CASO CLÍNICO - semana 2

Acude una mujer de 30 años, derivada de otro hospital, intervenida a los 11 años de un
craneofaringioma (tumor benigno), que ha precisado 2 nuevas intervenciones y
radioterapia. Presenta panhipopituitarismo (la hipófisis deja de elaborar la mayoría de las
hormonas) con amenorrea primaria, somnolencia diurna y un leve deterioro intelectual.
Refiere mucho apetito y episodios de atracones. Poco después de la intervención quirúrgica
fue diagnosticada de diabetes mellitus, iniciándose insulinoterapia. Está en tratamiento
hormonal sustitutivo con levotiroxina 200mcg/día, hidroaltesona 25mg/día, hormona
antidiurética (6 aplicaciones intranasales al día), parches transdérmicos de 600mcg de
etinilestradiol/6mg de norelgestromina (un parche semanal, 3 semanas al mes). Su
tratamiento antidiabético consiste en metformina/vildagliptina 1.000/50mg/12h e insulina.
Siempre ha presentado un mal control glucémico con hipoglucemias y obesidad. Además,
está en tratamiento con ácido valproico 1.000mg/12h, topiromato 100mg/12h, perampanel
18mg/24h, fluoxetina 40mg/24h y levetiracetam 1.000mg/12h. A la exploración se objetiva
una talla de 161cm, un peso de 88kg (índice de masa corporal 34), infantilismo sexual con
telarquia, pero sin adrenarquia, y una retinopatía diabética leve.

Se decide modificar el tratamiento, ajustando a levotiroxina 225mcg/día, cambiar el tipo de

insulina, metformina 1.000mg/12h y añadir dulaglutida 1,5mg una aplicación semanal. Se
opta por posponer el inicio de la terapia con hormona de crecimiento debido al mal control
glucémico en ese momento y a la presencia de retinopatía diabética.

Tras 2 meses la paciente refiere menor apetito y ausencia de episodios de atracones e

hipoglucemias. Está menos somnolienta. Ha perdido 10,3kg, siendo necesario reducir
progresivamente la dosis de insulina basal hasta suspenderla. Se decide aumentar de nuevo
la dosis de levotiroxina a 250mcg/día debido a los niveles persistentemente bajos de T4.

Datos de la exploración y valores analíticos presentados por la paciente a lo largo del

seguimiento.

Inicio Tras 2 meses de Valore normales

tratamiento

Peso 88kg 77,7kg 48 a 64.5 kg

IMC 34 29,97 24
 HbA1c 11% 7,9% <5.7%

Glucosa basal 379mg/dl 161mg/dl <110 mg/dl

Triglicéridos 363mg/dl 224mg/dl <150 mg/dl

Colesterol total 142mg/dl 150mg/dl <200 mg/dl

Colesterol LDL 33mg/dl 73mg/dl <100 mg/dl

TSH 0,02microU/ml – 0.5 a 5

microU/ml

T4 0,75ng/dl (0,77-1,76) 0,68ng/dl (0,77-1,76) 0.77-1.76 ng/dl

ACTH <5pg/ml – 6 -76 pg/ml

Cortisol <1microg/dl – 5 a 25 mcp/dl

IGF1 <25ng/ml – 122-400 ng/ml

Anticuerpos Negativos – -
antiGAD,
antiinsulina,
anticélulas beta

DATOS DE LA PACIENTE
Sexo: femenino
Edad: 30 años
Peso: 88kg
Talla: 161cm
IMC: 34 (obesidad de grado 1)

ANTECEDENTES
 ● Intervenida a los 11 años de un craneofaringioma (tumores que se da en los niños)
● requirió 2 nuevas intervenciones y radioterapia (esto se dio porque no se extirpo por
completo el tumor)

PROBLEMAS
● Panhipopituitarismo
● Diabetes mellitus con insulinoterapia.
● Infantilismo sexual con telarquia pero sin adrenarquia, (significa que hubo problemas
como parte de la sintomatología del panhipopituitarismo)
● Retinopatía diabética leve.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
● Amenorrea primaria
● Somnolencia diurna
● Deterioro intelectual
● Mucho apetito con episodios de atracones (después de intervención)

TERAPÉUTICA
Al ingreso:
● Tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina 200mcg/día,
● Hidroaltesona 25mg/día,
● Hormona antidiurética (6 aplicaciones intranasales al día),
● parches transdérmicos de 600mcg de etinilestradiol /6mg de Norelgestromina (un
parche semanal, 3 semanas al mes).
● Tratamiento antidiabético consiste en metformina/vildagliptina 1.000/50mg/12h e
insulina. Siempre ha presentado un mal control glucémico con hipoglucemias y
obesidad. (se da como parte de la propia enfermedad, mas no directamente por la
diabetes)
● Ácido valproico 1.000mg/12h,
● Topiromato 100mg/12h,
● Perampanel 18mg/24h,
● Fluoxetina 40mg/24h y
● Levetiracetam 1.000mg/12h.
Cambio de terapéutica:
● levotiroxina 225mcg/día,
● Cambiar el tipo de insulina,
● Metformina 1.000mg/12h
● Añadir dulaglutida 1,5mg una aplicación semanal.
● Se opta por posponer el inicio de la terapia con hormona de crecimiento debido al
mal control glucémico en ese momento y a la presencia de retinopatía diabética.
● Dato: Se pospone la terapia, debido al daño de los tres ejes hipotalámicos que son:
-HIPO-HIPOFISIARIO-TIROIDEO
-HIPO-HIPOFISIARIO-SUPRARRENAL
-HIPOTALAMICO-HIPOFISIARIO-GONADAL
● Entonces, se pospone la terapia, ya que no fue posible controlar bien la glicemia y
por la presencia de retinopatía.
Tras 2 meses la paciente refiere menor apetito y ausencia de episodios de atracones e
hipoglucemias. Está menos somnolienta. Ha perdido 10,3kg, siendo necesario reducir
progresivamente la dosis de insulina basal hasta suspenderla. Se decide aumentar de nuevo la dosis
de levotiroxina a 250mcg/día debido a los niveles persistentemente bajos de T4.

•Respecto al caso presentado, realizar un análisis fisiológico respecto a problemas. Identificar

“targets” y esquematizarlo.

Hipotálamo, núcleo hipotalámico: Los núcleos hipotalámicos son responsables del apetito y del
metabolismo basal.
El craneofaringioma ejerce presión sobre esos núcleos, afectando su correcto funcionamiento.

Grelina
Hormona sintetizada fundamentalmente por el estómago (en menores cantidades por el páncreas),
estimula el apetito y secreta la hormona del crecimiento en la hipófisis, la grelina favorece la
regulación del metabolismo energético.
El daño cerebral causado por el craneofaringioma estimulo el consumo de calorías. El daño en los
núcleos ventromediales del hipotálamo incito en la paciente una alimentación voraz y de manera
continua lo que ocasiono su obesidad.

Hipófisis
Glándula endocrina, de forma ovoide, que se localiza en la base del cerebro y se alberga en silla
turca. La hipófisis segrega hormonas encargadas de regular la homeostasis del organismo. También,
controlar la actividad de otras glándulas y de regular determinadas funciones del cuerpo, como el
desarrollo o la actividad sexual.

El craneofaringioma interrumpió su función, aumento la presión sobre el cerebro y provoco

desequilibrios hormonales.

• ¿Qué función cumple el hipotálamo en la homeostasis energética?

El hipotálamo cumple la función de ser el regulador principal del homeostasis energética, esto en
respuesta a los nutrientes para controlar así el uso y el gasto de la energía.
Además, poder preservar los niveles de energía en equilibrio es un proceso complejo que comienza
con la generación de señales en el estómago e intestino y que estas son recibidas y detalladas por el
cerebro, para que luego se genere la regulación metabólica celular, pero también la homeostasis
energética involucra el esfuerzo coordinado de varias regiones cerebrales interconectadas, en la que
se encuentra el hipotálamo.
• ¿Qué núcleos son los implicados en el control de la ingesta?

Núcleos arcuato: Participa en funciones reguladoras de la saciedad.

Somatostatina, GHRH, GnRH y Dopamina.

Núcleos ventromediales: leptina

Periventricular: Principal productor de la hormona Oxitocina. También produce parte de la hormona

antidiurética (interviniendo en funciones de control de la sed), y participa en otras funciones como
respuesta al estrés y regulación de la ingesta alimentaria.

• ¿Cómo se pueden explicar los síntomas tan diversos de la paciente?

Datos:
*Todo inicia desde el craneofaringeoma, ya que la paciente paso por un proceso de alteración de
hormonas, la extirpación del tumor y los tratamientos para el craneofaringeoma, todo esto ocasiono
que se de el panhipopituitarismo. Esto dio como resultado un daño en las hormonas, la hipófisis deja
de elaborar la gran mayoría de hormonas que están en relación con el crecimiento, además de los
problemas de hipoglicemia e hipotensión (por eso se menciona que los 3 ejes hipotalámicos fueron
afectados hipofisario tiroideo-gonadal y suprarrenal)
*Presentaba panhipopituitarismo y amenorrea primaria, debido al trastorno hormonal, por lo que es
posible que se diera el aumento de apetito.
*El craneofaringeoma son tumores que están ubicados cerca de la hipófisis e hipotálamo,
normalmente afecta a menores de edad (como la intervención que tuvo la paciente a los 11 años)
*El Panhipopituitarismo es una afección no tan frecuente, en la que la hipófisis deja de elaborar la
mayoría de hormonas, en este caso la paciente presenta los síntomas debido al craneofaringeoma,
lo cual afecta a la hipófisis alterando su función.

Además, según el caso de la paciente, se puede decir que los episodios de ansiedad que presenta es
debido a que existen anormalidades en el eje hipotalamo-hipófisis, pero a la vez siempre ha
presentado un mal control glucémico con hipoglucemias y obesidad (presentaba obesidad de grado
1, debido a que tiene un IMC de 34), y puede que se estén viendo afectados neuropéptidos que se
encuentran a nivel del hipotálamo. Además, la paciente presentaba retinopatía diabética, lo cual
está relacionado con la diabetes mellitus, por eso es probable que haya presentado un daño en los
vasos sanguíneos de la retina situada en la parte posterior del ojo.

•Desde la perspectiva nutricional ¿cómo podría usted contribuir al tratamiento?

Lo principal es contribuir controlando los valores de la paciente mediante una dieta rica en fibra y de
bajo contenido calórico o bajo contenido glicémico, seguido de la actividad física para controlar los
niveles de glucosa y la hidratación.

Al haber recibido un tratamiento por radioterapia es posible que sea intolerante a ciertos ácidos,
dulces, las comidas calientes o picantes. Se debe considerar una alimentación de consistencia suave,
uniforme y jugosa, ciertos platos deben de ser servidos tibios (Guisos suaves, puré o licuado de
tubérculos). Además, consumir espinacas, brócoli, coliflor, lechuga, acelga, fresas, frambuesas, palta,
garbanzos, lentejas, quinua, y beber líquido, para que pueda hidratarse. También, es recomendable
evitar los alimentos altos en grasas saturadas y trans como las comidas chatarras, productos de
pastelería y panificación, embutidos, gaseosas, así como bebidas alcohólicas.

Por otro lado, en cuanto a las actividades físicas, es conveniente que la paciente evite los ejercicios
que dañen las articulaciones o que provoquen un impacto sobre las rodillas, ya que en pacientes
obesos se pueden destruir los ligamentos cruzados y los meniscos, por eso es recomendable la
natación ya que se pueden realizar otro tipo de ejercicios, pero evitando el impacto sobre las rodillas