NOMBRE: ART.

78
AUTOS: IN:

DATOS DEL EVALUADO DATOS DE LA PERICIA

EDAD: JUZGADO:

DNI: EXPTE:

NAC: FECHA:

F. NAC: HORA:

E. CIVIL: LUGAR:

DIR: OFICIAL:

CONV: MODALIDAD:

ANTEC. PERSONALES ANTEC. SALUD MENTAL

ORIUNDO: PSIQ:

PARTO: PSICO:

INF: MEDICACION:

TEC: INTER:

NEURO: INT.SUIC.

CLINIC: PSICO-DX:

GINECO: CUD/PENSIÓN:

QX: CONSUMO:

ESC: ULT. CONSUMO:

REPITE: TBQ:

LECTO-ESC:

CALCULOS: AUTOS
TRABAJO: ANT. PENALES: SI / NO

ANTEC. FAMILIARES HECHO ACTUAL:

PADRE: FECHA Y HORA:

MADRE: TOXICOLÓGICO (DATOS + /FECHA Y HORA):

HERMANOS: SANGRE:

HIJOS: ORINA:

PAREJA: