COLESTASIS

INTRAHEPATICA
DEL
EMBARAZO
DRA THELMA
AVALOS
COLESTASIS
Hepatopatía aguda específica del embarazo
TERCER TRIMESTRE

Hepatopatía más frecuente del embarazo.

Prurito cutáneo generalizado, MAYOR PALMOPLANTAR

PATOGENIA
Trastorno en la homeostasis de los ácidos biliares a nivel del
hepatocito materno

Acumulación y la elevación de ACIDOS

BILIARES

DISMINUCION de la excreción biliar (colestasis)

Daño hepatocelular (citólisis)

Efectos adversos sobre el feto
Prematurez y óbito fetal intraútero
FACTORES DE RIESGO
1- Edad avanzada

2- Gestación múltiple

3- Infección crónica por virus de la hepatitis C

4- Historia personal y/o familiar de colestasis por anovulatorios,

tratamientos de fertilización
 COLESTASIS (cúmulo intracelular
de sustancias no excretadas)

• Este cúmulo de sustancias intracelular dará lugar a una

citólisis

• La colestasis junto con la citólisis determinarán una

elevación de ácidos biliares en suero materno.
 EN SANGRE MATERNA ácidos biliares
LLEVA incremento de su concentración en
sangre fetal

a) Aumento de la
Acidos biliares estimulan el peristaltismo contractilidad
intestinal del feto miometrial
b) Vasoconstricción
de vasos placentarios

meconio
Elevación del nivel sérico de AB
(corte ≥ 10 micromoles/l)
y/o de las enzimas hepáticas
de la gamaglutamiltranspeptidasa o bilirrubina
Los AB y el hepatograma deben realizarse con un
ayuno de por lo menos 8 hs
• Ácidos biliares (ácido cólico y quenodesoxicólico):
>10-14 micromol/l
• Observación: No contamos actualmente con dosaje de AB en el
país.
GOT/GPT: >35-60 UI/l (siempre 500 UI/l)
GGT >40 UI/l

Colesterol: >300 mg (LDL) TG: ≥150 mg

Bilirrubina: Normal o elevada

Se ha relacionado con la gravedad del cuadro

BR total: >1.2 mg/dl

• Tiempo de protrombina (TP). TP <70%
COMPLICACIONES FETALES
1.Amenaza de parto prematuro y prematurez

2. Pérdida de bienestar fetal durante el trabajo de parto

3. Meconio en líquido amniótico

4. Óbito fetal intraútero

CLASIFICACION SEGÚN ACIDOS
BILIARES
BAJO RIESGO 10 y 19 micromoles/litro con enzimas hepáticas
normales
MODERADO RIESGO 20 a 39 micromoles/litro y/o enzimas
hepáticas aumentadas, pero no más del doble
ALTO RIESGO 40 micromoles/litro y/o enzimas hepáticas
mayores al doble SIN respuesta al tto
Solicitar a todas las pacientes con diagnóstico
de colestasis:

*Serologías para hepatitis virales

*Coagulograma
*Monitoreo fetal
*Ecografía hepatobiliopancreática.
 Ácido
ursodesoxicólico

Es el tratamiento de elección
Dosis: 10-16 mg/kg/día repartidos en dos tomas

Iniciar con 900mg/día

DOSIS MAXIMA 1200 mg/día
Mejora el prurito y la función hepática
CONTROLES Y SEGUIMIENTO
CADA 1 A 2 SEMANAS

-Perfil hepático
-Acidos biliares
-Tiempo de protrombina
Control de bienestar fetal: CTG cada 3 - 7 días
MANEJ
O
1-Internación 36-37 semanas para finalización
del embarazo
2-Condiciones cervicales decidir vía del parto
(vaginal o cesárea)
3-Monitoreo fetal y analítico (Hepatograma
cada 72 hs hasta las 37 semanas
BAJO RIESGO
ENZIMAS HEPATICAS NORMALES
- MANEJO AMBULATORIO
- INTERRUPCION ELECTIVA A LAS
36 A 37 SEMANAS
- VER CONDICIONES CERVICALES
PARA PARTO NORMAL O CESAREA
RIESGO MODERADO
- ENZIMAS HEPATICAS AUMENTADAS PERO
NO EL DOBLE DEL VALOR
- MENOR DE 28 SEMANAS CONTROL SEMANAL
DE LABORATORIO
- MAYOR DE 28 SEMANAS EVALUAR AJUSTAR
DOSIS DE TTO
ALTO RIESGO
- ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS MAYOR AL DOBLE
O PACIENTES QUE NO REGULA AUN CON DOSIS
MAXIMA DE TTO
- MENOR DE 34 SEMANAS/ VER EVALUCAION CON
HEPATOLOGO/ LLEVAR A LA DOSIS MAXIMA
SI RESPONDE SEGUIMIENTO
SI NO RESPONDE AMNIOCENTESIS
SI NO HAY AMNIOCENTESIS, MADURACION PULMONAR E
INTERRUPCION
ALTO RIESGO
- ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS MAYOR AL
DOBLE O PACIENTES QUE NO REGULA AUN CON
DOSIS MAXIMA DE TTO
- MAYOR DE 34 SEMANAS
- AMNIOCENTESIS
- SI NO POSEE O NO HAY FORMA DE REALIZAR LA
AMNIOCENTESIS/ INTERRUPCION DE LA GESTACION
SIGUIENTE
CLASE
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDIS
MO
Rango de referencia de
la TSH en el embarazo
TSH sérica elevada límite superior de
FT4 disminuida referencia de 4,0mU/l
durante la gestación
con ambas concentraciones fuera
del rango de referencia
Los anticuerpos antitiroideos se
pueden detectar en 30-60% de las
mujeres embarazadas con una TSH
elevada
Cuando la nutrición con iodo es
adecuada, la causa más frecuente
de hipotiroidismo es la
enfermedad tiroidea autoinmune
(Tiroiditis de Hashimoto)
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo primario materno
TSH elevada durante el embarazo
Enfermedad clínica por hipofunción de hormona tiroidea

• Hipotiroidismo subclínico
TSH por encima del límite superior de los valores normales
en relación con cifras normales de tiroxina libre
CLINIC
A
 FACTORES DE RIESGO

Historia de hipotiroidismo/hipertiroidismo o
síntomas/signos actuales de disfunción tiroidea
Positivo anticuerpos tiroideos o presencia de bocio
Antecedente de radiación en cabeza o cuello o cirugía
tiroidea previa
Edad > 30 años /Obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2)
 FACTORES DE RIESGO

Diabetes tipo I u otra enfermedad autoinmune

Pérdida de embarazo, parto pretérmino, o infertilidad
Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune
o enfermedad tiroidea
Residir en un área con conocida insuficiencia de iodo
ETIOLOGIA
Tiroiditis de Hashimoto
Hipotiroidismo post-tratamiento
ablativo
Fármacos
Déficit de Yodo
QUE SOLICITO
Perfil tiroideo (desde la 1ra consulta) - TSH - T4 libre -
T4 total - Anticuerpos antitiroideos (Anti TPO, Anti Tg)
Embarazadas con concentraciones de TSH >2,5 mU/L
se debe solicitar Ac. AntiTPO

PRECONCEPCIONAL
Ver función tiroidea y ajustar el tratamiento de
levotiroxina para alcanzar niveles de TSH por
debajo de 2,5 mUI/l en aquellas mujeres que
planean embarazo
MANEJO HIPOTIROIDISMO
Levotiroxina:
1- AntiTPO positivo con TSH mayor al rango de referencia
específico para el embarazo
2- AntiTPO negativo con TSH 10,0 mU/L.
3- AntiTPO positivo con TSH > 2,5 mU/L pero menor al límite
superior del rango de referencia específico para el embarazo
4- AntiTPO negativo con TSH mayor al rango de referencia
específico pero menor a 10,0 mU/L.
No se recomienda la terapia con
levotiroxina :
AntiTPO negativo con TSH normal (TSH dentro del
rango de referencia específico para el embarazo, o
menor a 4,0 mU/L
LSRR: LIMITE
SUPERIOR DE
RANGO
DE REFERENCIA
**4.0 mU/L
HIPERTIROIDISMO
 HIPERTIROIDISMO

Tirotoxicosis Transitoria del Embarazo

primera mitad de la gestación
Elevación de la FT4 con una TSH suprimida
Se diagnostica en aproximadamente 1-3% de los
embarazos
Se asocia frecuentemente con hiperémesis gravídica
TSH sérica puede disminuir en el 1er T /respuesta
fisiológica al efecto estimulante de la HCG sobre el
receptor de TSH

TSH sérico subnormal EVALUAR con una

TT4 (o FT4) y T3
 TIROIDITIS POS
PARTO

8 a 10% de las gestaciones

Prevalencia 25% más frecuente en
mujeres con diabetes tipo 1/ con
anticuerpos antitiroideos positivos /función
tiroidea normal durante la gestacion
CLINICA

Hiperactividad generalizada:
nerviosismo, insomnio, temblor, taquicardia
palpitaciones, aumento del número de
deposiciones
hipertensión arterial, aumento de la sudoración
intolerancia al calor
La enfermedad de Graves añade:
exoftalmos y dermopatía mixedema pretibial
Sospechar hipertiroidismo en
gestantes que asocien pérdida o
falta de ganancia ponderal y
taquicardia en reposo (>100
latidos/min)
Hipertiroidismo clínico
TSH suprimida o indetectable y elevación
inapropiada de TT4/FT4, o T3
Disminución de TSH es mayor en gestaciones
múltiples
Gestantes fumadoras presentan TSH inferiores durante el 1er y
3er Trimestre.
MANEJO
1ER TRINESTRE SOLO PROPILTIOURACILO, RESTO
MALFORMACIONES
DESDE 2DO TRIMESTRE Hipertiroidismo durante el
embarazo son las drogas antitiroideas:
Metimazol (MMI), Carbamizol (CM) y Propiltiouracilo (PTU).
La dosis inicial dependerá de la severidad de los síntomas y el grado de
hipertiroxinemia
EVALUACION POR ENDOCRINOLOGIA
GRACI
AS