Tratamiento de sostén de abstinencia alcohólica en paciente con cirrosis hepática

debida a dependencia de alcohol.

Autora: Dra. Ortiz, Julieta Victoria.

Tutor: Dr. Guillermo Dorado.

Esquema:
-Concepto de abstinencia y dependencia. Mecanismos neurofisiológicos y moleculares
implicados. Etapas y estadios.
-Cirrosis, definición, estadios de Child, alteraciones hepáticas e influencia de estas en los
procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos.
-Tratamiento de sostén y prevención de recaídas. Indicaciones aprobadas y off-label.
-Mecanismos específicos de acción de los psicofármacos y zonas gatillos de éstos en la
abstinencia alcohólica. Efectos secundarios, hepatotoxicidad.
-Posibles desarrollos a futuro.

Aspectos más relevantes/ Problema:

El tratamiento farmacológico en pacientes que presentan patologías por consumo de alcohol se

encuentra siempre bajo revisión constante y actualización sujeto a los nuevos avances acerca
de los mecanismo neurofisiológicos involucrados en ellos. El concepto de dependencia
alcohólica se desarrolla en base al impacto en 4 sistemas principales, siendo estos el circuito
de recompensa, motivación, aprendizaje y memoria y cognición.[1] La desregulación en la vía
dopaminérgica mesolímbica resultante de la cronicidad del consumo atenúa los niveles de
dopamina tónico/basal pero promueve la liberación de dopamina fásica, lo que que contribuyen
al desarrollo de la adicción[2]. Además determina cambios neuroplásticos reforzadores de la
dependencia y búsqueda compulsiva de la sustancia que pueden mantenerse hasta años
después del cese del consumo.[3] Estos cambios presumibles en la expresión genética
generan adaptaciones crónicas que podrían explicar el mantenimiento de la condición de
dependencia. Así la descripción y el conocimiento de la acción en los receptores y zonas
gatillos cobra especial relevancia para elaborar estrategias farmacoterapéuticas.[4][5][6][7][8]

Resultados de estudios muestran de manera consistente que la abstinencia sostenida en el

largo plazo puede producir cierta recuperación de funciones cognitivas, más relacionadas con
las producidas por el daño del Hipocampo (memoria y aprendizaje) con mejoría en las pruebas
cognitivas específicas habiendo cumplido dos años de abstinencia en ausencia de daño
cerebral adicional[9] los que nos provee elementos para continuar sosteniendo el cese de
consumo aún en etapas avanzadas.

Muy a menudo pacientes de estas características acuden de manera tardía a los servicios de
clínica médica y en fases muy avanzadas de la enfermedad, clínicamente el paciente con daño
de órgano blanco se encuentra en el estadío crónico o etapa IV de su alcoholismo[1]. Se estima
que el segundo puesto de receptores de trasplante hepático en la Argentina hasta el 2011 se
debían a cirrosis por hepatopatía alcohólica, con la Hepatitis C encabezando el listado [10],
Apartando el hecho de que la hepatopatía relacionada con el alcohol y la hepatitis viral no son
mutuamente excluyentes, esta es una tendencia que viene cambiando en europa y Estados
Unidos desde la introducción de nuevos antivirales de acción directa (AADs) para el tratamiento
de la Hepatitis C por lo cual podríamos decir que el alcoholismo terminaría siendo la causa
prevenible principal de insuficiencia hepática terminal en todo el mundo[11]. Entre las
contraindicaciones para el trasplante hepático (en mucho lugares citadas como transitorias) se
encuentran el alcoholismo o drogadicción activa y los trastornos psiquiátricos severos. A
muchos se les es negada la posibilidad de entrar a una lista de espera con ingesta activa de
alcohol hasta no certificar al menos 6 meses de abstinencia.[12] Por lo tanto pacientes con
cirrosis alcohólica, en quienes es necesario sostener una abstinencia, arriban aún más
tardíamente a los servicios de salud mental por lo que el factor tiempo puede llegar a jugarles
un rol esencial en su pronóstico.

Por otro lado, los niveles más altos de consumo se asocian con formas más avanzadas de
enfermedad hepática. La curva dosis-respuesta que relaciona el consumo de alcohol y la
aparición de enfermedad hepática, es exponencial. La abstinencia del consumo de alcohol
mejora los resultados clínicos en pacientes con enfermedad hepática crónica y se asocia con
beneficios de supervivencia incluso después del desarrollo de la cirrosis. Por lo tanto, la
abstinencia completa es el objetivo clínico para los pacientes con trastorno por consumo de
alcohol y enfermedad hepática, especialmente aquellos en quienes la cirrosis hepática ya se ha
desarrollado[13]. Esta misma puede retornar a la etapa compensada luego de la abstinencia al
desaparecer las lesiones agudas por alcohol (esteatosis, inflamación, fibrosis reciente) y
mejorar la hipertensión portal[14][15].

Como profesional que se encuentra realizando su residencia en el marco de un hospital

general, muchas veces me encuentro trabajando de manera interdisciplinaria con los equipos
de clínica médica y hepatología en internación general. Los pacientes con patología hepática
debido al abuso crónico de alcohol requieren siempre un abordaje interdisciplinario en pos de
mantener la abstinencia alcohólica una vez atravesado el riesgo de abstinencia aguda al alta y
en su domicilio ya sea quienes se encuentran en estadíos avanzados de cirrosis con
requerimiento de trasplante o quienes se encuentran en fases de Child A. En estos el uso de
psicofármacos requiere de consideraciones especiales, teniendo en cuenta la disminución del
aclaramiento hepático dependiente de la eficacia de las enzimas metabólicas, el aclaramiento
intrínseco, el flujo portal y la unión a proteínas plasmáticas. La enfermedad hepática avanzada
puede producir alteraciones de las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los
medicamentos. Siendo los farmacodinámicos por una respuesta anormal del organismo a los
fármacos y los farmacocinéticos por la alteración de distintas fases de su metabolismo[16][17]

El objetivo de este trabajo es abordar la problemática de la dependencia alcohólica y el sostén

de abstinencia en paciente con daño hepático irreversible. Se pretende realizar una revisión de
la bibliografía actual sobre los conocimientos actuales en el campo y poder describir las
consecuencias neurobiológicas, evaluar los tratamientos ya aprobadas por la FDA,
indicaciones off-label, revisar interacciones farmacológicas, posibles adversos e intentar
establecer pautas seguras de administración en estos pacientes.

Hipótesis principal:

-En individuos que cursan con cirrosis alcohólica, las terapéuticas actuales, aprobadas
actualmente por la FDA podrían resultar insuficientes para el sostén de la abstinencia.
Hipótesis secundaria:

-Los efectos adversos de los psicofármacos y el riesgo de hepatotoxicidad podrían explicar la

infradosificación e incluso no prescripción en cuanto a tratamientos de sostén de abstinencia
alcohólica.

-La alteración de los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos podría predisponer a

sobredosificaciones e interacciones de relevancia clínica en pacientes ya polimedicados.

Objetivos primarios:

-Revisar la bibliografía disponible acerca de tratamientos actualmente aprobados y

tratamientos no aprobados que han demostrado eficacia en el mantenimiento de la abstinencia
y evaluar su uso en pacientes con cirrosis hepática.

-Describir mecanismos moleculares de dependencia de alcohol y mecanismo de acción de

fármacos específicos para el tratamiento de esta así como arrojar luz sobre investigaciones a
futuro.

Objetivos secundarios:

-Describir alteraciones hepáticas e influencias de las mismas en la farmacocinética y

farmacodinamia de los psicofármacos.

-Revisar interacciones farmacológicas en la cirrosis.

-Establecer pautas de tratamiento seguras en estos pacientes.

Métodos y procedimientos:
Se realizará un revisión bibliográfica, en la cual se intentará determinar las principales
alteraciones moleculares que pueden determinar mecanismos de dependencia, mecanismos
neurofisiológicos implicados. Se puntualizan las drogas principales de tratamiento aprobadas y
off-label. Se profundizará acerca de las alteraciones en farmacocinética y farmacodinamia. Se
plantearán nuevas fronteras de tratamiento a futuro.

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