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SÍNDROME DE ENFERMEDAD NO TIROIDEA: ¿TRATAR O NO?

INTRODUCCIÓN
Panorama historico
Varios estudios en la década de 1960 identificaron alteraciones en la unión de la
hormona tiroidea a las proteínas en el suero tomado de pacientes con enfermedad. Un
estudio clínico posterior identificó bajas concentraciones séricas de T3 en un grupo de
pacientes hospitalizados clínicamente eutiroideos con una variedad de enfermedades.
La alta prevalencia de estos cambios en la prueba de función tiroidea en la enfermedad,
denominada síndrome de enfermedad no tiroidea o síndrome de enfermedad eutiroidea,
y la asociación con la mortalidad condujo a estudios intensivos sobre el mecanismo y la
importancia de estos cambios. Se pensaba que las citoquinas elevadas, el metabolismo
alterado de la hormona tiroidea, los inhibidores de la hormona tiroidea que se unen a las
proteínas séricas y la alteración de la glicosilación de TSH contribuían a los cambios
observados (3). Si estas anomalías de la hormona tiroidea fueron una adaptación
fisiológica a la enfermedad o un cambio patológico que se beneficiaría del tratamiento
es un tema aún debatido, y la mayoría cree que la alteración en los estudios de tiroides
con enfermedad fue protectora y ayudó a reducir el catabolismo (3). Un pequeño estudio
aleatorizado de pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con bajas
concentraciones séricas de T4 en 1986 no identificó cambios en los resultados como
resultado del tratamiento con levotiroxina (4).
Ensayos pequeños posteriores similares de tratamiento con T4 o T3 no mostraron un
beneficio concreto, aunque algunos continuaron abogando por el valor del tratamiento
(5).
SIGNIFICADO DEL PROBLEMA CLÍNICO
Los cambios en la función tiroidea asociados con la enfermedad no tiroidea se observan
en la mayoría de los pacientes hospitalizados y, en la UCI, la mortalidad se correlaciona
con la magnitud de la reducción en la concentración sérica de T4. La pregunta esencial
es si los cambios observados en el síndrome eutiroideo enfermo son fisiológicos o
patológicos, y ha dado lugar a la controversia sobre el papel, si alguno, del tratamiento
del trastorno con la hormona tiroidea. La influencia de la enfermedad y los medicamentos
administrados en el entorno de la UCI puede dificultar el diagnóstico de la enfermedad
tiroidea primaria e identificar a aquellos pacientes que probablemente se beneficiarían
del tratamiento. Un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tiroidea
primaria puede dar lugar a resultados adversos. Se han identificado poblaciones
especiales que posiblemente se puedan beneficiar con el tratamiento con hormonas
tiroideas, como aquellas con enfermedades cardíacas.

OBSTÁCULOS A LA PRÁCTICA ÓPTIMA


• Dificultad para interpretar los estudios de función tiroidea e identificar las características
clínicas habituales de la enfermedad tiroidea primaria en pacientes hospitalizados.
• Identificar a aquellos pacientes con cambios en la función tiroidea, en el contexto de
una enfermedad no tiroidea, que se beneficiarían potencialmente de la terapia con
hormona tiroidea.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Como resultado de participar en esta sesión, los estudiantes deben ser capaces de:
• Describir los cambios que ocurren en los estudios de función tiroidea con enfermedad.
• Identificar las características clínicas que favorecen el diagnóstico de la enfermedad
tiroidea primaria en el contexto de la enfermedad.
• Identificar las condiciones clínicas asociadas con los cambios en la función tiroidea de
la enfermedad no tiroidea que pueden beneficiarse del tratamiento.

ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO, TERAPIA Y / O GESTIÓN


Visión de conjunto
Durante mucho tiempo se ha reconocido que una serie de afecciones, que incluyen
enfermedad, cirugía, trauma y ayuno, se asocian con alteraciones de las pruebas de
función tiroidea, generalmente en un patrón predecible (6 -9) (Figura 1). La primera
prueba que se vuelve anormal es la concentración sérica de T3, que se reduce unas
pocas horas después de una enfermedad aguda o cirugía. En lugar de convertirse en
T3, T4 se convierte preferentemente en T3 inversa (rT3), que se puede medir
directamente en el suero. Con una enfermedad más grave y prolongada, especialmente
en pacientes que requieren cuidados intensivos, la concentración sérica de T4 también
se reduce. La magnitud de la reducción en la concentración de T4 en suero se asocia
con una mayor mortalidad. A pesar de la concentración reducida de T4 y T3 en suero, la
mayoría de los pacientes tienen una concentración sérica de TSH de rango normal, que
es lo que distingue al síndrome de enfermedad no tiroidea del hipotiroidismo primario. El
perfil, sin embargo, también podría representar hipotiroidismo central: concentración
sérica de T4 reducida con una respuesta de TSH inadecuada. Los primeros estudios se
centraron en estimaciones de la fracción libre de hormona tiroidea para determinar si la
T4 libre está verdaderamente reducida o si las proteínas de unión reducidas y la
liberación aumentada de inhibidores de unión dan como resultado una fracción libre
normal de T4, a pesar de la T4 total baja.
Estos estudios, que informan una fracción libre normal de T4, respaldaron que esta
condición no debería tratarse con hormona tiroidea (3). La asociación del perfil de bajas
concentraciones séricas de T4 y T3 con un resultado precario, y la posibilidad de que la
respuesta de la TSH se reduzca, ha llevado a muchos a considerar el valor potencial del
tratamiento con hormona tiroidea, aunque la mayoría ha concluido que no está indicado.
MECANISMOS
Factores que afectan los niveles T3
El progreso reciente en modelos animales y celulares de enfermedad no tiroidea ha
proporcionado información sobre la razón por la que se observa una TSH normal, a pesar
de la concentración sérica de T3 reducida (9 -11). Inicialmente, la disminución de la T3
sérica en la enfermedad no tiroidea se atribuyó por completo a una disminución de la
actividad del tipo 1 5 -deiodinasa (D1), principalmente debido a los hallazgos en estudios
de modelos de enfermedad en roedores. Sin embargo, estudios recientes han
reconocido la importancia del tipo 2 5 -deioidinasa (D2) para contribuir al suero T3 en
humanos. A diferencia de los roedores, en los que la mayoría de T3 se genera a partir
de la conversión de T4 a T3 por D1, en humanos D2 realiza la mayor contribución al
suero T3. D1 está directamente regulado por T3 y los niveles bajos de T3 están
asociados con D1 reducido y altos niveles de T3 con altos niveles de D1.
Por el contrario, la actividad D2 está inversamente relacionada con la concentración
sérica de T4. Los niveles más altos de T4 reducen la actividad D2 y los niveles más bajos
de T4 sérica aumentan la actividad D2. La mayoría de la T3 activa en el hipotálamo y la
hipófisis, que regula la TRH y la TSH, se genera mediante D2 a partir de la conversión
local de T4 a T3. A medida que disminuye la T4 en la enfermedad no tiroidea, D2 en el
hipotálamo y la hipófisis se vuelve más activo, y hay más conversión de T4 a T3, por lo
general resultando en TRH normal y TSH. Esto se ha demostrado en una serie de
modelos in vitro y animales.
Otros factores que desempeñan un papel en la disminución de los niveles de T3 en la
enfermedad no tiroidea incluyen el aumento de la actividad de la actividad del tipo 3 5-
deiodinasa (D3) en el hígado y las células inflamatorias, que inactiva T3 por conversión
a rT3, así como aumentos en las vías noiodinativas, tales como sulfoconjugación y
desaminación / descarboxilación de la cadena lateral de alanina. Por lo tanto, ha
quedado claro que existen muchas vías que contribuyen a la reducción de los niveles de
T3 al principio del síndrome de enfermedad eutiroidea.
Factores que afectan los niveles de TSH
Los niveles séricos de TSH generalmente permanecen normales durante las primeras
fases de la enfermedad aguda. Sin embargo, con la progresión de la enfermedad, la TSH
disminuye constantemente como resultado de múltiples factores que tienen un efecto
inhibitorio directo sobre la secreción de TSH. Estos factores incluyen el uso de dopamina
y glucocorticoides en pacientes críticos. Como se indicó anteriormente, se ha informado
que la actividad D2 aumenta en la pituitaria en el síndrome de enfermedad no tiroidea,
lo que aumenta la producción local de T3 y disminuye la síntesis de TSH. Además,
¿aumentó la producción de metabolitos de la hormona tiroidea como 3,5,3? El ácido
triyodotiroacético (Triac) durante la enfermedad aguda también tiene un efecto inhibidor
directo sobre la síntesis de TSH.
Existe amplia evidencia de disminución de la producción y secreción de TRH que
conduce a una disminución de TSH en el síndrome de eutiroidismo enfermo. Se ha
informado que la leptina regula directamente la producción de TRH y los niveles séricos
de leptina disminuyen durante el ayuno, así como en pacientes ancianos con el síndrome
de enfermedad eutiroidea, lo que conduce a una disminución posterior de los niveles de
TSH. El aumento de la actividad hipotalámica D2, así como el aumento de la producción
de Triac, también se ha informado que disminuyen directamente la producción de TSH,
similar a lo que se ha observado en la hipófisis. Algunos investigadores han formulado
la hipótesis de un papel central para la disminución de la producción de TRH en el
síndrome de eutiroidismo enfermo, lo que lleva a la propuesta de utilizar TRH como una
intervención terapéutica. De hecho, un ensayo de administración exógena de TRH junto
con GH liberando petide-2 en 14 pacientes con enfermedad crítica prolongada
restableció las alteraciones observadas en los parámetros de la hormona tiroidea en
suero, con la consiguiente mejora en los parámetros metabólicos como la degradación
de proteínas (12).

Describa los cambios que ocurren en la función tiroidea Estudios con enfermedad
La concentración sérica de T3 se reduce primero en la enfermedad y se observa a las
pocas horas de ayuno, enfermedad o cirugía (baja T3). La concentración sérica de T4
disminuye con una enfermedad más grave y se asocia con un resultado deficiente (T4
baja).
La TSH sérica permanece en el rango normal, a veces por debajo del rango de referencia
más bajo con enfermedad grave. En raras ocasiones, como en el caso de una
enfermedad psiquiátrica aguda, la concentración sérica de T4 puede ser elevada. La
recuperación de la enfermedad se asocia con la normalización de la concentración sérica
de T4 y T3, generalmente con un aumento transitorio de la TSH sérica, a menudo tan
alta como 10-20 mUI / L, generalmente normalizándose en 4-6 semanas.
Identificar las características clínicas que favorecen un diagnóstico de la enfermedad
tiroidea primaria en el entorno de la enfermedad El conocimiento de los cambios
secuenciales en los parámetros de la hormona tiroidea en la enfermedad no tiroidea
permitirá que las perturbaciones debidas a la disfunción tiroidea intrínseca sean un poco
más claras. Por ejemplo, un aumento de la TSH al principio de la enfermedad es más
consistente con una enfermedad tiroidea preexistente en lugar de más adelante en la
fase de recuperación de una enfermedad prolongada. Una concentración de T3 sérica
alta-normal en el establecimiento de una TSH baja en cualquier paciente con
enfermedad aguda debería generar preocupación sobre el hipertiroidismo. Si es posible,
debe obtenerse historia previa de enfermedad tiroidea, cirugía del cuello o radiación en
el cuello y aumentar la probabilidad de enfermedad tiroidea primaria. Se deben revisar
las pruebas tiroideas previas, especialmente la TSH y los anticuerpos anti-peroxidasa
tiroidea (TPO Ab). Además, las pruebas anti-TPO durante la evaluación de pruebas
anormales de tiroides pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de tiroiditis
subyacente de Hashimoto. En una enfermedad que se sospecha que es complicada por
hipotiroidismo primario subyacente, los pacientes con hipotermia y bradicardia deben ser
considerados para la terapia empírica de T4.
Identificar las condiciones clínicas asociadas con la función tiroidea Cambios de
enfermedad no tiroidea que pueden beneficiarse del tratamiento
Se proporciona un resumen de los ensayos clínicos de la terapia con hormona tiroidea
en el síndrome de enfermedad no tiroidea (Tabla 1). Un posible beneficio de la terapia
se limita a bebés prematuros, donantes cardíacos e insuficiencia cardíaca congestiva.
CASOS
Caso 1
Un hombre de 68 años con esquizofrenia, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2 se
encuentra insensible en el campo y llevada al departamento de emergencias. Él había
estado recibiendo prednisona por una miopatía durante el mes pasado. En el
departamento de emergencias, se encontró que tenía una presión arterial sistólica (PA)
en los años 60, y su PA aumentó solo ligeramente con la reanimación con líquidos. Su
temperatura era de 99.5 ° F, pulso de 68 latidos por minuto, y la saturación de oxígeno
se redujo al 90%. Fue intubado y comenzó con ventilación mecánica. Requirió que la
dopamina mantuviera una PA sistólica normal. Su evaluación fue significativa para un
conteo de glóbulos blancos (WBC) de 23 000 y una gran cantidad de bacterias y glóbulos
blancos en la orina. Sus hemocultivos y orina fueron finalmente positivos para E. coli.
Fue tratado con antibióticos de amplio espectro y glucocorticoides de dosis de estrés.
Estudios iniciales de la función tiroidea: TSH, 3,42 mUI / l (rango normal, 0,5 a 4,8 mUI /
l); T4 libre, 0,61 ng / dL (rango normal, 0,89 -1.76 ng / dL); T3, 21 ng / dL (rango normal,
80-180 ng / dL). TSH 1 año antes de la hospitalización fue de 1.3 mUI / L.
El paciente fue extubado en el hospital el día 2, disminuyó su dosis de dopamina y
mantuvo una PA sistólica de rango normal. Él continuó con la terapia con antibióticos.
En el día 3 del hospital, se volvió más receptivo y, en el hospital, el día 4, fue transferido
a la sala médica general. Recibió antibióticos con una mejoría clínica continua, se volvió
afebril y su WBC se normalizó. Sus estudios de función tiroidea en el día 8 del hospital
fueron TSH, 17,34 mUI / L; T4 libre, 1,35 ng / dL; y T3, 69 ng / dL. ¿Cuál es el siguiente
paso apropiado en la administración?
A. Comience el tratamiento con levotiroxina.
B. Comience el tratamiento con levotiroxina y liotironina combinadas.
C. Mida los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
D. Repita los estudios de función tiroidea en 4-6 semanas.
RESUMEN
Desde 1960 se identifican alteraciones de hormonas tiroideas en pacientes con
enfermedad. La alta prevalencia de estos cambios llevó a denominar síndrome de
enfermedad no tiroidea o síndrome de enfermedad eutiroidea.
Se pensaba que el metabolismo alterado de las hormonas tiroideas era una adaptación
fisiológica de la enfermedad o un cambio patológico que se beneficiaría con el tratamiento
establecido, este tema aún es debatido incluso algunos creen que es una función protectora
y ayuda a reducir el catabolismo en la enfermedad.
Se ha reconocido una serie de afecciones que incluyen enfermedad, cirugía, trauma y
ayuno, las cuales se asocian con alteración de las pruebas de función tiroidea.
La primera prueba que se vuelve anormal es la concentración sérica de T3, que se reduce
pocas horas después de una enfermedad aguda o cirugía. En lugar de convertirse en T3,
la T4 se convierte en T3 inversa. Con una enfermedad más grave y prolongada, como los
pacientes que requieren cuidados intensivos la concentración sérica de T4 también se
reduce. La magnitud de la reducción en la concentración de T4 se asocia a una mayor
mortalidad. A pesar de la concentración de T3 y T4 alteradas, la mayoría de los pacientes
tienen TSH normal que es lo que lo distingue del hipotiroidismo primario.

MECANISMOS:
Factores que afectan los niveles de T3
Estudios recientes han reconocido la importancia del tipo 2,5 deioidinasa (D2) para
contribuir al suero T3 en humanos. A partir de la conversión local de T4 a T3
Por el contrario la actividad de D2 está inversamente relacionada con la concentración
sérica de T4. Los niveles más altos de T4 reducen la actividad de D2, y los niveles más
bajos de T4 aumentan la actividad de D2.
A medida que disminuye la T4 en la enfermedad no tiroidea, D2 en el hipotálamo y la
hipófisis se vuelve más activa y hay más conversión de T4 a T3, por lo general resulta la
TSH, y la TRH normal.
Otro factor incluye el aumento de la actividad del tipo 3,5-deiodinasa (D3) en el hígado y las
células inflamatorias que inactiva T3 por conversión a T3 inversa.
Factores que afectan los niveles de TSH
En las primeras fases los niveles de TSH permanecen normales. Sin embargo con la
progresión de la enfermedad la TSH disminuye como resultado de múltiples factores
inhibitorios, como el uso de dopamina y glucocorticoides en pacientes críticos. Existe amplia
evidencia de la disminución de la producción y secreción de TRH que conduce a una
disminución de TSH en el síndrome de eutiroidismo enfermo. Se ha informado que leptina
regula la producción de TRH y los niveles de leptina disminuyen durante el ayuno, así como
en pacientes ancianos con el síndrome, lo que conduce a una disminución de la TSH.
Algunos investigadores formulan la hipótesis de utilizar TRH como una intervención
terapéutica, para la disminución de TRH. De hecho un estudio en 14 pacientes con
enfermedad crítica prolongada restableció las alteraciones observadas, con la mejora del
paciente.
La TSH sérica permanece en el rango normal, a veces por debajo del rango de referencia
más bajo con enfermedad grave. En raras ocasiones, como en el caso de una enfermedad
psiquiátrica aguda, la concentración sérica de T4 puede ser elevada. La recuperación de la
enfermedad se asocia con la normalización de la concentración sérica de T4 y T3,
generalmente con un aumento transitorio de la TSH sérica, a menudo tan alta como 10-20
mUI / L, generalmente normalizándose en 4-6 semanas.
Un aumento de la TSH al principio de la enfermedad es más consistente con una
enfermedad tiroidea preexistente en lugar de más adelante en la fase de recuperación de
una enfermedad prolongada. Una concentración de T3 sérica alta-normal en el
establecimiento de una TSH baja en cualquier paciente con enfermedad aguda debería
generar preocupación sobre el hipertiroidismo. Se deben revisar las pruebas tiroideas
previas, especialmente la TSH y los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (TPO Ab).
Además, las pruebas anti-TPO durante la evaluación de pruebas anormales de tiroides
pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de tiroiditis subyacente de Hashimoto. En una
enfermedad que se sospecha que es complicada por hipotiroidismo primario subyacente,
los pacientes con hipotermia y bradicardia deben ser considerados para la terapia empírica
de T4.

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