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L A L E T T R E

L E T T R E D ’ I N F O R M AT I O N AB R I L 2 0 0 3

Hors-série n°1

Editorial
Este segundo número especial dedicado
EL PIE 2A PARTE por Claude Huertas y Christian MANSAT
al pie y a su patología intentará ser
SUMARIO

Editorial 1 El pie reumatológico 6


pragmático y didáctico.
Los trastornos estáticos del antepié 1 Sumarios de los 3 números dedicados al pie 5
Su función será recordarnos que este
órgano, base sustentadora del aparato El pie neurológico 4 La osteocondritis 8
locomotor, va a encontrarse con una
patología microtraumática específica y,
también, será la diana de numerosas Los trastornos estáticos
enfermedades sistémicas.
del antepié
El pie se merece, sin duda, que le sea
dedicado un lugar más importante en el
ámbito del cursus médico. Representan la mayor parte de las consultas en podología. El hallux valgus es el más frecuente
y el más conocido de estos trastornos estáticos; a menudo, es el factor desencadenante y
Claude Huertas
agravante de la mayoría de las patologías que trataremos en este número.
Director del Instituto de Podología
de Toulouse

El Hallux Valgus representa aproximadamente un 30% de los


casos; la deformidad aparece de forma
discreta al inicio de la adolescencia.
Anatomo-fisio-patología: El caso predomina en las mujeres y el calzado
es, a ciencia cierta, el factor agravante así
Se trata de una angulación del primer radio como el valgo del calcáneo.
que asocia 3 deformidades:
■ El primer metatarsiano se desvia en varo;
es el metatarso varo o aducto. Curva de Lelièvre
Griego 20% Index plus minus
■ El dedo gordo se desvia en valgo; es el 56%
hallux valgus propiamente denominado.
■ El dedo gordo gira en rotación externa
según su eje longitudinal (deformidad
inconstante).
Cuadrado 30%
Higroma Los flexores y extensores del hallux se vuelven Index minus
abductores y empeoran la angulación del 28%
primer radio mientras que la banda de los
sesamoideos se desliza en el primer espacio
intermetatarsiano. Hay subluxación de la base
de la primera falange y la parte interna de la
cabeza metatarsiana se hipertrofia, creando Egipcio 50%
Aductor
así una exostosis interna al contacto de la
Index plus
cual se suele desarrollar un higroma. 16%
Extensor propio Etiología:
La causa más frecuente del H.V. es una
morfología particular del primer radio
asociando una insuficiencia del primer
Lesiones esenciales del
Hallux Valgus metatarsiano con un dedo gordo largo (pie Cánones metatarsianos y digitales
egipcio). Sin embargo, el H.V. congénito
Clínico y tratamientos: se complementará en caso necesario con
El dolor es inconstante y no siempre depende una infiltración peri-articular de un derivado
de la importancia de la deformidad. El H.V. de cortisona para resorber la inflamación
suele ser a menudo doloroso al principio Insuficiencia local. En caso de insuficiencia del trata-
debido a las retracciones de la cápsula del 1er radio miento médico se recurrirá a la cirugía
articular. El tratamiento paliativo pasa antes de la luxación de la segunda MTP
entonces por la fisioterapia (el frío), la ortesis para trabajar con gestos a mínima con el
plantar fina,la ortoplastia y las contenciones fin de evitar la realineación global del an-
nocturnas. En un estado más avanzado, tepié.
suelen ser a menudo la artrosis El antepié redondo
metatarsofalángica asociada o el roce del
calzado sobre la exóstosis lo que provoca
un problema.
Se justifica plenamente una cirugía precoz
al menos antes de la aparición de las
metatarsalgias anexas (alcance del segundo Clínico y tratamientos:
radio y globalmente del antepié) que se La primera consecuencia será la sobrecarga
vuelven casi sistemáticas a largo plazo. Las de las cabezas metatarsianas medianas que
técnicas quirúrgicas son muy numerosas serán víctimas de un síndrome de hiperpre-
pero la intervención de“Scarf”parece ser la sión constitutivo, o de un antepié redondo
más practicada hoy en día por los con garras de los dedos del pie, o de una
ortopedistas especializados en la cirugía del patología de la segunda articulación meta-
pie. Este éxito no debe dejar en el olvido las tarso-falangiana o de fracturas de fatiga de
demás técnicas como son la operación de un metatarsiano medio. El tratamiento ten-
Keller-Brandes-Lelièvre-Viladot, la de Mac drá por objeto proteger las cabezas meta-
Bride,la artrodesis MP y las otras técnicas de tarsianas medianas (ortesis plantares con
apoyo retrocapital) o restablecer la estática Denota la sobrecarga de las cabezas meta-
osteotomías metatarsianas o falángicas. tarsianas medias (M2, M3, M4), las cuales
normal del antepié (reducción o alineación
quirúrgica de los metatarsianos correspon- bajan en relación con los metatarsianos
dientes). laterales dando al antepié un aspecto con-
vexo.
El síndrome doloroso agudo Etiología y clínico
del 2º radio Se observan 3 causas principales cuya cla-
Descrita por Denis en 1979,esta inestabilidad sificación prioritaria nos parece ser la si-
de la segunda articulación metatarsofalán- guiente:
gica (MTP) es probablemente la más fre- ■ Consecuencia del pie cavo anterior con
cuente y la más dolorosa de las metatarsal- verticalización de los metatarsianos medios
gias estáticas. y garras de dedos del pie; las falanges cer-
Etiología y descripción canas realzadas hacen presión sobre las
Esta patología tiene como origen una insu- cabezas metatarsianas que bajan.
ficiencia de apoyo del primer radio (a me- ■ Insuficiencia del primer radio (H.V. lo
Intervención de“Scarf” más frecuentemente) con transferencia de
nudo un hallux valgus) que acarrea un
síndrome de sobrecarga de la segunda MTP carga sobre los metatarsianos medios, el
Las metatarsalgias materializado,con frecuencia,por una garra antepié redondo triangular siendo la forma
más completa de esta sobrecarga.
estáticas del segundo dedo del pie y un heloma de
apoyo a la vertical de la segunda cabeza ■ Insuficiencia de las partes blandas (par-
metatarsiana. ticularmente del fibular largo y del aductor
del hallux).
La insuficiencia del primer radio Evolución y tratamientos En todos los casos, el calzado es un factor
Se habla de este síndrome cuando la cabeza Dolorosa desde un principio, esta patología agravante que fija la deformidad.El examen
del primer metatarsiano no puede asegurar evoluciona en 3 estadios sucesivos a lo clínico pone en evidencia una dureza an-
el apoyo esencial, lo cual es su función. largo del tiempo: cha debajo de las cabezas medias, lo que
Conviene diferenciarlo del síndrome de la ■ Un primer estadio de inestabilidad de la resulta ser muy a menudo el motivo de la
hiperpresión por exceso de inclinación del articulación durante el cual el paciente consulta.
primer metatarsiano, lo que ocurre con describe un dolor de apoyo constante
frecuencia en el pie cavo anterior. incluso en reposo,con hinchazón y eritema Evolución y tratamientos
frecuente de la base del segundo dedo del La hiperqueratosis plantar se agrava y viene
Etiología: pie. El facultativo se encuentra con un mo- a reforzar el sufrimiento articular de las 2ª,
Se aprecian tres causas principales: vimiento de“cajón”doloroso de la segunda 3ª y 4ª metatarsofalángicas las cuales van,
■ Concisión congénita del primer metatar- MTP. a veces, a subluxarse, siendo la 2ª la más
siano (pie ancestral de Dudley J. Morton). ■ Un segundo estadio de subluxación de expuesta. El tratamiento será ante todo
■ Concisión geométrica: se trata del meta- la articulación con agravamiento de los ortopédico (apoyo retrocapital) con la con-
tarsus adductus acompañando el hallux signos funcionales. dición de que el calzado lo permita. Se
valgus. ■ Un tercer estadio de luxación menos aconseja la kinesiterapia (ejercicios de
■ Concisión post-quirúrgica cuando en el doloroso en el plano articular; la consulta flexibilidad de las MTP). La cirugía global
momento de la cura inoportuna del H.V. está motivada con mucha frecuencia por del antepié debe intervenir antes del estado
algunas técnicas preconizaban la resección el heloma subyacente. de luxación articular donde las intervencio-
de la cabeza del metatarsiano (intervención El primer estadio merece un tratamiento nes sobre las partes blandas se revelarán
de Hueter–Mayo). médico a base de ortesis plantares con insuficientes.
apoyo retrocapital (+AINS asociados) que

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Patología del espacio Patología de los dedos del
intermetatarsiano pie (excepto el Hallux)
Durante la locomoción,el hallux desempeña
Síndrome de Thomas Morton un papel fundamental pero los otros dedos
del pie también juegan un papel importante
De gran frecuencia, se trata de un síndrome en la última fase del paso: van a ayudar a los
puramente clínico consecutivo a la com- metatarsianos correspondientes agarrándose
presión del nervio interdigital en el canal al suelo por flexión plantar. Si un trastorno
metatarsiano. El examen histológico confir- estático del dedo perturba este reparto de
ma que se trata de un pseudo-neuroma Descripción y etiología los esfuerzos, el metatarsiano recibe una
asociando lesiones nerviosas y vasculares Cada espacio intermetatarsiano (todavía sobrecarga que acaba por romper el equili-
a una esclerosis colágena de vecindad. llamado canal metatarsiano) recibe una brio global del antepié.
bolsa serosa en su parte dorsal, en estrecho La deformidad de los dedos pequeños del
Etiología y diagnóstico contacto con la horquilla del nervio digital pie es muy frecuente y particularmente aún
La etiología microtraumática, considerada plantar. Esta bolsa protege y facilita el más en las mujeres a causa del calzado; se
por la mayoría de los autores,está ligada con deslizamiento entre las cabezas trata,con mayor frecuencia,de garras adqui-
mucha frecuencia a un trastorno estático metatarsianas. A veces puede inflamarse, ridas estáticas de origen y,con menor frecuen-
del antepié: hallux valgus y/o antepié redon- provocando la famosa bursitis responsable cia, de deformidades congénitas como la
do. El calzado siempre es el causante. del síndrome. En ciertos casos su volumen clinodactilia o el quintus varus supraductus.
El diagnóstico positivo pasa por un interro- aumentado provoca un bulto dorsal en el
gatorio preciso sobre el dolor paroxístico espacio con diastasis entre el 2º y el 3er Las garras de los dedos del pie
típico (sensación eléctrica o punzante) irra- dedo (foto). En este caso, la bolsa es Estas deformidades provienen de una rup-
diante hacia los dedos del pie en el caso de palpable y dolorosa. tura de equilibrio entre el extensor dorsal
un sujeto siempre calzado (mujer++). El Se distingue: que actúa sobre la primera falange y los
examen clínico minucioso del 3er espacio ■ una forma aguda microtraumática flexores plantares (flexor corto y flexor
intermetatarsiano (más raramente el 2º) consecutiva a un trastorno estático del común) hipertónicos que tiran hacia atrás
descubre un dolor vivo detrás o justo delante antepié las dos falanges distales.
de las cabezas metatarsianas. Los signos de ■ una forma crónica inflamatoria que se Suele tratarse a menudo de un segundo
Mulder (presión transversal del metatarso) observa al principio de la poliartritis dedo demasiado largo (pie griego) y un
y de Lasègue (dorsiflexión del 3er dedo del reumatoidea zapato demasiado corto, lo que obliga al
pie) son inconstantes. dedo a plegarse en garra; las retracciones
El diagnóstico diferencial deberá ser estable- Diagnóstico diferencial y tratamientos capsulo-ligamentarias fijan la deformidad
cido con el síndrome doloroso agudo del 2º Se debe diferenciar del síndrome de Morton ulteriormente. Podemos distinguir:
radio metatarso-falángico donde el dolor es (dolor inflamatorio sin irradiación hacia los ■ La garra proximal cuando se abre el
particularmente articular, y sobre todo con dedos) sin olvidar,no obstante,que las dos ángulo entre la primera y la segunda falange
la bursitis intercapito-metatarsiana que a patologías pueden asociarse.No se debe (P1 y P2), causando una callosidad en su
veces puede ser asociada (¡aunque lo más confundir con el síndrome del 2º radio donde cima (callo proximal).
a menudo confundida!) a la enfermedad de el dolor es puramente articular. ■ La garra distal cuando la tercera falange
Morton. El tratamiento médico asocia la ortesis (P3) se pone en flexión plantar en relación
plantar (ARC) a una infiltración de con P2, causando con frecuencia una ca-
Tratamientos corticoides la cual suele ser radical ante llosidad en el antededo (callo pulpar).
Progresivo,el primer tratamiento será médico. una forma aguda. Una investigación ■ La garra total cuando el dedo forma una
Será ortopédico con apoyo retrocapital para serológica (PR) nos parece razonable en curva al nivel de sus dos articulaciones
separar la“parrilla”metatarsiana. En caso de caso de cronicidad. La cura quirúrgica es interfalángicas favoreciendo así la aparición
insuficiencia, se asociará a una infiltración excepcional. de un callo proximal y de un callo pulpar.
local que pueda aliviar temporalmente el ■ La garra invertida (“cuello de cisne”)
dolor,al mismo tiempo que reforzará el diag-
nóstico, ya que se trata realmente de una
Esquema del espacio
afección nerviosa; la ablación quirúrgica se intermetatarsiano según C.
propondrá, privilegiando un acceso por vía Huber–Levernieux y A. Denis
dorsal.Se suele practicar en muy pocos casos
la neurólisis sin resección.

Síndrome doloroso del 2º espacio


intermetatarsiano
Perfectamente descrito por el equipo de
Montpellier (Bonnel, Claustre, Simon), este
síndrome es la traducción de una bursitis
intercapito-metatarsiana situada en el 2º
espacio intermetatarsiano, raramente en el
3º.
Fig. 28. 1. a- el canal metatarsiano. b- vista plantar del ligamento metatarsiano transversal superficial. c- sección del tercer espacio
intermetatarsiano. 1- músculos interóseos 2- bolsa serosa intercapitometatarsiana 3- ligamento intermetatarsiano 4- músculo
lumbrical 5-nervio + arteria interdigital 6- faja pretendinosa (tendones flexores) 7- ligamento interdigital metatarsiano transversal
superficial.

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cuando P1 se pone en flexión plantar, P2
en flexión dorsal y P3 en flexión plantar. El pie neurológico
El tratamiento pedicular (abrasión querató-
sica) y ortopédico (ortoplastia correctora Distinguiremos dos grandes capítulos:
o protectora) se propone en prioridad en
los casos de deformidades flexibles y reduc-
1. Las distonías, ligadas al desequilibrio muscular. Resultan o bien de una
tibles. Una cirugía hacia las partes blandas parálisis (pie paralítico), o bien de una contractura (pie espástico).
o una artroplastia modelante se justificarán 2. Las distrofias, caracterizadas por trastornos neurotróficos, cutáneos y óseos
en los casos de deformidades rígidas e del pie (osteoartropatías neurológicas); actualmente, es más frecuente
irreductibles. encontrarlas en el pie del diabético.

Pie poliomielítico ■ artroresis


Esta enfermedad es bastante rara desde ■ artrodesis
la utilización de la vacuna. Las parálisis ■ Cinematización por trasplante tendino-
con secuelas de los músculos del pie eran muscular activo, que será diferente en
frecuentes (84%),bilaterales en una tercera función del tipo de deformidad.
La clinodactilia parte de los casos. El tratamiento quirúrgico del pie paralítico
Más que una deformidad, se trata de una Todos los músculos podían estar afectados: es delicado y requiere por parte del ciru-
frecuente deformación congénita de un – tibial anterior 80% jano una gran experiencia a la hora de
dedo que se posiciona en supraductus (por – fibular 60% dictaminar el tratamiento y de escoger la
encima) o en infraductus (por debajo) en – extensor largo de los técnica más adecuada.
relación con sus vecinos que pueden,como dedos del pie 55%
consecuencia, ponerse en garra. Esta altera- – extensor largo del Parálisis del nervio sural (SPE)
ción aparece desde los primeros meses de hallux 40% Esta afección es frecuente y es la respon-
vida y suele afectar normalmente al cuarto – calcáneo 40% sable de una deformidad en equino varo.
o al segundo dedo del pie. Siempre es asin- – tibial posterior 35% La afección del nervio tibial posterior es
tomática y sólo la preocupación maternal – flexor largo de los más escasa.
lleva a una consulta. dedos del pie 25% El nervio sural es el nervio que controla
La reducción ortopédica (ortoplastia co- Los diferentes músculos se reparten en la dorsiflexión del pie. Su parálisis es
rrectora) se debe proponer a partir de los cuatro capas: anterior, externa, posterior e responsable de un trastorno de la marcha
primeros pasos del niño; es posible hasta interna. llamado el “steppage”. La flexión de la
los 10 años aproximadamente y da siempre La parálisis de estos diferentes músculos rodilla compensa la caída de la punta
excelentes resultados definitivos si se con- va a crear un desequilibrio dinámico que del pie.
sigue la colaboración del niño y su familia ocasionará deformidades. La mayor parte de estas afecciones del
ya que el tratamiento es largo con el fin de Estas deformidades evolucionan en 3 fases: sural son traumáticas:
evitar las recaídas. La cura quirúrgica debe reductible,retracción y deformidades óseas. – llaga
ser excepcional. Las diferentes parálisis van a engendrar – fracturas de la extremidad
La clinodactilia del segundo dedo es un diferentes tipos de deformidades: superior de la fíbula y de la tibia
factor predictivo mayor del hallux valgus ■ En el plano sagital – esguince externo o luxación
juvenil.Por lo tanto,la ausencia de tratamien- ■ Pie equino o pie talo de la rodilla
to es considerada como falta terapéutica. ■ Pie plano o cavo – luxación, fractura de la cotila.
■ En el plano transversal Otras afecciones no son traumáticas:
■ Pie varo o valgo – ciática paralizante
Estas deformidades elementales se com- – sinovitis de forma reumática
binan a menudo; la más frecuente de estas o quiste sinovial
combinaciones es el pie equino varo. – tumor óseo o nervioso
El tratamiento de estas parálisis depende – parálisis de postura
de varios factores: estado de los miembros Los tratamientos de estas afecciones del
El quintus varus supraductus superiores, estado de la rodilla y de la nervio sural son diversos. A veces, unas
Es la deformidad (a menudo hereditaria) ortesis dinámicas permiten una buena
cadera,fragilidad del esqueleto y trastornos
hacia dentro del quinto dedo que se coloca tolerancia o una mejora de esta afección.
tróficos osteocutáneos.
por encima o por debajo del cuarto dedo, En algunos casos, pueden ser previstas
Provisional o definitivamente se pueden
acompañada o no de desviación en varo por injerto o sutura reparaciones de la
considerar varias soluciones: corrección
del quinto metatarsiano. Bien tolerada en continuidad nerviosa.
manual, corrección instrumental u ortopé-
edades tempranas,esta deformación resulta La cirugía paliativa se dirige a las lesiones
dica y corrección quirúrgica.
a veces molesta en el adulto y, sobre todo, definitivas o mal toleradas. La técnica
En cirugía, fueron descritas numerosas
en la mujer por el conflicto con el calzado, utilizada con más frecuencia asocia una
técnicas; su indicación depende del grado
lo que provoca un juanete o a veces un ojo estabilización por artrodesis de la articu-
de la minusvalía, del estado evolutivo y
de gallo en el cuarto espacio interdigital. lación subtaliana y mediotartasiana con
del tipo de parálisis:
El tratamiento por ortoplastia correctora un trasplante del tendón del músculo
■ Corrección de las deformidades fijas
debe empezar de manera muy precoz y tibial posterior a través de la membrana
■ alargamiento tendinoso
durar hasta el cierre de los cartílagos articu- ósea sobre el dorso del pie (Watkins y
■ liberación de las partes blandas
lares. El tratamiento quirúrgico se efectúa Jones).Este tipo de intervención justifica
■ Estabilización pasiva
en casos rebeldes y propone plastias cutá- una reeducación larga.
■ tenodesis
neas, plastias tendinosas, incluso osteoto-
mías.
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Pie espástico tibial. Por su interior discurren los tendones – lesiones osteo-articulares indolentes
La deformación del pie espástico (que se del tibial posterior, flexor común de los Las etiologías son numerosas. Han evolu-
integra en un amplio conjunto de trastor- dedos y flexor propio del dedo gordo; cionado desde la extrema rareza de la
nos motores, sensitivos, sensoriales y psí- entre estos dos últimos se halla el paquete tabes (esclerosis sifilítica de los cordones
quicos) se observa en las encefalopatías vasculonervioso. El canal tarsiano está posteriores de la médula espinal).
infantiles que se agrupan bajo el término cerrado por el retináculo flexor que puede El pie diabético es la forma más frecuente.
general de lisiadura motora cerebral (IMC). producir la compresión nerviosa. La lesión osteo-articular puede estar en:
“La lesión cerebral,generalmente neonatal, Los trastornos funcionales se resumen en – la articulación tibio-tarsiana
es responsable de desórdenes de la motri- parestesia, sensación de entumecimiento – la subtaliana y la mediotarsiana
cidad, pero también de trastornos intelec- y quemaduras, y a veces en dolor en la – la articulación de Lisfrans
tuales, sensitivos, sensoriales a los cuales parte interna del dedo gordo del pie. El – el antepié
se puede añadir trastornos del carácter, dolor puede estar provocado por la com- Etiologías
del comportamiento que necesitan en presión digital. Se debe complementar el La tabes: era la etiología más clásica con
toda IMC, antes de toda decisión terapéu- chequeo clínico con una radiografía cen- su cortejo de signos neurológicos.
tica, un examen neurológico, un test men- trada y con un estudio electromiográfico. ■ La diabetes: es un pie mixto,neurotrófico,
tal, un examen de la sensibilidad de la La causa de este síndrome vasculonervioso bascular, cutáneo y a veces séptico. Las
visión, de la audición, del habla, lo cual, no es unívoca: lesiones se localizan (en un 75% de los
ya antes de todo examen ortopédico y – secuelas de traumatismo osteo- casos) en el tarso anterior. Se trata de un
funcional, permitirá tomar un cierto núme- articular (maléolo medial,talo,calcáneo) problema grave cuyo tratamiento debe ser
ro de decisiones de orden terapéutico o tendinoso (tendinopatía de tibial pos- antes que nada preventivo.
general.” (Cahuzac M.) terior) ■ Acropatía ulcero-mutilante: (forma de
La deformidad de los pies es compleja – tendinitis o tenosinovitis inflamatoria Thévenard y forma de Bureau y Barrière).
(equino varo, valgo, cavo) y se integra en – trastorno estático del pie Las lesiones osteo-articulares y cutáneas
una afección global de los miembros infe- – secuelas de algodistrofia del pie. se localizan a nivel del antepié.Las lesiones
riores (flexum de la cadera y de la rodilla) El tratamiento engloba antes que nada óseas son de tipo lítico. El síndrome neu-
que puede ser unilateral o bilateral. unas infiltraciones locales y fisiokinesite- rológico es evocador con, en particular,
El tratamiento de las deformidades del pie rapia. En caso de fracaso, se libera quirúr- disociación termoalgésica.
en la IMC no se puede concebir sin una gicamente el nervio por detrás del maléolo Otras etiologías menos frecuentes:
toma en carga global y un análisis preciso tibial. – lepra
de la marcha. Sólo puede estar asegurado – traumática (el nervio ciático)
por un equipo multidisciplinar especiali- El pie distrófico – metabólica (para-amiloidosis)
zado y en centros equipados a tal efecto. Los trastornos neurotróficos osteo-cutáneos – esencial (acro-osteolisis de Lièvre
del pie pertenecen al cuadro de las osteo- y Gama).
Síndrome del canal tarsiano artropatias neurológicas que se caracteri- El tratamiento de estas lesiones es comple-
Se trata de la compresión o irritación del zan (Charcot) por 3 signos: jo teniendo en cuenta el contexto etioló-
nervio tibial posterior en el seno del canal – colocación de las partes blandas y gico. Hay controversia con respecto al
tarsiano, que está formado por la cara trastornos morfológicos tratamiento quirúrgico.
interna del calcáneo, la cara posterior del – lesiones cutáneas con posible
astrágalo y el borde posterior del maléolo evolución a un dolor plantar

Pie paralítico Pie espástico

Equin
Talus Talus Valgus
Equin Varus
Equin Valgus Talus Varus

Varus Varus
Valgus Valgus

Talus Varus Equin Equin Valgus


Talus Valgus Equin Varus
Talus

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El pie reumatológico
El dolor del pie es un síntoma que se encuentra con frecuencia en
reumatología. Es una señal de gran valor ya que puede anunciar numerosas
afecciones inflamatorias, metabólicas, artrósicas.

Las cifras son evocadoras: el 96% de las ■ Estadio IV Evolución hacia anquilosis
crisis de gota empiezan a nivel del pie, el Entre las lesiones evocadoras, conviene
30% de las poliartritis reumatoideas y el señalar:
20% de las espondilartropatías. – la geoda de la 5ª cabeza metatarsiana
La mayoría de los grandes reumas inflama- y del 1er metatarso
torios presentarán durante su evolución – el pellizco de las interlineas medio-
una afección a nivel del pie. tarsianas
– la erosión del calcáneo
Cinco afecciones son más frecuentes en
consulta reumatológica : Varios aspectos son clásicos:
– artritis inflamatoria (PR y SAI) – el antepié triangular con garras de los
– artritis microcristalina, en particular la dedos del pie
gota – el antepié con desplazamiento exter-
no fibular Crisis aguda de gota
– artrosis
– la afección del medio y del retropié
– algodistrofia es frecuente y tardía; se acompaña de La afección del pie en las SAI predomina
– trastornos estáticos del pie un hundimiento plantar a nivel del retropié:
– la calcaneitis reumatoidea es rara -calcaneitis posterior o plantar con ero-
Pie reumatoideo -las tenosinovitis son frecuentes, en par- sión y periostitis
Durante su evolución, el pie está afectado ticular la afección del tibial posterior. -afección metatarsofalángica rara, tardía
en un 90% de los casos. Empieza a nivel y poco evocadora
del pie en casi el 25% de los casos, sobre El tratamiento es ante todo preventivo y -sobre todo, afección interfalángica muy
todo a nivel del antepié. corrector, asociado al tratamiento médico evocadora.
por vía general o local. La utilización de
La sinovitis inflamatoria es el elemento ortesis plantares y de calzado adaptado Varios aspectos:
dominante; está en el origen de las lesio- es primordial. -artritis interfalángica distal
nes osteoarticulares y tendinosas. Son La cirugía se dirige a las lesiones evolu- -dedo del pie en “salchicha” con artritis
lesiones evolutivas. Los signos radiológicos cionadas e invalidantes (artrodesis, ope- tripolar (MP-IPP-IPD)
raciones diversas sobre el antepié). -dedo del pie en “anteojos” en las afec-
ciones interfalángicas muy destructivas
Pie y espondilartropatía -dedo del pie de Bauer asociando una
La afección del pie es frecuente en las onicosis psórica, una psoriasis periun-
espondilartropatías inflamatorias (SAI), gueal y una artritis interfalángica distal
cerca del 70% de los casos y a menudo -dedo del pie de B. Fournier llamado
precoz. OP 3 GO (onico-paquidermo-periostitis
Las SAI se componen además de la es- psórica del dedo gordo).
pondilartropatía común de un grupo con
límites no bien definidos: El tratamiento del pie de la SAI no difiere
■ el síndrome de Fiessinger Leroy Reiter del tratamiento del pie reumatoideo.
(uretro-oculo-sinovial), con una variante
intestinal (enfermedad de Crohn y recto- Pie metabólico
colitis hemorrágica) Se trata de la patología microcristalina
■ el reuma psórico del pie ampliamente dominada por la
■ el síndrome SAPHO de Kahn (Sinovitis, gota.
Acné, Pústulosis, Hiperostosis, Osteitis)
Además de la gota (Menkes):
El diagnóstico de estas lesiones es a veces ■ Condrocalcinosis (pirofosfato de calcio,
complejo. Recordamos los tres principios 13% a 20%)
Antepié reumatoideo de base (B. Fournié): ■ Reuma a hidroxiapatitis (10% a 20%)
■ puesta en evidencia de un terreno ■ Hemocromatosis (10% a 20%)
se clasifican en cuatro estadios (Steinbro- particular (antígeno B27) ■ Enfermedad de Wilson
cker): ■ afección del territorio entesico, síndro- ■ Hiperlipidemia, en particular, hiperco-
■ Estadio I Simple rarefacción ósea me HOP (Hiperostosis, Osteitis, Periostitis) lesterolemia tipo II (25%)
■ Estadio II Osteoporosis con pequeñas ■ búsqueda de las manifestaciones ex-
geodas y lesiones discretas osteoarticula- traarticulares (piel, infecciones urogeni- El pie con gota es el más frecuente:
res tales o digestivas, etc.). – si el pronóstico vital está ligado a la
■ Estadio III Osteoporosis, destrucción A estos tres principios se añaden las afec- posible afección renal, el pronóstico
osteoarticular y deformativa ciones pelvoraquídea y rizomélica. funcional depende de la afección del
pie y de las manos

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– en más del 90% de los casos, la gota En algunos deportes y profesiones, el Las lesiones son de varios tipos según la
se manifiesta al principio por una afec- síndrome de hiperactividad puede favo- etiología; pueden llegar a una ruptura
ción inflamatoria de los pies. recer la aparición de artrosis (artrosis del progresiva (tibial posterior) o brutal (ten-
La localización metatarsofalángica del futbolista, artrosis de la bailarina). dón calcáneo).
dedo gordo del pie es la más frecuente La artrosis metatarsofalángica del dedo El aspecto de las lesiones es diverso en
(70%). gordo del pie (hallux rigidus) es un pro- función de su localización corpórea o de
blema aparte. Su evolución es progresiva, inserción, de su naturaleza (simple, nodu-
Las demás localizaciones son: llegando a una molestia en el desarrollo lar, fisural), a veces asociado a una parti-
-la articulación tibio-tarsiana (12%) del paso. En su origen, aparte de los mi- cipación de las sinoviales de deslizamien-
-las otras articulaciones del pie crotraumatismos, es frecuente observar to (tenosinovitis)
-las tendinitis, en particular, la afección un primer metatarsiano y un primer dedo Las tenografías, el IRM y la ecografía per-
del tendón calcáneo. del pie excesivamente largos. miten precisar la naturaleza y fijar un
La evolución se hace hacia la cronicidad El tratamiento de las diferentes localiza- pronóstico.
con osteoporosis, pellizco articular, geo- ciones de las artrosis es esencialmente El tratamiento depende de la etiología.
das, osteofitosis y aparición de depósitos no quirúrgico; sólo el hallux rigidus puede Queda dominado por la fisiokinesiterapia,
de urato. beneficiarse de un acto quirúrgico (artro- el reposo, las ortesis, las curas locales y
Como máximo se puede encontrar reali- desis o artroplastia movilizadora). los antiinflamatorios.
zado el aspecto del pie erizado.
El tratamiento de la gota es esencialmente Pie algodistrófico
médico asociando régimen dietético, El reuma neurotrófico o distrofia simpáti-
AINS, hipouricemiente. ca refleja es un síndrome clínico-
radiológico que se caracteriza por los
Pie artrósico cuatro puntos siguientes:
La artrosis es poco frecuente a nivel del ■ impotencia dolorosa
pie. Aparece en dos condiciones: ■ trastornos vasomotores
– después de un traumatismo: artrosis ■ trastornos tróficos
tibio-tarsiana y subtaliana ■ osteoporosis
– o en caso de un trastorno de la está- El pie doloroso descalcificado y edema-
tica, predomina entonces sobre la bó- toso, que resume el cuadro clínico, evolu-
veda interna.“Existe una línea de fuerza ciona en una fase llamada caliente, o
que une las articulaciones privilegiadas pseudo-inflamatoria, una fase llamada fría
de la artrosis” (Arlet J., Ruffié R.) después de algunas semanas y una mejora Pie reumatoideo
La artrosis del pie plano predomina sobre progresiva a lo largo de varios meses. Las
la talo-navicular; la artrosis del pie cavo secuelas tipo tiesuras articulares y tipo
es más anterior sobre la articulación de retracciones tendinosas y aponeuróticas
Lisfranc: no son obligatorias.
– 50% talo-navicular La escintigrafía o el IRM permiten orientar Sumarios de
– 40% naviculo-cunea el diagnóstico en las formas difíciles o
– 30% calcáneo-cunea atípicas. los 3 números
– 20% cuneo-metatarsiana. A veces se observa un traumatismo a dedicados al pie
menudo mínimo en un contexto particu-
lar ligado al terreno. Se trata de una per- 1ª parte
turbación neuro-vegetativa de la micro- Anatomía biomecánica
circulación ligada a un exceso de noci- Examen clínico del pie
cepción. El tratamiento debe ponerse en
marcha precozmente. Está dominado por Imaginería del pie
las técnicas de fisioterapias adaptadas y Pie equino–varo congénito
por el tratamiento médico. Pie plano valgo estático
En ciertas formas rebeldes, fueron pro- Pie cavo
puestos los bloques regionales simpáticos
a la guanitidina. 2ª parte
Trastorno estático del antepié
Tendinopatías Deformidad de los dedos Patología
Son frecuentes a nivel del pie. Predominan Pie reumatológico analítica
dos grandes etiologías:
■ tendinopatías crónicas de hiperactivi- Pie neurológico
dad de origen microtraumático Osteocondritis
■ tendinitis o tenosinovitis en el marco
de un reuma inflamatorio o microcrista- 3ª parte
lino. Pie dermatológico
Las localizaciones más frecuentes son: Pie vascular y diabético
– el tendón calcáneo Talalgia
– el tendón tibial posterior Tarsalgia Patología
– el tendón tibial anterior Metatarsalgia sintética
– los tendones fibulares Dolor del dedo gordo
Hallux rigidus

H O R S -S É R I E N °1 - P AG E 7 - L A L E T T R E DE L ’O B S E RVATO I R E D U MOUVEMENT
Las osteocondritis L A L E T T R E

GENERALIDADES de la base de la falange asociado a una


Las osteocondritis del pie son un motivo cabeza ensanchada y aplastada (foto); los
frecuente de consulta tanto en el niño signos radiológicos generalmente preceden
como en el adolescente. Se denominan a a los signos clínicos.
veces osteocondritis de crecimiento. Se La enfermedad de Köhler- La lettre de l’Observatoire du Mouvement
caracterizan por unas modificaciones en Mouchet (o escafoiditis tarsiana) est une publication de
la osificación endocondral de las epífisis y L’Observatoire du Mouvement
de las apófisis durante el crecimiento.
36,rue Alsace-Lorraine - 31000 Toulouse
No se reconoce hasta ahora ninguna etio-
logía precisa; el factor propenso principal Tél.: 05 61 22 61 55 - Fax : 05 61 22 83 07
admitido por todos los autores es la influen- Directeur de la publication : Etienne André
cia de los microtraumas repetitivos, lo que Conception et réalisation :
explica su preponderancia en el niño de- JB Conseil - 05 63 70 71 51
portista. Se trata en efecto de una afección
Impression : SIA
idiopática. Las localizaciones son variadas
pero nos quedaremos sólo con las más N° ISSN : 1628-6898
La osteocondritis del hueso navicular afecta
frecuentes, es decir, por orden: la enferme- principalmente al niño de unos cinco años; Dépôt légal : juillet 2002
dad de Sever, la enfermedad de Freiberg, la consulta se realiza cuando el niño cojea
la enfermedad de Köhler y la enfermedad y presenta unos andares antálgicos con
de Renander. propensión a varices. La contracción del L E S I T E

La enfermedad de Sever músculo tibial posterior puede ser dolorosa;


(Apofisitis posterior del calcáneo) numerosos autores han observado un pie
plano asociado.
La radiografía muestra un aspecto aplastado
(lenticular) típico del hueso (foto). www.observatoire-du-mouvement.com
Algunos autores observan unas secuelas
en la edad adulta (escafoiditis tarsiana del
adulto o enfermedad de Muller-Weiss).
La enfermedad de Renander
(Osteonecrosis aséptica de los huesos se-
samoides)
Con gran frecuencia, en la mayoría de los Más rara, suele afectar a la adolescente
casos se da en el chico deportista (carrera hacia los 16 años. Gimnasia, atletismo o
y saltos) hacia los 10 años. Nos encontrare- danza son frecuentemente responsabiliza- Conseil d’administration
mos con un dolor espontáneo o provocado dos. El dolor mecánico se concentra sobre Président : Christian Mansat
por la percusión del talón al nivel del ten- todo en el sesamoide medial y engendra
dón de Aquiles cuya puesta en tensión es una esquiva de apoyo. La radiografía mues- Conseil scientifique
sensible. El alcance bilateral es frecuente. tra una fragmentación que no hay que Président : Michel Mansat
El diagnóstico es clínico y la radiografía confundir con sesamoide bipartita. Secrétaire : Etienne André
sólo sirve para eliminar otra etiología (tu-
moral) en esta talalgia posterior. Sciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali,
Tratamiento de las osteocondritis P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. Mitrovic
La enfermedad de Freiberg A menudo, el tratamiento implica una inte-
(Epifisitis de la 2ª cabeza metatarsiana) rrupción temporal de la práctica deportiva, Traumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel,
lo que no es nada fácil conseguir con niños D. Rivière
amantes de su disciplina y que, en la ma- Hématologie : R. Biermé
yoría de los casos, son niños hiperactivos. Rhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger,
La evolución suele resultar favorable de E. Vignon, J. Rodineau, B. Mazières
manera espontánea. Los dolores persisten Gériatrie : Y. Rolland, C. Jeandel
durante numerosos meses, incluso años Podologie : C. Huertas
dificultando la actividad física deseada por
Se encuentra, principalmente, en la adoles- estos jóvenes. Conviene tranquilizar a las Kinésithérapie : A. Lapêtre
cente y está favorecida por el deporte (dan- madres y proponer,para empezar,tratamien- Autres membres
za) y por la insuficiencia del 1er radio que tos ortopédicos: Chargé de communication
acarrea una transferencia de cargas sobre ■ Taloneras en cuña con elevación del
los radios adyacentes. Suelen estar afecta- M. Jacques Bigorre
tendón de Aquiles y materiales antichoques
das, con mayor frecuencia, la 2ª cabeza para Sever Correspondants étrangers
metatarsiana y, con menor frecuencia, la 3ª. ■ Sostenes de bóveda flexibles para Köhler Maroc : Mme Nadja Hassouni
La consulta está motivada por un dolor ■ Ortesis plantares que eviten el apoyo Algérie : Mme Aïcha Ladjouze
bajo la cabeza metatarsiana (a veces con para Freiberg y Renander Tunisie : M. Leith Zakraoui
signos inflamatorios en la base dorsal del Se debe reservar la cirugía (artrotomía o Suisse : M. Daniel Uebelhart
dedo) y la radiografía confirma el diagnós- artroscopia) para los casos particulares Belgique : Mme Corinne Bassleer
tico mostrando una necrosis cefálica de la frente a un riesgo de liberación intra-
cual varios estadios ya fueron descritos. Se articular de un fragmento osteocondral.
encuentra a menudo un aspecto aplastado
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