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CAPÍTULO III
Radiculopatía lumbar
INTRODUCCIÓN
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hace incompetente y se abomba hacia La mayor parte de los dolores lumbares son
atrás. No es frecuente encontrar compre- inespecíficos y curan por si solos. Sin embar-
sión radicular. go, el ausentismo laboral, genera anualmen-
2. Extrusión subligamentaria cuando hay rup- te pérdidas económicas millonarias.
tura del anillo fibroso, con salida hacia atrás
del núcleo pulposo, el cual todavía es rete- La radiculopatía lumbosacra constituye el
nido por el ligamento longitudinal posterior grueso de esta patología y se calcula que 7-9
intacto. de cada 10 pacientes la presentan en la región
3. Extrusión extraligamentaria con ruptura del lumbar. Aproximadamente 12 millones de es-
ligamento longitudinal posterior. Permite tadounidenses padecen de enfermedad dege-
que una parte del núcleo pulposo se pro- nerativa del disco.
yecte dentro del canal raquídeo.
4. Migración, cuando el núcleo pulposo ex- Los niveles mas comprometidos son especial-
truído queda libre dentro del canal y migra mente L4-5 y L5-S1. A diferencia de la radicu-
en sentido cefálico o caudal. lopatía cervical, las raíces lumbosacras pue-
den ser lesionadas no solo en su trayecto de
Las raíces nerviosas emergen del saco dural, salida del canal vertebral, sino también den-
tienen una trayectoria hacia abajo y hacia tro del mismo, para conformar el síndrome de
afuera y pasan por un espacio relativamente cauda equina. Además también es posible que
estrecho situado entre el cuerpo vertebral y el exista compromiso radicular bilateral.
disco intervertebral, por una parte, y la articu-
lación ínterfacetaría, por otra, antes de atra-
vesar el agujero de conjugación. CLÍNICA
Las raíces nerviosas, reciben el nombre según La mayoría de los cuadros de hernia lumbar,
la relación con el cuerpo vertebral que se en- son precedidos de episodios de dolor de es-
cuentre sobre ella, en otras palabras, la raíz palda con diferentes grados de duración y en
L4 está por debajo de L4 y superior a L5; por muchos casos el periodo de iniciación no pue-
esta razón la herniación del disco L4-L5, pro- de ser precisado.
duce daño la raíz nerviosa L5.
El término ciática es utilizado para el síndrome
Cuando se produce protrusión del disco, este doloroso que se localiza en el trayecto del ner-
espacio se reduce y comprime o irrita la raíz vio ciático. La tendencia actual es abandonar
del nervio adyacente. Este proceso es media- su uso y sustituirlo por el de radiculopatía.
do por isquemia e inflamación
El dolor es neuropático, causado por irritación
o compresión de una o mas raíces y se des-
EPIDEMIOLOGÍA cribe como urente, semejante a una corriente
eléctrica por el recorrido del nervio, acompa-
El dolor lumbar es un síntoma, no un diag- ñado de entumecimiento que irradia a la ex-
nostico y afecta al 70-80% de la población. tremidad inferior. La localización del dolor si-
La mayoría de los pacientes mejoran en dos gue la distribución del dermatoma de la raíz
semanas. Se calcula que al año 7% de la po- comprometida. El dolor mejora generalmente
blación adulta consulta al médico por este cuando el paciente esta en posición supina
motivo. con flexión de los miembros inferiores.
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Un cuadro bien desarrollado de prolapso de de la pierna, cara dorsomedial del pie y grueso
disco intervertebral se caracteriza por: artejo. Parestesias en el glúteo medio, glúteo
1. Postura corporal anómala menor, tensor de la fascia lata, tibial posterior,
2. Síndrome de dolor lumbar que se irradia a peroneos, extensor corto de los dedos, exten-
la extremidad (glúteo, muslo, pierna, pie). sor largo del hallux. El reflejo patelar y aquilia-
3. Presencia de trastornos sensitivos (pares- no no están comprometidos.
tesias o hipoestesia), motores (paresia o
plejía de los miotomas correspondientes) Radiculopatía S1: Dolor en región lumbar, glú-
e hipo o areflexia, dependiendo de la raíz tea, cara anterior del muslo y pierna. Trastor-
afectada. nos de sensibilidad en dedo V, cara lateral del
pie y planta del pie. Las paresias se presen-
De manera más especifica: tan en glúteo mayor, bíceps femoral, gastrone-
mio y soleo, flexor largo de los dedos, exten-
Radiculopatía L1: presenta dolor y trastornos sor corto de los dedos. El reflejo aquiliano se
de la sensibilidad en la región inguinal y even- ve comprometido.
tualmente paresia del músculo oblicuo inter-
no y transverso del abdomen. Puede afectar Radiculopatía S2-S5: Produce trastornos de
los reflejos cutáneos abdominales inferiores. sensibilidad en pierna, cara posterior del mus-
Es poco frecuente. lo, glúteo y región perianal. Eventualmente
trastornos musculares del esfínter anal y la
Radiculopatía L2: origina trastornos de la sen- vejiga, manifestado por alteración de la fun-
sibilidad en cara anterior del muslo con pare- ción excretora y eréctil en el hombre. El refle-
sias en pectíneo, ileopsoas, cuadriceps y jo cutáneo anal puede ser afectado.
aductores del muslo. El reflejo cremasteriano
puede estar afectado. En hernias discales grandes, se puede com-
prometer toda la cola equina y originar anes-
Radiculopatía L3: produce trastornos de la tesia perineal asimétrica con incontinencia uri-
sensibilidad en caras anterior e inferior del naria. Si son altas, como sucede tras fractu-
muslo y cara interna de la rodilla. Se presen- ras por estallido, pueden comprometer el cono
tan en forma variable parestesias en los mús- medular con un síndrome de cono caracteriza-
culos pectíneo, ileopsoas, cuadriceps y aduc- do por anestesia en silla de montar, alteración
tores del muslo. El reflejo patelar se ve afec- esfinteriana y sexual mas paraparesia
tado. espástica.
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cialmente en varones mayores de 50 años, lo y pierna con una extensión entre 35-45°.
complementar con tacto rectal. Debe hacerse Dolores posteriores en ángulos sobre los 45°
inspección, palpación y percusión de la co- no son conclusivas pues podría deberse a
lumna así como un cuidadoso análisis de la retracción de los músculos isquiotibiales. El
flexión, extensión, lateroflexión y evaluar la signo de Laségue positivo sugiere compresión
presencia de espasmo muscular. del nervio ciático, de las raíces lumbares cau-
dales o de las raíces proximales sacras.
El examen de columna debe comenzar con el
paciente en posición de pie. Se debe pedir Las variantes de la maniobra de Laségue se
que señale en su cuerpo la ubicación del do- conocen como:
lor, observar la postura corporal, pues el es-
pasmo de los músculos paravertebrales pro- Signo de Bragard: se realiza la maniobra de
duce disminución de la lordosis normal. Laségue y se finaliza ejerciendo dorsiflexión
del pie. La maniobra es positiva cuando se
La palpación de la columna es importante para exacerba o provoca dolor.
evidenciar puntos dolorosos sugestivos de
punto gatillo (como sucede en la fibromialgia), Signo de Scardi: se hace el Laségue y se fi-
periostitis (como sucede con las metástasis o naliza ejerciendo una dorsiflexión del grueso
las infecciones) y escalón entre L5 y S1 que artejo. La maniobra es positiva cuando se exa-
sugiere espondilolistesis. cerba o provoca dolor.
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Igualmente se debe analizar la fuerza por mio- Radiografía simple: es el primer paso en el
tomas y graduarla de acuerdo con la escala proceso diagnóstico imagenológico del dolor
clásica de 1 a 5 así: lumbar. Sin embargo arroja hallazgos poco
conclusivos. Se obtiene información sobre
5/5: Vence Gravedad y resistencia. alineamiento de la columna, esclerosis y
4/5: Vence Gravedad y resistencia pero con trofismo del hueso, neoformación ósea con
fuerza disminuida. formación de osteofitos (signos indirectos de
3/5: Vence gravedad pero no resistencia, el inestabilidad segmentaria), estenosis de los
paciente es capaz de elevar la pierna agujeros de conjugación (que solo se apre-
pero no puede hacerlo si el examinador cian en las placas oblicuas) inestabilidad
aplica una fuerza sobre el muslo. segmentaria con listesis (especialmente en el
2/5: El paciente no es capaz de vencer la segmento L5-S1), presencia de metástasis y
gravedad. Solo ejecuta movimientos en fracturas patológicas.
un solo plano.
1/5: Solo hay contracción muscular que no Aunque es innecesaria en pacientes con do-
conlleva a movimiento. lor lumbar de menos de siete semanas de du-
0/5: No hay siquiera contracción muscular. ración o que se encuentra en mejoría, se acep-
ta su uso cuando se presenta los siguientes
Los reflejos también deben ser evaluados es- casos:
pecialmente el patelar y el aquiliano y graduar-
lo de + a ++++ según la siguiente escala: 1. Edad superior a 65 años.
2. Historia clínica que sugiera alto riesgo de
+ Reflejo hipoactivo osteoporosis, relacionado con trauma que
++ Reflejo Normal pudiera ocasionar fractura.
+++ Reflejo hiperactivo 3. Déficit sensitivo persistente o déficit motor
++++ Clonus importante.
4. Dolor progresivo pese al tratamiento médi-
co adecuado.
EXÁMENES DE LABORATORIO 5. Dolor en reposo o que empeora durante la
noche.
Son de poca utilidad diagnóstica y solo se soli- 6. Fiebre, escalofrío, perdida inexplicable de
citan laboratorios prequirúrgicos en los pacien- peso.
tes que serán llevados a salas de cirugía. 7. Cirugía lumbar o fractura previa.
8. Dolor lumbar recurrente sin estudio radio-
lógico en los últimos dos años.
IMAGENOLOGÍA 9. Incapacidad de obtener historia clínica ade-
cuada.
Debido a la alta prevalencia de patología ver- 10.Circunstancias sociales / psicológicas gra-
tebral asintomática, se debe tener especial ves.
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Generalmente una o dos semanas de trata- Esteroides epidurales pueden ser usados para
miento conservador son suficientes para ali- aliviar el dolor agudo pero su aplicación no es
viar el cuadro en forma significativa o completa conveniente en pacientes que puedan tener
entre 80-90% de las crisis agudas de radicu- indicación quirúrgica pues la fibrosis que pro-
lopatía lumbar. ducen en el espacio peridural dificultan mu-
cho la técnica quirúrgica y pueden predispo-
El reposo en cama, ha sido el tratamiento con- ner a lesiones neurales graves. Los esteroides
vencional, probablemente partiendo de la hi- están indicados en pacientes con radiculopatía
pótesis de que la carga ejercida sobre el disco secundaria a fibrosis perirradicular post-opera-
lumbar tiene relación directa con el peso cor- toria donde no hay ninguna otra opción tera-
poral y con la posición del cuerpo. Cuando una péutica.
persona está acostada la carga sobre el disco
es mínima, pero si está sentada hacia delante El tratamiento del dolor lumbar crónico, debe
puede llegar a ser diez veces mayor. En reali- basarse en un programa de terapia física, que
dad hay poca evidencia científica que apoye el busque el realineamiento de la columna y ex-
valor terapéutico del reposo, por el contrario, tremidades para eliminar posiciones anóma-
se conoce el efecto nocivo del reposo en cama las o posiciones antálgicas, que perpetúan el
dado por el aumento del catabolismo muscu- dolor. De igual manera se utilizan antiiflamato-
lar y la desmineralización ósea. Hoy en día no rios no esteroideos para inhibir el dolor. No se
se recomiendan reposos mayores a 24 horas. recomienda el uso de esteroides. Métodos
locales como colocación de hielo, también son
Se acepta el uso de antiinflamatorios no este- utilizados.
roideos como diclofenaco en dosis de inicia-
ción de 25-50mg tres veces al día, para luego
continuar con 100mg diarios en cápsulas con CIRUGÍA
microgránulos de liberación prolongada. Rela-
jantes musculares se prescriben para mejorar Las indicaciones quirúrgicas no están bien
el espasmo asociado con esta patología como delineadas, pero se proponen cuando existe:
metocarbamol o la tizanidina. En episodios 1. Síndrome de cola equina.
agudos que requieran de hospitalización (lo 2. Déficit neurológico progresivo
cual es el menor porcentaje de pacientes) las 3. Presencia de ciática persistente a pesar del
benzodiacepinas son un excelente relajante manejo conservador por un periodo de 6-
muscular. 12 semanas.
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