POBLACIONES ESPECIALES

HIPOTIROIDISMO:
Tratamiento con hormona tiroidea excepto si es REVERSIBLE (fcos) o transitorio. Objetivo=
restaurar estado eutiroideo.

Definición:

 Hipotiroidismo primario: AUMENTA TSH, BAJA T4. TODOS requieren tratamiento menos si
es lo anterior.
 Subclínico: AUMENTA TSH, T4 NORMAL
 Central (enfermedad hipotalámica/pituitaria): BAJA T4, TSH no siempre elevada (varía
según pte.

NO buena idea administrar a ptes eutiroideos con síntomas inespecíficos de hipotiroidismo.

Objetivos terapéuticos: Disminuir síntomas, normalizar secreción de TSH, disminuir tamaño de

bocio si hay, evitar tto excesivo.

- TSH normal= 0,5-5 mU/L -> dependiente de edad (> a > edad)

Terapia de reemplazo estándar: T4 sintético  PROHORMONA, se convierte en T3 activa.

- Formulaciones de T4: Genérica y de marca son aceptables. Tableta, cápsula blanda o

líquida.
o Tableta vs cápsula blanda/líquido: > son tratados con tableta. Cápsula blanda
MENOS DEPENDIENTE DE PH GÁSTRICO -> usar esta (o líquido) si se sospecha de
absorción pobre (sobre todo en gastritis atrófica, cirugía bariátrica). Opción más
económica: aumentar dosis de tabletas con monitorización.

- Dosis y monitorización:
o Dosis inicial adultos -> 1,6 mcg/kg/día. Depende de MASA MAGRA más que de
peso corporal. Dosis más baja en ptes con enf. <3 coronaria donde no se sabe
duración de hipo (2/3-3/4 de dosis).

o Momento de dosis:
 Tabletas, cápsulas y líquido: Estómago VACÍO, 30-60 mins antes de
desayuno.
 No con otros medicamentos que alteren absorción (resinas de ácidos
biliares, carbonato de calcio, sulfato ferroso).
 Algunos toman antes de acostarse (2h después de comida)
 Proximidad de ingestión de comida MÁS CRÍTICO que hora del día.

o Monitoreo inicial y ajuste: mejora sintomática 2 semanas después, recuperación

completa varios meses en severo (al menos 6 semanas en alcanzar estado
 estacionario de TSH). PRIMERO aumenta concentración de hormona tiroidea,
LUEGO disminuye secreción de TSH (retroalimentación negativa).
 Pte con mejoría sintomático -> reevaluar, medir TSH 4-6w después. Si TSH
sigue >, puede aumentarse T4 (más aumento en jóvenes). Medir en 6w.
 Pte con síntomas persistentes 2-3w después -> reevaluar y medir TSH y T4
en 3w. T4 <, dosis puede aumentarse a las 3w sin pruebas adicionales
(recordar TSH y T4 NO SON VALORES ESTABLES en ese momento).
*SE NECESITAN APROX. 6W PARA PARA ESTADO DE EQUILIBRIO (T4 T1/2= 1w).
Cantidades normales de TSH y presencia de tejido tiroideo residual DETERMINAN
dosis de T4 en hipotiroidismo. Dosis >2 = MALABSORCIÓN/ adherencia deficiente.

o Ajuste de dosis de mantenimiento: Monitoreo cada año, más frecuente si hay

resultado anormal o cambio en estado de pte.
 Si se inicia fco que altere absorción: medir TSH 4-6w después para confirmar que T4
sigue siendo suficiente. Tomar fco que altera absorción varias horas después de T4.

Aumento de dosis: embarazo, ganancia de peso >10% de peso corporal, baja abs.,
aumento de excreción, aumento de met de T4.

Disminución de dosis: envejecimiento normal, pérdida de peso >10%, tto con

andrógenos.

Efectos adversos: RAROS en dosis correctas. Alergia a colorantes o excipientes.

Resultados a largo plazo: Desaparecen síntomas, ciertos neuromusculares y psiquiátricos pueden

permanecer por meses. NEONATOS con hipo congénito sin tto por algunos meses -> DAÑO
CEREBRAL.

Síntomas persistentes: Inespecíficos, medir niveles y buscar otras causas. Si TSH normal ->
considerar inadecuación para restituir fisiológicamente T4 a normal; factores no relacionados con
hipotiroidismo (autoinmune). NO recomendable tiroidectomía para tiroiditis autoinmune
(complicaciones –> hipocalemia, infección, parálisis de nervio laríngeo recurrente).
Elevación persistente de TSH: Mala absorción -> gastritis autoinmune y enfermedad celíaca (dieta
libre de gluten mejora) necesita más T4 .

Reemplazo excesivo: Hipertiroidismo subclínico (T3 y T4 normales, TSH disminuída) -> riesgo de
fibrilación auricular (x3 en AM). Pérdida de masa ósea acelerada > posmenopáusicas.

COMBINACIÓN T3 Y T4: No recomendable para la mayoría -> T4 porque ptes tienen mecanismo
fisiológico para controlar la hormona. T4:T3 -> 13:1-16:1

- Eficacia: No beneficios sobre T4 EXCEPTO ptes con polimorfismo 2 de la deiodinasa, ptes

con tiroidectomía sin producción endógena de T3 residual
- Condiciones para terapia combinada: Ptes que no se sienten bien con T4 desde
tiroidectomía, terapia ablativa con radioionina o T3 < a límite inferior.
- NO en ptes AM, enf. <3vascular (T3 -> arritmia), y embarazadas (T3 y T4 actúan en
neurogénesis. T3 excesivo -> hipotiroxemia = alteración de desarrollo neurológico)
- Tto temporal con T3 MONOTERAPIA: ptes con Ca tiroideo que deben exponerse a
radioionina.
- Dosis y preparaciones: No cuando T4:T3 no es fisiológico. Considerar que T3 es x3-x4 más
activo que T4 (T3 dividir dosis en mañana y noche).
- Monitoreo de terapia combinada: 6w después. TSH en condiciones de niveles estables
refleja si es adecuada. T4 > útil en condiciones no estables con radio normal T4:T3,
engañoso en radio menor. NO SE MONITOREAN NIVELES DE T3 -> variación a lo largo del
día por absorción rápida y T1/2 corta (1día).
- Conversión de combinada a monoterapia T4: Dar lo mismo de T4 + el triple/cuádruple de
dosis de T3 pero en T4.

SITUACIONES ESPECIALES:

- Ptes mayores/ enf. Coronaria: >60y con enf. <3 pulmonar o coronaria -> 25-50 mcg/día.
Enf. Coronaria sin otros problemas con intervenciones para isquemia exitosas recientes ->
80% de la dosis basada en peso. Se puede aumentar dosis 15-25 mcg cada 6w hasta llegar
a dosis. Hormona T4 aumenta demanda de O2 en miocardio -> asociado con pequeño
riesgo de arritmias, andina, IAM en mayores, puede mejorar angina.
- Embarazo: Necesitan más T4. Aumentar dosis.
- Terapia con estrógenos: aumenta la TBG y puede aumentar necesidad de T4. Monitorizar.
Con ACOs es incierto.
- Pacientes quirúrgicos: Si no se puede alimentar oralmente, no es necesario dar parenteral.
Si tto no puede retomarse en 5-7 días VO, dar IV (70-80% de dosis)
- Ptes que no cumplen tto: Dar dosis semanal total en un día. NO en enfermedad coronaria.
- Ca de tiroides: Tiroidectomía con o sin radioionina, tomar T4 para hipo y para evitar
reaparición de Ca.
- Coma mixedematoso: Por hipo severo. Disminuye estado mental, hipotermia. Dx
temprano.
 - Déficit de selenio: Se+ necesario para acción de deionidasa y efectos en s. inmune. Déficit
empeora hipot autoinmune y cretinismo endémico.
- Cuando el dx de hipo es incierto: Si TSH es normal, bajar dosis a la mitad y medir TSH en 4-
6w. Si es normal, bajar más o detener. Si baja un mes después de descontinuar, hipo.

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ESTATINAS:
Agentes que alteran lípidos: inhibidores de la HMG CoA reductasa o estatinas, derivados de á.
fíbrico, secuestradores de ácidos biliares, inhibidores de la concentración de colesterol, á.
nicotínico.

- Á. nicotínico: disminuye lipólisis y con eso producción de LDL

- Fibratos: para hipertrigliceridemia. Receptores por peroxisoma * se activan -> LPL
aumenta expresión, reduce TAGs
- Secuestradores de á. biliares: se unen a á. biliares con carga – en int. Delgado -> complejo
resina-á. biliar, se excreta en heces  hepatocitos aumentan producción de á. biliares,
mayor captación hepática de colesterol
- Ezetimibe: se prescribe con estatinas. Inhibe colesterol dietético y endógeno, aumenta
depuración en sangre.
- Á. grasos omega 3: inhiben síntesis hepática de VLDL y TAGs
- Inhibidores de la PCSK9: muy eficaz en reducir LDL. Pero es nuevo, no muy seguro, no
como fco de 1ra. Costo muy alto ($16/tableta). Activa receptores LDL en hepatocitos*,
aumenta captación de LDL

Estatinas son derivados fúngicos, sintéticas.

Mecanismo de acción: Lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina,

rosuvastatina, pitavastatina. Ocupan sitio de unión de HMG CoA (inhibidores competitivos) ->
bloquean su acceso al sitio activo, paso limitante de síntesis de colesterol.
 - Bajan colesterol intrahepático -> aumento de receptores LDL por tasa de ciclo de receptor
LDL.
- Baja VLDL por secreción de apoB -> asociada a baja tasa de recuperación de HMG CoA
reductasa postratamiento.
- Modesto aumento de HDL (5%) -> rosuvastatina > efecto.
- Baja triglicéridos (20-40%) según dosis y tipo -> por disminución de síntesis de VLDL y
clearance de remanente de VLDL por apoB/E.

Eficacia: Uso en hipercolesterolemia e hiperlipidemia mixta.

- Efecto LDL:
o Potencia: 2dos más potentes en reducir (30-63%). 1ros son los PCSK9
Rosuvastatina > atorvastatina >>> simvastatina, lovastatina, pravastatina y
fluvastatina-> depende de dosis (40mg/día es la <efectiva; 80mg/día es la >
efectiva).
Fluvastatina, pitovastatina y pravastatina -> menos interacciones fcos y toxicidad
muscular.
Simvastatina -> A 80mg/día es de alta intensidad, pero altas tasas de síntomas
musculares adversos. Se prefiere rosuvastatina y atorvastatina y NO usar
simvastatina >40mg/día. Considerar cambio incluso si es tolerada a 80.
*Efecto hipolipidémico aditivo: si se usa con secuestradores de á. biliar o
ezetimibe (inh. De abs. De colesterol).

o Subfracciones de LDL: No efectivos para reducir subclases, reducen la

predominante.

- Efecto HDL: Se elevan dependiendo de dosis y tipo, no correlación con LDL.

o Simva y rosu aumentan HDL con dosis
o Atorva atenúa HDL al aumentar dosis.
o Varían por microRNA33 hepático

- Efecto en TAGs: Rosu y atorva > efectivos en disminuir (14-33%). Efecto dependiente de
dosis. Puede llegar a 40-44% en hipertrigliceridemia.
- Efectos genéticos/raciales: CYP2D6 funcionalmente ausente en 7% de blancos y
afroamericanos -> importante en simva, afecta tolerabilidad y disminución de lípidos.
Mutaciones HMG CoA importantes en reducción de LDL pero no en HDL.
Cuidado en asiáticos por respuesta mayor a dosis de rosu
- Prevención de enfermedad <3vasc: uso principal de estatinas es la prevención 1ria y 2ria.
- Resultados de enf. No <3vasc: No pruebas convincentes de asociación.

Efectos secundarios:
Frecuencia: Menos que con otro tipo de reductores de lípidos. Efectos musculares, disfunción
hepática (muy bajo riesgo).

- Lipofílicos: Simva, lova, fluva (bajo riesgo de EA muscular), atorva. > riesgo de EA.
- Hidrofílicos: Prava, rosu.

Consideraciones de manejo: Común encontrar intolerancia por síntomas musculares, menos

común por aumento de aminotransferasa.

- Si aumenta aminotransferasa: otra estatina, bajar dosis, terapia alternativa

- Ptes pueden tolerar otra estatina aunque descontinuación es común  RIESGO DE
DESCONTINUAR: evento <3vasc., muerte.

Disfunción hepática: Aumento de aminotransferasa (0,5-3% ptes). > primeros 3 meses. Depende
de dosis. Riesgo similar con todas pero > fluva. FDA -> test de función hepática antes de empezar
tto, solo repetir con indicación médica. Cambiar de fco o bajar dosis si ALT > x3.

Lesión muscular: Hipotiroidismo puede ser causa de dislipidemia. Predispone miopatía por
estatinas. Revisar T4 antes de empezar tto.

Disfunción renal: Proteinuria por inhibición tubular de transporte de proteínas de bajo peso
molecular > rosu y simva. BENIGNO. Bajan causas de mortalidad en ptes con enfermedad renal
crónica por efectos cardiovasculares.

Comportamental y cognitivo: NO asociados con depresión/suicidio. Puede causar irritabilidad,

delirio postoperatorio, pérdida de memoria (simva, atorva y prava). Algunos estudios dicen que
previene demencia.

DM: Pequeño riesgo aumentado de desarrollar. > tto intensivo, pero >>> beneficios que riesgos.
Alta potencia > potencia moderada > baja potencia. Debido a inhibición de HMGCoA reductasa.

Otros:

- Cáncer
- Cataratas
- Neuropatía
- Lupus
- Síntesis de andrógenos disminuida sin significancia clínica
- Respuesta contra influenza puede reducirse.

Riesgo en embarazo y lactancia: DESCONTINUAR en embarazo, considerar continuar si hay alto

riesgo de evento <3v. No se recomienda en lactancia -> descontinuar o no dar de lactar.
Descontinuar 6-12w antes del embarazo.

VER ALGORITMO 1

Administración:
Hora: > síntesis de colesterol en la noche -> estatinas de T1/2 corta dar en tarde noche (simva); de
T1/2 larga indiferente (atorva).

*Lova >absorción con COMIDA (dar en mañana y tarde)

Alternativas de dosificación: **Diariamente. Si tiene

mialgias, pasando un día mejora tolerancia. (dosis a días
alternos deben ser el doble que diaria para efectividad).

Intercambio: Simva y atorva > EA que prava y fluva.

Interacciones farmacológicas:

- Met. CYP3A4: Simva, lova, atorva

- Met. CTP2C9: Fluva
- Met sin CYP450: rosuva, pitava, prava

Fármacos inhibidores de 3A4: Aumentan riesgo de miopatía

por estatinas.

BCC: Diltiazem, verapamilo (no dihidro) son inhibidores moderados de 3A4.

Inhibidores de proteasa de VIH: Ritonavir, cobicistat inhibien POTENTEMENTE 3A4.

Amiodorona: Inhibe débilmente 3A4. Rabdomiosis > simva.

Jugo de toronja: Inhibe 3A4 intestinal. Consumo de grandes cantidades aumenta riesgo
(improbable con consumo diario de 240 ml) -> se recomienda cambio a hidrofílica.

Inhibidores OATP: OATP facilitan absorción hepática, inhibidores aumentan concentraciones

séricas.
Monitoreo: no se recomienda monitoreo de rutina de CK pero sí inicial. Aminotransferasas igual
(inicial, no de rutina).

Poblaciones específicas:

- AM:
- ERC: Atorva y fluva NO AJUSTE RENAL. Pravastatina más segura que otras.
- Enfermedad hepática crónica: Si valor de AT >3X inexplicable en pruebas repetidas.
Contraindicadas en cirrosis y insuf Hepática aguda. Pedir a pte que no tome alcohol, iniciar
con dosis bajas de estatinas que no tienen mucho met. Hepático (rosu, prava, pito),
evaluar AT en 4 a 12 w. Precaución en enfermedad biliar obstructiva (ej. Cirrosis biliar
primaria) -> rabdomiólisis sobre todo con lova por menor met. Colangitis biliar primaria
con atorva -> común elevación de transaminasas.
ESTUDIAR ALGORITMO PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

DIABETES:
Páncreas: Produce insulina, glucagón, amilasa, amilina, péptido pancreático. Células B (75%) ->
insulina, amilina, péptido C; Células a (20%): glucagón, proglucagón; células d: somatostatina;
células e: ghrelina.

Dx dbt: