Parámetros Prácticos para la Evaluación y Tratamiento de niños y adolescentes con

Trastornos depresivos (AACAP Nº 46 - noviembre, 11 2007)

RESUMEN: este parámetro práctico describe la epidemiología, cuadro clínico,

diagnóstico diferencial, los factores de riesgo, y tratamientos farmacológicos y de
psicoterapia de niños y adolescentes con depresión mayor o distimia. Se discuten los
efectos secundarios de los antidepresivos, en particular el riesgo de ideación y
comportamiento suicida.
Los trastornos depresivos son enfermedades recurrentes, a menudo familiares, asociadas a
un aumento de la morbilidad psicosocial y la mortalidad. La identificación temprana y el
tratamiento eficaz pueden reducir el impacto de la depresión en la familia, en el
funcionamiento social y académico en los jóvenes y puede reducir el riesgo de suicidio,
abuso de sustancias, y la persistencia de los trastornos depresivos en la edad adulta.
TDM es Tr depresivo mayor, DD distimia
EPIDEMIOLOGÍA: la prevalencia de TDM se estima que es aproximadamente 2% en
niños y 4% a 8% en adolescentes, con una razón hombre a mujer de 1: 1 en la infancia y 1:
2 durante la adolescencia. El riesgo de depresión aumenta por un factor de 2 a 4 después
de la pubertad, en particular en las mujeres y la incidencia acumulada a los 18 años es de
aproximadamente 20% en muestras de la comunidad. Aproximadamente el 5% y el 10%
de los niños y adolescentes tener síntomas subsindrómicos de TDM. Los pocos estudios
epidemiológicos sobre DD han reportado una prevalencia de 0,6% a 1,7% en niños y del
1,6% al 8,0% en los adolescentes.
PRESENTACIÓN CLÍNICA: la depresión clínica se manifiesta como un trastorno del
espectro con síntomas que van desde subsíndrome a sindrómica. Para ser diagnosticado
con un trastorno sindrómica (TDM), un niño o adolescente debe tener al menos 2 semanas
del cambio persistente en el estado de ánimo que se manifiesta por ya sea el estado de
ánimo deprimido y/o pérdida de interés o el placer o irritable además de un grupo de
otros síntomas incluyendo ideación o intentos suicidas; aumento o disminución del
apetito, peso, o sueño; y la actividad, la concentración, la energía, o la autoestima
disminuida o culpabilidad exagerada. Estos síntomas deben representar un cambio a la
actividad previa y producir deterioro en las relaciones o en desempeño de las actividades.
Por otra parte, los síntomas no deben atribuirse únicamente al abuso de sustancias,
medicamentos, otras enfermedades psiquiátricas, el duelo, o enfermedad médica.
En general, el cuadro clínico del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes es
similar al cuadro clínico en adultos, pero hay algunas diferencias que pueden atribuirse a
la etapa de desarrollo. Por ejemplo, los niños pueden tener labilidad, irritabilidad, baja
tolerancia a la frustración, rabietas, quejas somáticas, y / o aislamiento social en lugar de
verbalizar los sentimientos de depresión. Además, los niños tienden a tener menos
síntomas melancólicos, delirios, e intentos de suicidio que los adultos deprimidos.
Hay diferentes subtipos de trastorno depresivo mayor, lo que puede tener implicaciones
pronosticas y de tratamiento. La depresión psicótica se ha asociado con historia familiar de
trastorno bipolar y depresión psicótica, la depresión más severa o mayor, la resistencia a la
monoterapia antidepresiva, y, sobre todo, al aumento de riesgo de tr bipolar.
El TDM puede que se manifieste con síntomas atípicos, como el aumento de sensibilidad
al rechazo, letargo (parálisis pesada), aumento del apetito, ansia de hidratos de carbono, e
hipersomnia. Los jóvenes con trastorno afectivo estacional (SAD) tienen principalmente
síntomas de la depresión durante la temporada con menos luz del día. El SAD debe ser
diferenciado de la depresión provocada por el estrés de la escuela porque ambos suelen
coincidir con el calendario escolar. La DD consiste en un cambio persistente a largo plazo
del estado de ánimo que por lo general es menos intenso pero más crónico que en el
TDM. Como consecuencia, la DD es a menudo mal diagnosticada. Aunque los síntomas
de distimia no son tan graves como en el TDM, causan tanto o más deterioro psicosocial). 
Para un diagnóstico DSM-IV de DD, un niño debe tener el estado de ánimo deprimido o
irritabilidad casi todos los días para la mayoría de los días durante un período de 1 año, así
como dos otros síntomas de un grupo que incluye cambios en el apetito o el peso y
cambios en el sueño; problemas con la toma de decisiones o la concentración; y baja
autoestima, la energía y la esperanza.
COMORBILIDAD: entre el 40% y el 90% de los jóvenes con trastorno depresivo
también tienen otro trastorno psiquiátrico, con hasta un 50% que tiene dos o más
comorbilidades. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son trastornos de ansiedad,
seguidos de los trastornos disruptivos, por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), y,
en adolescentes, los trastornos por uso de sustancias. TDM y DD generalmente se
manifiestan después de la aparición de otro trastorno psiquiátrico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ansiedad, distimia, ADHD, trastorno de oposición
desafiante, generalizado del desarrollo, el abuso de sustancias) y los trastornos médicos
(por ejemplo, hipotiroidismo, mononucleosis, anemia, las enfermedades autoinmunes,
disfórico premenstrual trastorno, síndrome de fatiga crónica), así como condiciones como
las reacciones de duelo y depresión a estresores (trastorno de adaptación). Además, los
medicamentos (por ejemplo, estimulantes, cortisol, costeroides, anticonceptivos) pueden
inducir depresión como sintomatología. El diagnóstico de trastorno depresivo mayor o DD
puede ser hecho si los síntomas depresivos no se deben únicamente a enfermedades o los
medicamentos y si el niño cumple con el criterios para estos trastornos depresivos.
Es difícil diferenciar si la depresión es parte de la depresión mayor unipolar o la fase
depresiva del trastorno bipolar. Ciertos indicadores tales como: una alta carga familiar
para el trastorno bipolar, psicosis, y la historia de la manía inducida farmacológicamente o
hipomanía puede anunciar el desarrollo de un trastorno bipolar.
CURSO CLINICO: la mediana de la duración de un episodio depresivo mayor para los
jóvenes es cerca de 8 meses y para muestras de la comunidad, alrededor de 1 a 2
meses. Aunque la mayoría de los niños y adolescentes a recuperarse de su primer episodio
depresivo, la probabilidad de recurrencia alcanza el 20% al 60% por 1 a 2 años después de
la remisión y escala a 70% después de 5 años. Además, entre el 20% y el 40% desarrollará
trastorno bipolar, en particular si tienen los factores de riesgo descrito anteriormente.
En general, una mayor gravedad, cronicidad, o múltiples episodios recurrentes, la
comorbilidad, la desesperanza, la presencia de síntomas subsindrómicos residuales, un
estilo cognitivo negativo, problemas familiares, un nivel socioeconómico bajo, y la
exposición a eventos negativos en curso (abuso, familia en conflicto) se asocian con un
peor pronóstico.
La distimia en la niñez tiene un curso prolongado, con una media de longitud del episodio
de aproximadamente 3 a 4 años para muestras clínicas y de la comunidad, y se asocia con
un aumento del riesgo de posterior TDM y de trastorno por consumo de sustancias.
COMPLICACIONES: si no se trata, el TDM puede afectar el desarrollo de un niño, sus
habilidades emocionales, cognitivas y sociales y puede interferir considerablemente con
las relaciones familiares. Los intentos de suicidio y su consumación se encuentran entre las
secuelas más importantes y devastadoras del TDM con un 60% aproximadamente que el
60% reporta haber pensado en el suicidio y un 30% que lo intenta en realidad. El riesgo de
la conducta suicida aumenta si hay antecedentes de intentos de suicidio, comorbilidades
como los trastornos disruptivos, el abuso de sustancias, la impulsividad y la agresión, la
disponibilidad de agentes letales (por ejemplo, armas de fuego), la exposición a eventos
negativos (por ejemplo, el abuso físico o sexual, violencia), y una historia familiar de
comportamiento suicida.
CONFIDENCIALIDAD: el clínico debe mantener una relación confidencial con el niño
o adolescente. Al comienzo del primer contacto, el clínico debe aclarar con el paciente y
los padres la obligación de guardar la relación confidencial. El derecho del niño a una
relación confidencial se determina por la ley que varía según el estado. Los padres esperan
la información sobre el plan de tratamiento, el plan de seguridad, y el progreso hacia las
metas de tratamiento. El niño debe esperar que el suicidio o temas de riesgo de violencia
serán comunicadas a los padres. Los médicos deben proporcionar un mecanismo para que
los padres comuniquen preocupaciones sobre el deterioro de funciones y comportamientos
de alto riesgo, tales como las amenazas de suicidio o el consumo de sustancias.
PROYECCIÓN: los médicos deben examinar a todos los niños y adolescentes para los
síntomas depresivos clave como depresivo o triste estado de ánimo, irritabilidad,
anhedonia. Un diagnóstico de un trastorno depresivo debe ser considerada si estos
síntomas están presentes la mayor parte del tiempo, afectan el funcionamiento psico-
social, y están por encima y más allá de lo esperado para la edad cronológica y psicológica
de el niño.
EVALUACIÓN: una evaluación integral de diagnóstico psiquiátrico es la herramienta
más útil disponible para diagnosticar trastornos depresivos. Los niños pueden o bien tienen
dificultades para verbalizar sus sentimientos o, alternativamente, niegan que están
deprimidos. Por lo tanto, el médico también debe estar atento a observar manifestaciones
de la depresión, tales como irritabilidad, cambios en los hábitos de sueño, disminución en
el rendimiento escolar, y abandono de las actividades placenteras anteriores. Destacando la
importancia de la obtención de información no sólo de los padres sino también de que el
niño y otras fuentes, incluidos los maestros. Es útil usar un diario de estado de ánimo y
una línea de tiempo del estado de ánimo. Pueden ayudar a los niños y sus padres para
visualizar el curso de su estado de ánimo y condiciones comorbilidas, identificar eventos
que pueden haber desencadenado la
depresión, y examinar la relación entre el tratamiento y la respuesta. 
La evaluación del funcionamiento puede hacerse mediante el uso de varias escalas de
calificación. El más corto y más simple es la Escala de Evaluación Global Infantil
(Shaffer et al., 1983) y la Evaluación Global de Funcionamiento (Asociación Americana
de Psiquiatría, 2000b). La escala además puede ser utilizada para evaluar el riesgo (por
ejemplo, edad, sexo, factores de estrés, las condiciones comórbidas, impulsividad) y los
factores de protección (por ejemplo, las creencias religiosas, la preocupación de no
lastimar a la familia) que pueden influir en el deseo de intentar suicidarse. 
También debe ser evaluada la psicopatología familiar por la influencia que podría tener en
los niños. Para más información respecto a la evaluación de la familia, consulte la Práctica
Parámetro para la Evaluación de la Familia (American Academia de Psiquiatría Infantil y
Adolescente, 2007).
TRATAMIENTO: el tratamiento de la depresión se suele dividir en tres fases: aguda, la
continuación y el mantenimiento. El objetivo principal de la fase aguda es lograr respuesta
y en última instancia la remisión sintomática completa.
• Respuesta: No hay síntomas o una reducción significativa de síntomas depresivos
durante al menos 2 semanas.
• Remisión: un período de al menos 2 semanas y <2 meses sin o con pocos síntomas
depresivos
• Recuperación: Ausencia de síntomas significativos de depresión (por ejemplo, no más de
1 o 2 síntomas) para Q2 meses
• Recaída: Un episodio de depresión DSM durante el período de remisión
• Recurrencia: La aparición de los síntomas de la depresión durante el período de
recuperación (un nuevo episodio).
Se requiere un tratamiento de continuación para consolidar la respuesta durante la fase
aguda para eliminar y evitar recaídas. Por último, el tratamiento de mantenimiento se
utiliza para evitar recidivas en algunos jóvenes que han tenido una depresión más severa,
recurrente y trastorno crónico.
Cada fase del tratamiento debe incluir psicoeducación, gestión de apoyo, y la participación
de la familia y la escuela.
La psicoeducación se refiere a la educación de miembros de la familia y el paciente acerca
de las causas, síntomas, por supuesto, y diferentes tratamientos de depresión y los riesgos
asociados con estos tratamientos así como de la falta de tratamiento. Los padres también
necesitan orientación sobre cuándo ser estricto y cuándo ser laxo. El personal escolar
también necesita psicoeducación para ayudarles a entender la enfermedad.
Como se describe en la sección sobre psicoterapias, a pesar de la escasa y débil evidencia
empírica, el conocimiento de los factores de riesgo sugiere que las intervenciones con las
familias son una parte importante de la gestión clínica. Estas intervenciones deben tener en
cuenta los antecedentes culturales y religiosos y se centran en el fortalecimiento de la
relación El tratamiento de apoyo, en comparación con la terapia cognitivo-conductual
(TCC) o interpersonal (IPT), es igualmente eficaz para las personas con depresión leve.
En los niños y adolescentes con depresión moderada a severa, depresión crónica o
recurrente, considerable deterioro psicosocial, tendencias suicidas, agitación, o psicosis,
están indicadas intervenciones más específicas de psicoterapia o tratamiento
farmacológico. La combinación de TCC y fluoxetina mostró una disminución más rápida
de los síntomas depresivos.
Para consolidar la respuesta al tratamiento agudo y evitar recaídas, el tratamiento debe
siempre continuar durante 6 a 12 meses. En los estudios naturalistas de los pacientes
deprimidos tratados ya sea con la TCC o la fluoxetina, la tasa de recaída es alto.  Durante
la fase de continuación, los pacientes normalmente se ven por lo menos mensualmente,
dependiendo del estado clínico, el funcionamiento, los sistemas de apoyo ambiental,
factores de estrés, motivación para el tratamiento y la presencia de trastornos psiquiátricos
o médicos concomitantes. En este fase, la psicoterapia consolida las habilidades
aprendidas durante la fase aguda y la ayuda a los pacientes a lidiar con la secuelas
psicosociales de la depresión, pero también aborda el antecedentes, los factores
contextuales, ambientales, factores de estrés mental y interna, así como los conflictos
externos que pueden contribuir a una recaída. 
La combinación de antidepresivos con antipsicóticos puede ser útil para los pacientes con
depresión psicótica. Sin embargo, los síntomas psicóticos vagos o leves en un niño
deprimido pueden responder a los antidepresivos solos.
Trastorno Bipolar: los síntomas de la depresión unipolar y bipolar son similares; por lo
tanto, a principios de la enfermedad, es difícil determinar si un paciente necesita sólo un
antidepresivo o se beneficiaría por el uso concomitante de los estabilizadores del
ánimo. Como se ha señalado en el diagnóstico diferencial, algunos de los síntomas
específicos
pueden avisar al médico sobre la posibilidad de que el niño está en riesgo del desarrollo de
un maníaco o hipomanía. Entonces el médico debe discutir con el paciente y la familia los
pros y los contras de iniciar con un estabilizador del ánimo profiláctico. (depresión
psicótica, diátesis bipolar, labilidad emocional).

Escala de Evaluación Global de Discapacidades del Desarrollo-Niños (CGAS)

La Escala de Evaluación Global original fue desarrollada por Endicott et al. (1976) como
una herramienta para evaluar la gravedad general del trastorno psiquiátrico en los adultos.
Posteriormente, la Escala de Evaluación Global Infantil (CGAS) es una adaptación de la
Escala de Evaluación Global para uso en niños con trastornos psiquiátricos por Shaffer et
al. (1983). Mufson et al. (2004) demostraron posteriormente la CGAS ser sensible a los
efectos del tratamiento en adolescentes con trastorno depresivo mayor.

Los niños con trastornos del espectro autista a menudo tienen niveles de coeficiente
intelectual inferior a la media. Es bien sabido que los niños con trastorno autista y otros
trastornos generalizados del desarrollo tienden a tener puntuaciones de conducta
adaptativa que a menudo van a la zaga de sus edades mentales. Debido a las diferencias
cualitativas y cuantitativas en el desarrollo, en relación con los niños con desarrollo típico,
normalmente no es adecuado utilizar el CGAS sin adaptaciones para evaluar a los niños
que tienen trastornos generalizados del desarrollo. Por esta razón, las Unidades de
Investigación en Psicofarmacología Pediátrica (RUPP) Autism Network adaptó el CGAS
para niños con trastornos generalizados del desarrollo.

El DD-CGAS, que sigue, viene con una rejilla de puntuación que ayuda a los evaluadores
en la caracterización de deterioro de los niños en los siguientes cuatro ámbitos: el cuidado
personal, la comunicación, el comportamiento social, y la Escuela / Académico. Además,
una serie de "bandas" descriptivos fue escrito para caracterizar el funcionamiento global
en niños con trastornos generalizados del desarrollo de "deterioro extrema y generalizada"
a través de "funcionamiento superior." Los resultados preliminares del estudio sobre el
DD-CGAS indicó que la confiabilidad entre y estabilidad temporal eran muy buenos.

Escala de Evaluación Global de Desarrollo de Discapacidad-Niños

El DD-CGAS es una adaptación de la Escala Infantil Evaluación Global (CGAS; Shaffer
et al, 1983) y la Escala de Evaluación Global (GAS; Endicott et al, 1976)
Revise el rendimiento de la materia a través de los principales dominios de
funcionamiento [a) autocuidado, comer, vestirse, dormir; b) la comunicación; c) la
conducta social; y d) el rendimiento académico] y los ajustes [hogar, la escuela y la
comunidad].
Puntuación nivel general de funcionamiento al seleccionar el título que describe el
funcionamiento en relación con desarrollo típico niño de la misma edad. Utilice los niveles
de intervención (por ejemplo, 35, 58, 62) según sea necesario. Valorar funcionamiento real
independientemente del tratamiento o el pronóstico. Centrarse en la interferencia funcional
de la psicopatología en lugar de los síntomas per se. Los descriptores que figuran a
continuación son sólo ilustrativos y no se requiere de una clasificación específica (ver
instrucciones para los detalles de puntuación).

Período de tiempo especificado:

100-91 funcionamiento Superior. Funcionamiento Superior dentro de la familia, la

escuela, con sus compañeros. Logros superiores en relación con compañeros de su edad
(por ejemplo, alto rendimiento en Scouts). Niños de edad escolar haciendo bien
académicamente. Independientemente realiza actividades diarias y auto -Cuidado
apropiada para la edad.

90-81, un funcionamiento adecuado en todos los ámbitos: el hogar, la escuela y los

compañeros; breves alteraciones del comportamiento o trastornos emocionales en
respuesta a las tensiones de la vida (por ejemplo, cambios inesperados en la rutina diaria o
el entorno físico), pero no hay interferencia con el funcionamiento. Habilidades de
adaptación a nivel de edad en todos los dominios.

80-71 deterioro leve en funcionamiento. La mayoría de las actividades de la vida diaria a

nivel de edad, pero pueden necesitar indicaciones y estructura de lograr. Pequeños
cambios en la rutina diaria o el ambiente pueden causar disminución transitoria en el
funcionamiento. Las interacciones sociales pueden ser de un solo lado y en lugar de
basado en la intimidad por actividades. Puede aparecer inmaduros, pero no desviada.
Idioma generalmente apropiados para su edad, pero las conversaciones pueden ser de un
solo lado y / o centrado en preocupaciones.

70-61 deterioro leve en el funcionamiento y la discapacidad moderada en al menos un

dominio. Déficits sociales aparentes en la mayoría de situaciones. Aprende habilidades
apropiadas sociales, pero inflexible e incapaz de generalizar. Adaptable / inmaduro
habilidades de auto-ayuda en la mayoría de las áreas. Comportamiento notablemente
inusual en algunas situaciones (por ejemplo, los grupos sociales, los ajustes no
estructurados) que afectan a la aceptación social, y puede restringir la participación en las
actividades en edad normativa en uno o dos dominios o en un entorno específico.

60-51 deterioro moderado en funcionamiento en la mayoría de los dominios. Necesidades

estructura y supervisión considerable para las rutinas diarias.
Habilidades de estar / adaptativos diarias están por debajo de nivel de edad. Comunica
necesidades, responde a las peticiones básicas (verbal o no verbal). El lenguaje verbal, si
está presente, es inflexible y retardada. Déficits sociales y / o comportamientos inusuales
son evidentes en la mayoría de los ajustes y contribuyen al funcionamiento debajo de las
expectativas edad.

50-41 deterioro moderado en funcionamiento en la mayoría de los dominios y deterioro

grave en al menos un dominio (por ejemplo, la vida diaria o comunicación). Oberturas
Sociales y / o respuestas son notablemente ausente o inadecuada. Habilidades de la vida
diaria de retraso significativamente (por ejemplo, vestirse, bañarse, comer).
Comportamientos inusuales persistentes estereotipados y / o otras son notables para un
observador casual e impiden su funcionamiento.
40-31 deterioro severo en funcionamiento en algunos dominios. Rudimentarios
instrumentales (no sociales) habilidades de comunicación. Comportamientos repetitivos
que interfieren con el funcionamiento adaptativo. Marcado aislamiento social en la
mayoría de situaciones. El comportamiento adaptativo significativamente afectada. Se
necesitan alojamiento ambientales significativos en algunos dominios. Habilidades de
adaptación y auto-cuidado muy inmaduros en al menos dos dominios.

30-21 deterioro severo en todos los dominios y configuraciones, (por ejemplo, el hogar y
la escuela). Marcada conducta retraída y aislada. Requiere alojamientos amplios
ambientales (por ejemplo, 1: 1 supervisión de comportamiento, bloqueo armarios,
eliminando objetos frágiles desde el dormitorio). Dependiente en todos los aspectos de la
vida diaria (por ejemplo, vestirse, bañarse, ir al baño) más allá de la expectativa edad.
Puede exhibir alteración del proceso regulatorio básico (por ejemplo, para dormir,
alimentación).

20-11 deterioro extremo en al menos un dominio. Necesita supervisión constante; o

adaptaciones ambientales extensos para la seguridad o para la atención básica (por
ejemplo, alimentación, ir al baño). Puede ser necesario la colocación residencial. No
comunicar sus necesidades básicas. No interactúa con los demás. Marcado perturbación de
los procesos regulatorios básicos (por ejemplo, para dormir, alimentación).

10-1 extrema y deterioro generalizado. Plantea un peligro para sí mismo u otros. Necesita
supervisión intensiva constante (por ejemplo, la atención de 24 horas fuera de la casa) para
la seguridad o la total dependencia en las habilidades de autoayuda básicos. Marcado
perturbación de los procesos regulatorios básicos. Necesidades de atención especializada
(por ejemplo, control de la conducta o atención médica) más allá de lo que puede ser
proporcionado en el hogar y los servicios de apoyo para pacientes ambulatorios.

Instrucciones para evaluadores

Las áreas que deben tenerse en cuenta en las calificaciones incluyen:
• Funcionamiento general en los principales dominios de adaptación:
o Autocuidado: comer, vestirse, dormir
o Comunicación
o el comportamiento social
o el rendimiento académico y el ajuste
• La consistencia o inconsistencia de funcionamiento en todos los entornos: el hogar, la
escuela, la comunidad
o Nivel de adaptación ambiental necesaria
o Nivel de supervisión necesaria
1. Utilice la siguiente tabla para organizar su criterio de deterioro en los cuatro dominios
de
función.

2. Elija el encabezado / categoría que mejor describe el funcionamiento general (ex:

"deterioro moderado en funcionamiento en la mayoría de las zonas "). El descriptor debe
ser una buena descripción de lo general funcionamiento del niño, independientemente de
si la fuente de deterioro es cognitivo, conductual u otro. Usted está comparando la
descripción de las funciones de adaptación a lo que se esperaría de un niño con desarrollo
normal, independientemente de que el deterioro se debe al desarrollo discapacidad,
trastorno de la conducta, los factores ambientales, u otro. Tenga cuidado con poner
demasiado énfasis en puntuaciones estándar; variabilidad en funcionamiento puede
conseguir "promedio" en la norma puntuación. En su lugar, poner más énfasis en la
descripción de su funcionamiento.

3. comprobar los detalles de esa categoría para confirmar que se trata de una descripción
general, pero tenga en cuenta que la mayor parte los niños no van a encajar perfectamente
en cualquier categoría en particular. Usted está buscando el "mejor ajuste".
4. Cuando usted cree que ha encontrado el mejor ajuste, un vistazo a las dos categorías
adyacentes, para ver si el niño tiene algunas características que se ajustan a la siguiente
mayor o menor categoría. Esto le ayudará a ajustar su puntuación. Por ejemplo, si el niño
se adapta mejor al "60-51 deterioro moderado en que funciona en la mayoría de las áreas ",
pero tiene cierta similitud con 41-50, que le anotar en la mitad inferior de el rango de (51-
55). A la inversa, si el niño se adapta mejor en 60-51 pero tiene algunos puntos fuertes que
son en consonancia con la categoría inmediatamente superior, usted anotar en la mitad
superior de la categoría (55-60).

Nivel de Deterioro
Dominio: Ninguno Leve Moderada Severa Extrema
Autocuidado
Comunicación
Comportamiento Social
Escuela / Académico
Escala de Evaluación Global de Funcionamiento (GAF)
(Desde el DSM-IV-TR, p. 34)
Considere el funcionamiento psicológico, social y ocupacional en un continuo hipotético
de la salud mental salud-enfermedad. No incluya el deterioro en el funcionamiento debido
a las limitaciones físicas (o ambientales).