intervención quirúrgica,
podría ser el hecho de no haber conseguido la corrección de la pronación de M1.
En las radiografías dorso-plantares, la pronación del metatarsiano posiciona a los sesamoideos en una
aparente subluxación de los mismos con respecto a la cabeza de M1 (Figura 20)). En la radiografía
axial (visión frontal), se puede observar que, sin embargo, están correctamente ubicados en la cresta
intersesamoidea.
Figura 20. Aparente subluxación de los sesamoideoes en la Rx dorso-plantar. En la proyección axial

permanecen centrados en la cresta observándose una pronación de la cabeza de M1.
Debido a la dificultad en muchos centros para realizar las radiografías en el plano frontal (proyección de
Walter-Müller), Okuda et al han descrito el “lateral round sign” que se podría observar en las radiografías
dorso-plantares. Si en esta proyección se encuentra aplanada la cara lateral de la cabeza de M1, no existirá
pronación (Figura 21a). Sin embargo, si aparece redondeada (Figura 21b), podría existir una pronación de
M1, aunque sin saber la cuantía en grados.
Figura 21a. Lateral round sign. Cabeza de Figura 21b. Lateral round sign. Cabeza de
M1 aplanada si no existe pronación de M1 M1 redondeada si existe pronación de M1.
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2020
9. Bibliografía
-- Viladot Pericé, Álvarez Goenaga. Propuesta de algoritmo en cirugía de hallux valgus. Rev Esp
Cir Ortop Traumatol 2002;46:487-9.
-- M. de Prado, P.L. Ripoll, J. Vaquero, P. Golanó. Tratamiento quirúrgico percutáneo del hallux
valgus mediante osteotomías múltiples. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2003;47:406-16.
-- Viladot Voegeli A, Viladot Pericé R. 20 Lecciones sobre patología del pie. Editorial Mayo; 2009.
-- Martín Oliva X., Vilâ y Rico J., Viladot Voegeli A. Tratado de cirugía del antepié. Ed Euromedice;
2010.
-- Barouk LS, Weil LS. La osteotomía Scarf asociada a la osteotomía de la falange en el
tratamiento del hallux valgus. Sistemas de fijación. Posibilidades e indicaciones. Rev Pie
Tobillo. 1994;8(1):33-43
-- Barouk, P., Vioreanu, M., & Barouk, L. S. (2014). The Short Scarf 1st Metatarsal Osteotomy.
European Surgical Orthopaedics and Traumatology, 3433–3450. doi:10.1007/978-3-642-
34746-7_193
-- Coetzee, J. C. (2003). Scarf Osteotomy for Hallux Valgus Repair: The Dark Side. Foot & Ankle
International, 24(1), 29–33. doi:10.1177/107110070302400104
-- Okuda R, Kinoshita M, Yasuda T, et al. Postoperative incomplete reduction of the sesamoids
as a risk factor for recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am 2009;91(7):1637–45.
-- Kim Y, Kim J, Young K, et al. A new measure of tibial sesamoid position in hallux valgus in relation
to the coronal rotation of the first metatarsal in CT scans. Foot Ankle Int 2015;36(8):944–52.
-- Yamaguchi S, Sasho T, Endo J, et al. Shape of the lateral edge of the first metatarsal head
changes depending on the rotation and inclination of the first metatarsal: a study using
digitally reconstructed radiographs. J Orthop Sci2015; 20:868–74.
-- Dayton P, Kauwe M, DiDomenico L, et al. Quantitative analysis of the degree of frontal rotation
required to anatomically align the first metatarsal phalangeal joint during modified tarsal-
metatarsal arthrodesis without capsular balancing. J Foot Ankle Surg 2016; 55:220–5.
-- Wagner P, Ortiz C, Wagner E. Rotational osteotomy for hallux valgus. A new technique for
primary and revision cases. Tech Foot Ankle Surg 2017;16(1):3–10.
-- Hatch, D. J., Santrock, R. D., Smith, B., Dayton, P., & Weil, L. (2018). Triplane Hallux Abducto
Valgus Classification. The Journal of Foot and Ankle Surgery.
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Consideraciones anatómicas ......................... 2

Línea Media del cuerpo Línea Media del cuerpo

Figura 2. Alteración de posición anatómica de las partes blandas.

• Inestabilidad de la articulación cuneo-metatarisana: por laxitud ligamentosa (hipermovilidad

• Insuficiencia cápsulo-ligamentosa medial en la articulación MTF: en síndromes con

La inestabilidad CM1 se produce en el plano sagital. Se deben explorar las articulaciones

Figura 4c. Radiografías de hallux valgus asociado a pie plano adquirido

Figura 5. Ángulos en el plano transversal. AIM, AHV, PASA, DASA.

ÁNGULO REFERENCIAS NORMAL

AHV Hallux valgus Eje longitudinal M1 y F1 < 15º

AIM Intermetatarsiano Eje longitudinal M1 y M2 < 9º

Ángulo entre línea paralela a la diáfisis

Ángulo entre línea paralela a la diáfisis

IF Hallux valgus interfalángico Eje longitudinal F1 y F2 < 10º

Figura 6. Rx axial o de Walter-Müller. Figura 7. TAC con reconstrucción tridimensional

GRADO AHV AIM POSICIÓN SESAMOIDEOS

Leve < 20º < 11º Subluxación lateral <50%

Moderado 20º - 40º 11º - 16º Subluxación lateral 50%-75%

Severo > 40º > 16º Subluxación lateral > 75%

1. Tratamientos quirúrgicos de destrucción articular metatarso-falángica

Figura 8. Rx preoperatoria y postoperatoria. Placa de artrodesis MTF 1er dedo.

2. Tratamientos quirúrgicos de destrucción articular cúneo-metatarsiana

3. Tratamientos quirúrgicos de preservación articular

2. Partes blandas: tenotomía adductor, liberación lateral y retensado capsular medial.

Existe controversia en cuanto a la

3. Osteotomía metatarsiano (Figuras 11 y 12): Existen más de 100 tipos de osteotomías

Figura 13. Algoritmo para

Figura 14. 14a. SCARF largo clásico. Corte en el plano

-- Cambio en la oblicuidad del corte longitudinal para evitar el “efecto tejadillo” o

Figura 15. SCARF largo modificado para evitar el “efecto tejadillo”

4. Osteotomía falange (Figura 18).

Figura 18. Algoritmo para la osteotomía sobre falange proximal.

El edema postquirúrgico es frecuente durante los 3 primeros meses, en muchos casos

En el hallux valgus, la cabeza de M1 se medializa respecto a los sesamoideos, que ESTÁN EN SU

La intolerancia al material de osteosíntesis es una complicación tardía, que generalmente se

Figura 20. Aparente subluxación de los sesamoideoes en la Rx dorso-plantar. En la proyección axial

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