República Bolivariana de Venezuela Universidad de Oriente Núcleo Bolívar Hospital Raúl Leoni Otero. Asignatura: Traumatología.

Politraumatismo.

.

Ciudad Guayana; Noviembre de 2.010.

Definiciones:

-Ruptura Tx de la aorta. respiratorio y/o neurológico. Presencia de dos o más fracturas de las cuales al menos una de ellas representa un riesgo vital para el paciente. -Fractura o luxación post de cadera y rodilla. -Neumotórax. del hígado o bazo (dependiendo del lado del impacto). . del diafragma. -Fractura de pelvis o acetábulo .• Trauma: La OMS define como lesión Corporal a nivel orgánico. • Accidentes laborales. intencional o no intencional.Lesión de tejidos blandos en cuello. -Contusión miocárdica. Epidemiología: • Según la OMS. -Esguince cervical contralateral. • 25-35% son evitables. de hígado o bazo. • Es la primera causa de muerte en pacientes menores de 45 años (28 años en promedio). • 75% de las muertes en pacientes politraumatizados son consecuencia de fracturas o lesiones craneoencefálicas. • Arrollamiento.Lesión de columna cervical. • Heridas punzopenetrantes o no penetrantes. • Trauma severo: Es una lesión traumática que pone en riesgo la vida con deterioro hemodinámico. resultante de una exposición aguda a cantidades de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica. • Politraumatizado: Coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas en un mismo accidente y con riesgo vital para el paciente. Mecanismo del traumatismoTipo de lesión a sospechar IMPACTO FRONTAL -Deformación del volante -Huella de la rodilla en el tablero -Estallido radiado de parabrisas IMPACTO LATERAL del automóvil -Fractura de columna cervical. • Caídas de altura. con 500 mil muertes al año. -Neumotórax. Mecanismo de lesión: • Accidentes de tránsito. • Armas de fuego. Colisión con IMPACTO POSTERIOR . -Ruptura de la aorta. se registran aproximadamente 500 millones de heridos por accidentes automovilísticos a nivel mundial. -Fractura de columna cervical.

Reevaluado y estabilizado en hospital. • Establecer prioridades de atención (Triage): -Negro: Cuando es cadáver. Manejo del dolor. • Estabilización esencial. • Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles. para ser vigilado mientras se le puede atender. E. C. Asegurar control hemodinámico. F. -Verde: Paciente levemente lesionado. Estabilizado. Desnudar al paciente y colocar sondas. -Rojo: Cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata. Llevado a Mesa operatoria de ser necesario. Clasificación del politraumatismo: • Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria). ATLS: Soporte avanzado de Vida al Politraumatizado: • Hora Dorada: Primera después de la lesión durante la cual el paciente debe valorarse en forma sistemática y deben identificarse todas las lesiones que pongan en riesgo su vida. D. • Período dorado: Primeras 4 h. Objetivos de la atención prehospitalaria: • Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas.Eyección fuera del vehículo La eyección fuera del vehículo impide la predicción del tipo de lesión pero le confiere al paciente un riesgo mayor pues lo expone a sufrir todo tipo de traumatismo. Valoración neurológica. -Gris: Paciente agónico. Rescatado. B. -Amarillo: Es un paciente diferible. de sufrido el accidente. Asegurar vía aérea permeable y control cervical. Trasladado al hospital. que puede caminar y su traslado no precisa medio especial. A. UTI. Asegurar correcta ventilación/oxigenación. • Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. Evaluación Primaria Evaluación Secundaria Basado en la exploración física y realización de pruebas diagnósticas que permita la valoración y . apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto.

o en su defecto. espasmo muscular.Alteración de la conciencia. la inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el neurocirujano. Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con protección de la columna cervical. La historia del traumatismo. con un asistente que sujete firmemente con las manos la cabeza por los lados. Diagnóstico de la Vía aérea: Para el diagnóstico de compromiso de la vía aérea hay que tener en cuenta dos situaciones: los pacientes que presentan obstrucción ya establecida.Agitación. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL. . no permite excluir lesión de la columna. La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. . Como obtener radiografías no es prioritario durante la Revisión Primaria. Unicamente puede descartarse después de haber practicado un estudio radiológico completo del cuello que examine las siete vértebras cervicales y la primera torácica. • Signos de Obstrucción de la Vía Aérea: . se logra mediante el empleo de un collar cervical semirígido. dolor. Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. especialmente cuando ha ocurrido por encima de los hombros o por mecanismos de aceleración o desaceleración. Esta protección consiste en evitar los movimientos de flexión. extensión y rotación de la cabeza. con la sintomatología correspondiente. crepitación o escalones óseos. es suficiente para sospechar lesión de la columna cervical. y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla.Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios. En ambas circunstancias debe procederse a la corrección inmediata. evitando cualquier movimiento del cuello. que permita suministrar oxígeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso.A. La ausencia de signos neurológicos. . Por esta razón la primera prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura.

La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador. . permite evaluar el estado de conciencia. • Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno. Existen tres formas de .Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. En este grupo de pacientes el médico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración. en quienes el manejo inicial “preventivo” de la obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente fácil. la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Manejos de la vía aérea: El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay medidas iniciales. el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas naso u orofaríngeas. . • Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia.. En un paciente que habla claramente puede decirse que la vía aérea no está comprometida.Trauma maxilo-facial severo. sangre. preferiblemente rígido. es preferible adelantarse a los signos clínicos y “prevenir” la obstrucción. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia de equimosis periorbitaria.Trauma torácico.Respiración ruidosa: estridor o ronquidos. otras de mantenimiento y otras definitivas. piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea superior. hemorragia nasal o rinoliquia). por el riesgo de producir lesión cerebral. asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno. . en ellos es útil la elevación anterior del mentón. Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un tubo dentro de la tráquea. vómito. . En ocasiones. la remoción de detritus.Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.Negativa para acostarse en decúbito supino. Hacer al paciente una pregunta sencilla. pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil.Trauma cervical. secreciones. • Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea: . se limpia completamente. inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido gástrico. Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma maxilofacial y cervical. . por ejemplo su nombre. el esfuerzo respiratorio. la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales.

Neumotórax a tensión. Diagnóstico de ventilación. 3. no es posible practicarla en pacientes apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la lámina cribiforme. VENTILACIÓN. dolor. y posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica.. inspeccionar la simetría de la caja torácica. del maxilar inferior o sangrado de la cavidad oral. B. percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax. Es necesario que exista intercambio gaseoso normal. Es útil en casi todas las situaciones. 3.Tórax inestable con contusión pulmonar.Neumotórax abierto. En esta fase el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado: 1. por esta razón su empleo durante la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado. buscar heridas y distensión de las venas del cuello. Sin embargo. cuando existe un traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso. Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax.conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada situación clínica particular: 1. Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxígeno. 2. o enfisema subcutáneo. debe tratarse . Intubación nasotraqueal: Es una técnica útil cuando se confirma o sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar inferior. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una vía aérea por los métodos anteriores. Manejo de la ventilación. la amplitud de movimientos de ambos hemitórax. Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el suministro de oxígeno. Intubación orotraqueal: Es la ruta con la cual el médico se encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los pacientes. auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. pero puede ser difícil cuando existe trauma de las estructuras de la boca.. es necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos. palpar el tórax para identificar fracturas. Si existe neumotórax a tensión. y el cuello para establecer la posición de la tráquea.. La traqueostomía es un procedimiento complejo. 2. con alta incidencia de complicaciones. lo cual implica la integridad funcional del aparato respiratorio.

Restitución de la volemia: se deben canalizar dos venas periféricas con catéteres plásticos cortos y de grueso calibre (16 Fr o mayor). Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es secundario a hemorragia. luego se coloca un tubo de tórax en el sitio señalado. se procede con la evaluación del estado hemodinámico. disminución de . Color de la piel. La safena debe evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de la vena cava inferior. evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados.de inmediato mediante la colocación de una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio clavicular y a continuación colocar un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal con línea axilar media. 4. Se prefieren en general las venas de los miembros superiores. C. 3. Asegurada la vía aérea y la ventilación. Inicialmente se infunden dos litros de solución electrolítica balanceada (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) y se observa la respuesta clínica: mejoría del estado de conciencia. se debe recurrir a la disección de las venas delos miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. femorales y carotídeos).. Estado de conciencia. El manejo del compromiso circulatorio del paciente traumatizado tiene dos componentes esenciales: 1. Diagnóstico de la ventilación. En caso de tener dificultades para canalizar una vena por punción percutánea. La evaluación del estado circulatorio del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos sencillos: 1. Examen de las venas del cuello. Manejo de la circulación. 2. dejando uno libre. hasta que se demuestre lo contrario. Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado cubriendo el defecto con un apósito que se fija en tres lados. CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA. Pulsos: se deben palpar los pulsos centrales ( radiales.

las decisiones pueden ser complejas y requerir manejo multidisciplinario. La presencia de cualquier hallazgo anormal durante esta evaluación contraindica la colocación de sonda uretral. debe continuarse la administración de líquidos. En los hombres con trauma cerrado no debe colocarse sonda uretral mientras no se haya inspeccionado el meato urinario en búsqueda de sangre. Sonda gástrica: se coloca para disminuir la distensión del estómago y el riesgo de broncoaspiración. el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz . el uso de torniquetes causa isquemia y lesiona los tejidos. 2.. La presencia de equimosis periorbitaria debe alertar sobre la existencia de fractura de la lámina cribosa y contraindica el paso de la sonda por la nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana.Control de la hemorragia: El control de la hemorragia externa debe hacerse por presión directa con la mano. En esta situación el paso deberá hacerse por la boca. el empleo a ciegas de pinzas hemostáticas usualmente es infructuoso. Al tiempo con la restitución de la volemia es necesario identificar la fuente de hemorragia para proceder a controlarla. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión de líquidos. en el cual deben participar el cirujano general para excluir la hemorragia abdominal. el ortopedista para practicar la fijación externa y el radiólogo para la práctica de embolización angiográfica selectiva. si es transitoria o no existe. La hemorragia pélvica se puede autocontrolar dentro de los tejidos blandos y musculares de la pelvis. DAÑO NEUROLÓGICO. Sonda vesical: tiene como objetivo principal facilitar la medición de la diuresis. El manejo de la hemorragia intratorácica e intraabdominal requiere cirugía inmediata. Evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow. Durante el manejo circulatorio deben insertarse sondas vesical y gástrica. examinado el periné para determinar la presencia de equimosis y practicado tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata. Sin embargo.la frecuencia y mayor amplitud del pulso. que es el mejor parámetro indicador de la volemia. D. mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario. toma tiempo y puede agravar el daño existente en las estructuras neurovasculares.

Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. b. Ninguna respuesta: 1. El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal. Una respuesta lenta es anormal. Para hacer diagnóstico de alteración de la conciencia secundaria a intoxicación. La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Localiza un estímulo doloroso: 5. No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por ejemplo. Conversación confusa: 4. No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema. siempre deben excluirse primero las causas mas frecuentes: hipoxia cerebral y trauma craneoencefálico. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. Retirada ante el estímulo doloroso: 4. Sin movimiento: 1. c. Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos componentes: simetría y respuesta a la luz. Respuesta en extensión (descerebración): 2. Déficit motor lateralizado: inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso. Lenguaje Incoherente: 3. Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la sumatoria de tres componentes: a. Un movimiento retardado. Ninguna respuesta: 1. . El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino debe repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial. Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades: Obedece órdenes: 6.y la simetría de los movimientos de las extremidades. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Sonidos Incomprensibles: 2. Espontánea (normal): 4. disminuido o que requiere mayor estímulo se considera anormal. Flexión anormal (decorticación): 3. Al llamado: 3. Permite establecer una medida del estado de conciencia. por intubación): Orientado: 5. Al dolor: 2.

4. Reevaluación frecuente del ABC. Cuando está completa la Revisión Primaria. Se examinan cuidadosamente los ojos. pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. el estado inicial. Estudios diagnósticos. Incluye el examen completo y detallado del paciente. iniciada la Resucitación y los parámetros del ABC se encuentran controlados. equimosis periorbitarias o retroauriculares. hemorragia nasal u otorragia. es la administración de las soluciones electrolíticas tibias (39°C). Examen físico. Anamnesis. a sus familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria. 2.E. Durante la evaluación secundaria. por delante y por detrás. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. la hora de la última comida y la ingestión de alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas. la escena del accidente. REVISIÓN SECUNDARIA. Cabeza. estas últimas hacen sospechar fracturas de la base del cráneo. En el registro de los antecedentes deben incluirse las alergias. 3. Anamnesis. la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al paciente. contusiones. se comienza la revisión secundaria. cortando la ropa en caso necesario para facilitar su evaluación completa. el empleo de medicamentos. las enfermedades sufridas con anterioridad al trauma. Comprende cuatro aspectos: 1. los oídos y la nariz. El paciente debe desvestirse completamente. todos los aspectos relacionados con los mecanismos del trauma. y tal vez la mejor medida en la prevención de la hipotermia. Lo ideal. . Examen físico. Se examina completamente la cabeza para identificar heridas. depresiones. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE. desde la cabeza hasta los pies.

la pérdida inexplicada de sangre o un examen dudoso. . la integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal. equimosis. El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones. En el examen abdominal. auscultando los trayectos vasculares en búsqueda de soplos. Abdomen. o heridas y se observa su contorno.Cuello. palpando la posición de la tráquea. son indicaciones para practicar lavado peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias con el único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal. heridas. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o sangrado genital. laceraciones. El examen del cuello se completa inspeccionando la simetría. y la intensidad. Periné. la posición de la próstata. Además. la existencia de enfisema subcutáneo y las características de los pulsos. se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo. Músculo esquelético. El examen del aparato músculo-esquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en busca de contusiones. finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios. la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello. como en el del tórax deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior. la existencia de hematomas o signos de sangrado. finalmente. finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales. ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos. se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal. se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica. recto y vagina. defensa muscular o signos de irritación peritoneal. equimosis o sangrado uretral. Un examen abdominal equívoco debido a alteraciones en el estado de conciencia. el examen de la parte baja del tórax y los glúteos. zonas de dolor. Tórax. En la inspección se investigan contusiones. Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios. se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación secundaria. permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal. se percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia.

no invasor. Ecografía abdominal. lavado peritoneal. no los retira. La evaluación de todo paciente traumatizado debe incluir tres radiografías: 1. tomografías. por lo tanto. El médico de urgencias coloca collares cervicales.Pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado. perfusión y temperatura de la piel. El método es especialmente útil para establecer la presencia de líquido intraperitoneal. 3. se han asegurado y reevaluado los parámetros del A B C y la estabilidad del paciente lo permite. que incluya las siete vértebras cervicales y la primera torácica.. Método gold estándar en pacientes inestables y estables en politraumatismos.Columna cervical. portátil. deformidades o dolor que hagan sospecharfracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se presuman lesionadas. 2.heridas. Una radiografía de columna cervical normal no excluye ninguna lesión y. y otros.Tórax: ante la evidencia de neumotórax a tensión. a fin de establecer la integridad del sistema vascular. La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los pulsos. . especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la pelvis es equívoco. la inmovilización cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente. la prioridad es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. Estudios diagnósticos.. color. ecografía abdominal. neumotórax abierto o tórax inestable. Cuando se completa el examen físico. poco costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias. Rápido. y tanto no evaluar la morfología de los órganos abdominales.. La radiografía se realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación. se procede con los estudios diagnósticos como radiografías.

Se examinan secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido intrapericárdico. el contorno vesical y la ocupación pélvica por hematoma. donde se puede visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas. . posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison). la fosa espleno-renal y finalmente el área suprapúbica.

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