INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DEFICIENCIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES ETAPAS

● Transporte de oxígeno al alveolo
● Transferencia de oxígeno desde los pulmones a los tejidos
● Difusión de oxígeno a través de la membrana alveolo capilar
● Eliminación de CO2 desde la sangre al alveolo para ser exhalada
Hay alteración de procesos básicos como: ventilación, perfusión, difusión y transporte

GASOMETRÍA EN IR

- La sospecha es clínica, pero el DIAGNÓSTICO es por AGA

PaO2 (Presión arterial de O2) PaCO2 (Presión arterial de CO2)

<60 mmHg → hipoxemia severa

Respirando aire ambiente (fracción inspiratoria ≥ 50 mmHg + acidosis respiratoria

de oxígeno (FiO2) del 21%) y en ausencia de concomitante
shunt (cortocircuito) intracardiaco
<80 → hipoxemia

Normal: 80 - 100 mmHg Normal: 40 mmHg

RECORDAR

- Saturación de O2 de 90-95% equivale a PaO2 de

60-80 mmHg (Hipoxemia) y si es de 90% equivale
a PaO2 de 60 mmHg (Insuficiencia respiratoria)
- La afinidad del oxígeno por la Hb establece la
entrega del O2 en los tejidos

Curva de disociación de la Hemoglobina →

factores que pueden mover la curva

Derecha → requiere + Izquierda

O2

● ⬆ temperatura ● ⬇ temperatura
● ⬆ 2.3 ● ⬇ 2.3
difosfoglicerato difosfoglicerato
● ⬇pH (acidosis) ● ⬆pH (alcalosis)
● ⬆ CO2 ● ⬇ CO2
p50 → presión parcial de O2 necesaria para
conseguir una saturación de la Hb del 50%

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

- Normalmente la cantidad de ventilación en relación al torrente

sanguíneo del capilar que está vinculado con el alveolo debe ser
de 1/1
- Es importante porque es lo fisiológico

1. DESEQUILIBRIO DE LA
RELACIÓN VENTILACIÓN /
PERFUSIÓN

- Se debe a la ausencia de la ventilación

de zonas del pulmón que están bien
perfundidas; en este caso la sangre pasa
por el lecho capilar pero no se oxigena
- Frecuente en situaciones de ocupación
RELACIÓN V/Q = 0
alveolar como:
Efecto shunt ● Edema
<1 ● Hemorragia alveolar
● Neumonía
 ● Atelectasias

- La ventilación está disminuida pero no

suprimida completamente:
RELACIÓN V/Q <1 ● Neumonía
● Bronquiolitis
Efecto mezcla
● Asma
venosa
- En este caso también se produce
hipoxemia, pero puede mejorar con la
administración de O2

- Existen zonas del pulmón que están bien

ventilada pero insuficientemente
RELACIÓN V/Q >1 perfundidas, dando lugar a aumento del
espacio muerto
Efecto espacio
- Esto tiene lugar en:
muerto
● Tromboembolismo pulmonar
● Shock
- Da lugar a hipoxemia

Disminucion del volumen minuto Aumento del espacio muerto

2. HIPOVENTILACIÓN
(VM) → menor volumen alveolar
ALVEOLAR
corriente (VC)

●Analgésicos, benzodiacepinas ●TEP

●Drogas, compromiso del SNC →
⬇FR

Rara en niños
Puede verse en problemas intersticiales
3. DIFUSIÓN ANÓMALA Se puede ver afectada en 3 partes de la estructura alveolar:
➔ Membrana alveolo-capilar (+ frecuente) → ENFISEMA
➔ Alteraciones del intersticio: EPID, fibrosis pulmonar idiopática
➔ Problemas endoteliales: TEP, vasculitis e Hipertensión pulmonar
 CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Tipo I o HIPOXÉMICO Tipo II o HIPERCÁPNICO

● Hipoxemia asociada a cifras de PaCO2 ● Hipoxemia se asocia al aumento arterial

normales o disminuidas
● Se presenta por disminución de la
relación V/Q o la presencia de shunt, y
en aquellas enfermedades que alteran la
difusión
● Ejemplo: Neumonía, altura
de CO2
● Es menos frecuente en niños y pese a
que puede tratarse de una situación
crónica, por disminución del volumen
alveolar o incremento del espacio
muerto
● Ejemplo: ⬇FR, compromiso del SNC,
benzodiacepinas, EPOC

Tipo III Tipo IV

● Aumento del volumen crítico del cierre ● Estado de shock

(VCC) como ocurre en el perioperatorio ● Hipoperfusión
(entubados, ventilación mecánica) ● No hay aporte de O2 ni nutrientes a los
● VCC → volumen que queda después del tejidos
colapso. ● Lleva a un anabolismo anaerobio →
● A mayor colapso → distensibilidad mayor acidosis, ⬆ lactato, ⬇ bicarbonato
que vencer
● Disminución de la capacidad vital (CV):
obesidad, íleo, peritonitis (dolor), drogas
(depresión en el SNC), trastornos
electrolíticos

HACIA LA IZQUIERDA HACIA LA DERECHA

● Alcalemia (+ pH) ● Acidemia (- pH)

● Hipotermia ● Hipertermia
● Hipometabolismo ● Hipermetabolismo → hipertiroidismo
● Hemoglobina fetal
● Ciertas alteraciones de la hemoglobina
● Residencia en zonas altas
● Disminución del 2,3 difosfoglicerato
● Alteración de la hemoglobina
● Alteraciones hipoxémicas crónicas →
EPOC
● Hipercapnia
● Aumento del 2, 3 difosfoglicerato
 CASO 1: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

● Pa → presión arterial
● PA → presión alveolar
● Mujer de 75 años → está en hipoxemia (PaO2 <60 mmHg)
● Gradiente alveolar arterial alta → SHUNT (+O2 en alvéolo) → Normal: 8-10 a 15
● PaCO2: 64 (elevado) → problema oxigenatorio
● Insuficiencia respiratoria mixta → Hipoxémica e Hipercápnica
● ctO2 (a) → concentración de oxígeno libre en sangre
● EPOC (trastorno alveolar) → por la retención de CO2 tan marcada: 65
● En el Asma no hay una elevación de CO2 tan marcada, pero si hay hipoxemia

CASO 2: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON ENCEFALOPATÍA HIPERCÁPNICA HIPOXIA ANÉMICA

● Hipoxémico (46.3)
● PA-aO2 alta
● CO2 alto
● Saturación baja
● HB. 10.8 → anémico
● Lactato elevado → hipoxia tisular, insuficiencia hepática, insuficiencia renal → genera
encefalopatía
 CASO 3: CARBOXIHEMOGLOBINA POR INTOXICACIÓN POR HUMO

● PaO2: 92 mmHg
● Sat: 97%
● FCOHb (fracción de carboxihemoglobina) elevada
● La carboxihemoglobina tiene una afinidad entre 200-250 veces más por el oxígeno que la
oxihemoglobina
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

● Disnea (+) ● Desorientación

● Taquipnea ● Obnubilación
● Incoordinación toracoabdominal ● Flapping → Encefalopatía hipóxica
● Cianosis ● Rubicundez (colorado-rojo)
● Taquicardia → respuesta refleja ● Taquicardia
● Hipertensión arterial → estadio inicial ● Hipertensión arterial
● Agitación ● En fases avanzadas: hipotensión y
● Pulso paradójico bradicardia (signos de falla complicada
● En fases avanzadas: hipotensión y cardiorrespiratoria)
bradicardia → Shock

Signos y síntomas de la enfermedad de base Signos y síntomas de la enfermedad de base

que ocasiona IR que ocasiona IR
 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Tipo I o HIPOXÉMICO → AFECCIÓN PULMONAR Tipo II o HIPERCÁPNICO → OTROS

● Bronquiolitis Afectación del centro respiratorio

● Edema pulmonar cardiogénico ● Drogas, barbitúricos, anestésicos
● Edema pulmonar post obstrucción ● Síndrome de hipoventilación central
● Síndrome de distress respiratorio agudo
(SDRA) Afectación de la primera motoneurona
● Aspiración ● Traumatismo medular cervical
● Atelectasia ● Siringomielia
● Fibrosis quística ● Enfermedades desmielinizante
● Tromboembolismo ● Tumores
● Enfermedad pulmonar intersticial
● Neumonía grave Afectación del asta anterior
● Inhalación de tóxicos ● Poliomielitis
● Radiación ● Enfermedad de Werdnig-Hoffman

Afectación de la segunda motoneurona

● Lesión del nervio frénico
● Síndrome de Guillan barré

Afectación de la unión neuromuscular

● Botulismo
● Esclerosis múltiple
● Miastenia gravis

Afectación de la pared torácica y pleura

● Cifoscoliosis, obesidad mórbida
● Derrame pleural, neumotórax
● Distrofia muscular

Aumento de la resistencia de la vía aérea

● Obstrucción laríngea (crup, epiglotitis)
● Obstrucción de la vía aérea inferior
(asma)
EPOC → puede tener ⬆ PaCO2 de manera compensatoria

PROCESO PROGRESIVO

● pO2 leve → 70-80

● pO2 moderada → 60-70
 ● pO2 severa / insuficiencia respiratoria
● Ectoscopia en insuficiencia respiratoria → tiraje (subcostal, supraclavicular e intercostal), aleteo
nasal, cianosis

EVALUACIÓN CLÍNICA
● ¿Respiración espontánea?
● ¿Vía aérea permeable?

PARÁMETROS A EVALUAR

❏ Frecuencia respiratoria: Taquipnea o bradipnea

★ Primeros en compensar
★ Taquipnea → uso de músculos + del requerimiento habitual → puede llevar a fatiga o
agotamiento muscular
★ Bradipnea → signo de mal pronóstico
❏ Trabajo respiratorio
★ Cuánto le cuesta respirar
★ Cuántos músculos accesorios está utilizando
➔ Musculatura alta: retracciones
➔ Intercostales
❏ Ruidos respiratorios → pasa o no aire / evaluar campo pulmonar
❏ Eficacia de la respiración: Volumen corriente (5-7 ml/Kg) y Volumen minuto (Vol corriente x FR)
❏ Efecto de la insuficiencia respiratoria sobre otros órganos:
★ Cardiovascular → taquicardia
★ Compromiso del SNC → convulsiones, irritabilidad

ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA

Wood Downes Silverman Taussig

 CONTROL Y MECANISMOS COMPENSATORIOS

QUIMIORRECEPTOR LOCALIZACIÓN ESTÍMULO RESPUESTA

Cambios en la concentración Taquipnea por PaCO2

Centrales Protuberancia y de hidrogeniones a nivel del elevada (hipercapnia)
bulbo raquídeo líquido cefalorraquídeo Bradipnea por PaCO2,
determinada en gran medida baja (Hipocapnia)
por el nivel de PaCO2.

Responden principalmente a Taquipnea secundaria

Periféricos Cuerpo carotídeo, una disminución de la PaO2 a hipoxemia y, en
cayado aórtico Responden en menor grado al menor grado, a
aumento de la PaCO2 hipercapnia

MÉTODOS DIAGNÓSTICO

Gradiente alveolo arterial → ayuda a identificar el lugar del problema

- Si es alta (>20) → problema pulmonar
 PaO2 / FiO2 = <300 → Injuria pulmonar aguda
Cuando respira a aire ambiental: 100 / 0.21 → 476 o
AGA → índices 500
oxigenatorios
El Pa O2/FiO2 puede PaO2 / FiO2 = <200 → Síndrome de dificultad
MÉTODOS disminuir por: ⬇PaO2 o respiratoria aguda (ARDs)
DIAGNÓSTICOS ⬆FiO2
PaO2 / FiO2 = <100 → Daño pulmonar extremo

Hemograma

Radiografía de tórax → valor dónde y la extensión del compromiso

EKG → puede que la causa sea cardiovascular

DIAGNÓSTICO ● Gasometría e índices, para evaluar gravedad y pronóstico

● Cociente PaO2 / FiO2 o tasa de oxigenación: determina la gravedad de
la hipoxemia
● Índice de oxigenación IO = 100 × FiO2 × presión media de la vía aérea
[PMA] / PaO2 ): indicador de la oxigenación que también tiene en
cuenta el soporte ventilatorio.
● • Saturación de Oxigeno e índice SatO2 /FiO2 y el índice de saturación
de oxígeno (OSI) sustituyen la PaO2 por la SatO2

● Enfermedad de base y desencadenantes

TRATAMIENTO ● Medidas de soporte para conseguir niveles arteriales de oxígeno y una
ventilación pulmonar aceptables
Manejo general para todos los pacientes

Posición de la vía aérea, Oxígeno, Pulsioximetría, EKG (Si se indica), BLS

Obstrucción de la vía aérea alta → Manejo específico para condiciones seleccionadas

Croup Anafilaxia Aspiración de cuerpo extraño

● Epinefrina nebulizada ● Epinefrina IM (o auto ● Permitir una posición

● Corticoides inyector) cómoda
● Albuterol ● Consulta especialista
● Antihistamínicos
● Corticoides

Obstrucción de la vía aérea baja

Bronquiolitis Asma

● Succión nasal ● Albuterol + ipratropium

● Broncodilatadores ● Corticoesteroides
● SQ epinefrina
● Sulfato de magnesio
● Terbutalina

Enfermedad del parénquima pulmonar

Neumonía / Neumonitis Edema pulmonar

Aspiración química infecciosa Cardiogénico/No cardiogénico (SDRA)

● Albuterol ● Considerar soporte ventilatorio

● Antibióticos invasiva/no invasiva con PEEP
● Considerar soporte vasoactivo
● Considerar diurético

Control desordenado de la respiración → Manejo específico para situaciones seleccionadas

ICP incrementado Envenenamiento/sobredosis Enfermedad neuromuscular

● Evitar hipoxemia ● Antídoto ● Considerar soporte

● Evitar hipercapnia ● Contactar al control de ventilatorio invasivo/no
● Evitar hipertermia envenenamientos invasivo
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
 INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

● Apnea (20-30 ● Hipoventilación

seg) alveolar
● Hipoxemia grave: ● Falla en la oxigenación
PaO2 <50 mmHg arterial
a pesar de ● Cuadro Obstructivo
oxigenoterapia Grave
● Hipercapnia ● Apnea o paro
progresiva respiratorio
● Fatiga muscular ● Enfermedad
● Deterioro del neuromuscular
nivel de ● Disminución de
conciencia consumo metabólico:
(Glasgow <8) Shock
● Shock cardiogénico
● TEC grave
● Politraumatismo
complicado
● Sustitución del trabajo
respiratorio
● Estabilización pared
torácica
● Cirugía, procedimiento
en UCI
 OXIGENOTERAPIA

Objetivo principal: Garantizar el suministro adecuado de O2 a los tejidos utilizando la fracción más
baja de oxígeno suministrado
Si saturamos por encima de 95 se corre el riesgo de toxicidad y formación de radicales libres, por
ello se trata de mantener de 92-95 mmHg (hipoxemia leve)

Principios generales con respecto al suministro de O2

● El suministro rápido y efectivo de O2 es un componente esencial de la atención de pacientes
críticos → tiene alta demanda metabólica y por ende requiere una alta demanda de oxígeno
● Existe una amplia variedad de sistemas disponibles para suministrar O2
● Influyen en la elección del dispositivo apropiado: la dosis de O2 requerida (estado clínico del
paciente) y la capacidad del paciente para tolerar el dispositivo (pacientes que respiran
espontáneamente vs los que requieren ventilación asistida)
● Determinar dosis óptima de O2 → Balance riesgo-beneficio.
● Humidificar el O2 evita que las secreciones secas obstruyan las vías respiratorias más pequeñas
● Monitorizar la efectividad de la administración de O2 con oximetría de pulso
● Ej. Blow by system puede ser adecuado para un infante o niño alerta con dificultad respiratoria
moderada que requiere una dosis baja de oxígeno. En comparación, un paciente obnubilado
 con respiraciones irregulares necesita ventilación con bolsa de reservorio con la mayor dosis de
oxígeno posible

Oxigenación tisular: se rige por el equilibrio entre

● El suministro de O2 (su falla conduce a la mayoría de casos de hipoxia tisular) y la utilización o
tasa de consumo de O2 por un tejido
● Ejemplo: Infarto agudo de miocardio secundario a Taquiarritmia o anemias
● El suministro de O2 está determinado por el gasto cardíaco (GC) y el contenido de O2 de la
sangre arterial, como se describe en la fórmula:

A partir de esta fórmula, las causas de un suministro de O2 deficiente pueden reducirse a 3

categorías:
● Estados de bajo saturación arterial de O2 (hipoxemia arterial o hemoglobinopatías).
● Estados de bajo gasto cardíaco (diversas formas de shock) y
● Estados de baja concentración de hemoglobina (anemia)

La terapia de O2 complementaria se dirige solo a la hipoxemia arterial

Para las otras causas se requieren terapias más específicas (agentes vasoactivos o líquidos i.v. para
el shock y transfusiones para la anemia):

La oxigenación tisular se rige por el equilibrio entre :

• El suministro de O2 (su falla conduce a la mayoría de casos de hipoxia tisular) y la utilización o tasa
de consumo de O2 por un tejido
La hipoxia tisular también puede ser causada por la utilización inadecuada o excesiva de oxígeno.
- Utilización inadecuada de O2: envenenamiento por cianuro (células no pueden utilizar el
oxígeno para la respiración metabólica aeróbica)
- Utilización excesiva de O2: estados hipercatabólicos: tirotoxicosis, fiebre, etc.
Hipoxemia arterial:

La hipoxemia arterial resulta de la reducción de la presión inspirada de oxígeno (PIO2) o de la

disfunción del sistema respiratorio.
Espacio muerto → ventilación ✅ ❌
y perfusión → Causa: TEP
Shunt → paso de sangre no oxigenada de derecha a izquierda

CAUSAS DE HIPOXEMIA ARTERIAL Y RESPUESTA A OXIGENOTERAPIA

CAUSA EJEMPLOS CLÍNICOS RESPUESTA A OXIGENOTERAPIA

DISMINUCIÓN DEL ● Altitud (FiO2 reducido) ● Incremento rápido de PaO2

INGRESO DE O2

HIPOVENTILACIÓN ● EPOC, hipoventilación por ● Incremento en PaO2, sin

ALVEOLAR obesidad embargo, puede deprimir la
ventilación minuto

DEFECTOS DE ● Neumonitis intersticial, virales, ● Aumento moderadamente rápido

DIFUSIÓN edemas cardiogénicos, fibrosis en PaO2
pulmonar

DESAJUSTE ● EPOC ● Aumento moderadamente rápido

VENTILACIÓN-PERFU en PaO2
SIÓN

● Defecto del septo atrial, shunt ● Incremento variable en PaO2,

SHUNT derecha-izquierda (pacientes dependiendo del tamaño del
con hemodiálisis → fístula shunt
arteriovenosa)

- Hipoventilación alveolar: produce disminución de la PaO2 y la SatO2. Puede constituir el último

denominador fisiopatológico común para una variedad de trastornos pulmonares y no
pulmonares que conducen a hipercapnia e hipoxemia. Ej. de trastornos no pulmonares:
sobredosis de narcóticos (reducción del impulso central a la respiración); síndrome del
compartimiento abdominal (reducción mecánica de la ventilación por distensión abdominal); y
 apnea obstructiva del sueño, resultado de la pérdida transitoria de la permeabilidad de la vía
aérea superior.

- Defectos en la difusión del oxígeno a través de la membrana alveolar-capilar. Ej: enfermedades

pulmonares fibróticas y neumonías intersticiales. El aumento de la barrera a la difusión de O2 se
detecta como una capacidad de difusión reducida del monóxido de carbono (DlCO). La
limitación de la difusión generalmente coexiste con la falta de coincidencia entre ventilación y
perfusión. Sus efectos sobre la oxigenación se vuelven clínicamente prominentes en los estados
de aumento del GC (ej ejercicio) en el contexto de la enfermedad fibrótica o intersticial que
conducen un tiempo reducido para la difusión de oxígeno a través de la membrana alveolo
capilar y posterior hipoxemia.

- Falta de coincidencia entre ventilación y perfusión. Clínicamente, es el mecanismo

fisiopatológico observado más frecuentemente en la hipoxemia. Se produce cuando surgen
áreas focales de ventilación disminuida en relación con el flujo sanguíneo capilar pulmonar
persistente. Ej. edema pulmonar cardiogénico, injuria pulmonar aguda y neumonía, todos
caracterizados por llenado alveolar, ventilación reducida y perfusión continua
- La hipoxemia resultante de la falta de ventilación en estas áreas generalmente se puede superar
simplemente aumentando la fracción de oxígeno inspirado (FiO2), es decir, con el uso de
oxígeno suplementario

- En el contexto de la discrepancia entre la ventilación y la perfusión, sin suplementación con O2,

se produce una vasoconstricción pulmonar hipóxica refleja, que minimiza el impacto en la PaO2.
La vasoconstricción pulmonar hipóxica puede conducir en última instancia a un aumento de la
presión arterial pulmonar y cor pulmonale

- El shunt se produce cuando una fracción del flujo sanguíneo pulmonar sobrepasa eficazmente el
compartimiento alveolar. Ej. Atelectasia en la que no hay ventilación pero se mantiene la
perfusión (al menos en parte), defectos del tabique auricular y MAV pulmonares. El aumento de
la concentración alveolar de oxígeno no tendrá ningún efecto sobre la oxigenación arterial.
Aquí, la hipoxemia es refractaria al uso de O2 suplementario.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE HIPOXIA TISULAR

● Las manifestaciones clínicas son variables y poco específicas

● Influye tiempo de enfermedad
● Agudo
● Crónico: oligosintomático
● Cianosis: hallazgo tardío y puede no aparecer en caso de anemia o hipoperfusión periférica
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HIPOXIA AGUDA

SISTEMA SIGNOS Y SÍNTOMAS

RESPIRATORIO ● Taquipnea, falta de aliento, disnea, cianosis, hipertensión pulmonar

CARDIOVASCULAR ● Aumento de salida cardiaca, palpitaciones, taquicardia, bradicardia

arritmias (cuando haya hipoxia prolongada), hipotensión, angina,
vasodilatación, diaforesis, shock

SNC ● Migraña, alteraciones del juicio, comportamiento inapropiado,

confusión, euforia, delirio, inquietud, Papiledema, convulsiones,
obnubilación, coma

NEUROMUSCULAR ● Debilidad, tremor, hiperreflexia, incoordinación

METABÓLICO ● Retención de Na y H2O, acidosis láctica, necrosis tubular aguda.

/RENAL Primeros en sufrir (25% GC)

EVALUACIÓN DE LABORATORIO:

● Hipoxia tisular vs hipoxemia arterial

● Cuando la causa es hipoxemia arterial,
PaO2 y SaO2 brindan información útil.
● Dado que la SaO2 y PaO2 tienen una
relación predecible de acuerdo a la curva
de disociación de hemoglobina, el uso de la
SaO2 puede ser suficiente.

→ Saturación de 90 va con un PaO2 de 60→ Insuficiencia respiratoria → Dar oxígeno

 EVALUACIÓN DE LABORATORIO

PULSIOXIMETRO PAO2/FIO2 GRADIENTE A-A

● Funcionamiento 🡪 Ley de ● Requiere AGA ● Requiere AGA

Beer
● Limitaciones: cualquier
sustancia con absorción
similar puede interferir con
exactitud
(hemoglobinopatías,
carboxihemoglobinemia y
metahemoglobinopatías).
● No usarlas en condiciones
de bajo flujo (shock o paro
cardíaco) ni cuando la
pulsatilidad venosa es
prominente (Insuficiencia
tricúspide severa)
● Refleja el desajuste en la ● VN <= 15 mmHg (OJO:
transferencia de O2 a edad y FiO2)
través del pulmón y se cree
que no se ve afectada por
las diferencias en la FiO2
entre las mediciones.
● Útil en ventilación
mecánica
● <300 = alteración en el
intercambio gaseoso
● <200 = hipoxemia grave

INDICACIONES PARA OXIGENO-TERAPIA

● Ajustar y monitorizar la dosis respecto al

beneficio clínico y la potencial toxicidad
● OBJETIVO: (INDIVIDUALIZAR) → no todos
requieren misma cantidad de O2
● SaO2 anormal no se ha definido (no se ha
identificado un umbral por debajo del cual
se produce la hipoxia tisular, etiología de
ésta es multifactorial)
● En oxigenoterapia, es aceptable en reposo
entre el 94-98% y en EPOC 88-92 (En
 pacientes con EPOC NO se lleva la Sat O2 por encima de 92% porque pierde su estímulo para respirar, ya
que la sensibilidad de receptores periféricos está alterada → empieza a hipoventilar)

Recommendations American College of Chest Physicians and National Heart Lung and Blood Institute:
● Arresto respiratoria y/o cardiaco
● Hipoxemia
● Hipotensión arterial (PAS <100 mmHg)
● Bajo gasto cardiaco
● Acidosis metabólica (HCO3 <18 mmol/L)
● Distress respiratorio (FR >24/min)

Indicaciones para oxigenoterapia PROLONGADA

Indicaciones generales

PaO2 ≤ 55 mmHg (7.32) o SaO2 ≤ 88 %

En la presencia de Cor Pulmonale

Cor pulmonale: Hipertrofia del ventrículo derecho secundario a hipertensión pulmonar

● PaO2 ≤ 59 mmHg (7.85 kPa) or SaO2 ≤ 89 %

● Evidencia en el EKG de P pulmonale → Aparece por dilatación de la aurícula derecha
● Hematocrito >55 %
● Evidencia clínica de falla cardiaca derecha → Ingurgitación yugular, edema de MMII

Situaciones específicas

● PaO2 ≥ 60 mmHg (7.98 kPa) o SaO2 ≥ 90% con enfermedad pulmonar y otras necesidades
clínicas como la apnea del sueño con desaturación nocturna no corregida por CPAP
● Si el paciente está normoxémico en reposo pero se desatura durante el ejercicio (PaO2 ≤ 55
mmHg [7,32 kPa]), generalmente se prescribe O2 para su uso durante el ejercicio. Para los
pacientes que se desaturan (PaO2 ≤ 55 mmHg [7.32 kPa]) durante el sueño, puede estar
indicada una evaluación adicional con polisomnografía para evaluar los trastornos
respiratorios del sueño.
CÁNULA NASAL
● Pacientes con necesidades de O2 a bajas [ ]’s
● Hipoxemia y dificultad respiratoria leve
● Oxigenoterapia a largo plazo (O2 domiciliario)
● Recuperación post anestésico
● Importancia: límite de FiO2 (44%) y litros (6L)

MASCARILLA SIMPLE
● Pacientes con enfermedad pulmonar
aguda o crónica con hipoxemia o
dificultad respiratoria leve a moderada.
● Durante transporte de urgencia leve
● Llega hasta 8L x min y FiO2 máximo de
60%

MASCARILLA CON RESERVORIO

● Pacientes con necesidades de oxígeno a
altas concentraciones como insuficiencia
respiratoria grave o intoxicación por
monóxido de carbono.
● Administración de gases anestésicos.
● Tras retirada de ventilación mecánica.
● Contraindicada en pacientes con retención hipercapnia → depende de cada
paciente
➔ Paciente con depresión respiratoria, intoxicación alcohólica o por
barbitúricos, hipertensión endocraneana que hacen bradipnea,
asmáticos miastenia.
➔ Pacientes con EPOC → contraindicación relativa
➔ Siempre hay riesgo de que regrese CO2 a la bolsa
EPOC → válvula unidireccional porque NO debe reaspirar el CO2
Mascarilla Venturi (Principio de Bernoulli)
● Indicaciones
● Hipoxemia moderada con requerimientos altos y
estables de O2.
● Retención de CO2
● Indicada en los pacientes en los que se deba
asegurar el aumento de presión arterial de O2, al
mismo tiempo que se conserva la respuesta
ventilatoria a la hipoxemia.

BALÓN AUTOINFLABLE
● Herramienta terapéutica de primer orden en la
asistencia de pacientes críticos, con necesidad de
apoyo ventilatorio
● El balón autoinflable conectado a una válvula
unidireccional que a su vez conecta, bien con una
mascarilla de ventilación asistida, con un tubo
endotraqueal o con una cánula de traqueostomía.
● Considerado un dispositivo de bajo flujo cuando se
encuentra acoplado a una mascarilla de
ventilación convencional y de alto, en cambio,
cuando se une a un tubo endotraqueal en el caso de los usuarios intubados
CAMPANA DE OXÍGENO
● Dispositivo de plástico en forma de campana con el que se
cubre la cabeza del lactante.
● Contiene una entrada posterior que favorece la conexión a la
fuente de oxígeno, a la que se le acopla un sistema Venturi
que posibilita su alto flujo.
● Proporciona un alto grado de humedad ya que es
indispensable utilizarla con un nebulizador
● Llega a FiO2 de 80, pero son los más tolerados por el paciente
pediátrico

TIENDA FACIAL
● Misma metodología que el sistema anterior, aplicado a personas adultas.
● La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se le
acopla un sistema de nebulización de Venturi

SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXÍGENO

PORCENTA
JE DE
SISTEMA OXÍGENO INDICACIONES COMENTARIOS
ADMINISTR
ADO *

● Úselo para niños ● Se administra mejor a una velocidad

que respiran de flujo de al menos 10 L / minuto a
SOPLAR POR Menos del espontáneament través de un depósito (es decir, una
30 por e que requieren máscara simple o un vaso de papel o
ciento dosis bajas de de espuma de poliestireno con un
oxígeno y no tubo de oxígeno insertado en la parte
toleran una inferior) con el depósito cerca de la
máscara cara del paciente por un padre u
otro cuidador

CÁNULA ● Úselo para ● Porcentaje de oxígeno suministrado

NASAL DE administrar afectado por la frecuencia
BAJO FLUJO 25 a 40 por oxígeno en dosis respiratoria, el volumen corriente y el
(1 A 4 L / ciento bajas a grado de respiración por la boca. En
MIN) pacientes que los bebés, limite el flujo a 2 L / min o
respiran menos para evitar la administración
espontáneament inadvertida de presión positiva en las
e vías respiratorias.

● Úselo para ● Porcentaje de oxígeno administrado

MÁSCARA 35 a 50 por administrar afectado por el ajuste de la
SIMPLE ciento oxígeno en dosis mascarilla y la frecuencia respiratoria
bajas a
pacientes que
respiran
 espontáneament
e

DIFUSOR ● Úselo para ● Rango de suministro de oxígeno a

PEQUEÑO proporcionar diferentes velocidades de flujo
(OXYMASK) 25 a> 80 oxígeno en dosis (aproximadamente 25 por ciento a
por ciento bajas o altas a 1.5 L / min a> 80 por ciento a ≥15 L /
pacientes que min). Los niños pueden tolerar mejor
respiran el diseño de máscara abierta. Puede
espontáneament proporcionar un suministro de
e oxígeno equivalente a tasas de flujo
más bajas que otras mascarillas.

MÁSCARA DE 50 a 60 por ● Úselo para

REBREATHER ciento conservar
PARCIAL oxígeno

MASCARILLA ● Úselo para ● Se requiere un ajuste ceñido de la

SIN 65 a 95 por administrar altas máscara para administrar
REBREATHER ciento dosis de oxígeno concentraciones más altas de
a pacientes que oxígeno
respiran
espontáneament
e

CAPUCHA 30 a 90 por ● Lactantes ● Ruidoso para el paciente

ciento menores de un
año

25 a 50 por ● Úselo para niños ● La niebla puede oscurecer la vista del

TIENDA ciento que requieren un paciente. Ruidoso para el paciente.
30 por ciento de
oxígeno o menos

BOLSA DE 95 a 100 ● Úselo para ● No lo utilice para dar paso. Debe

VENTILACIÓN por ciento, proporcionar usarse con un depósito para
AUTOINFLABL con ventilación proporcionar mayores
E depósito asistida y oxígeno concentraciones de oxígeno.

BOLSA DE 100 por ● Úselo para ● Puede usarse para proporcionar un

VENTILACIÓN ciento proporcionar soplo. Requiere experiencia para usar
INFLABLE POR ventilación de manera confiable.
FLUJO asistida y oxígeno

* El porcentaje real de oxígeno administrado puede variar ampliamente según el tipo de dispositivo
de administración, el fabricante del dispositivo, el caudal de oxígeno proporcionado al dispositivo y,
para las máscaras de oxígeno, el ajuste de la máscara. Todos los pacientes que reciben oxígeno
suplementario requieren monitorización con Pulsioximetría.
MASK OXYGEN DELIVERY DEVICES
A. Máscara simple para cara
B. Mascara de reservorio
C. Cánula nasal de alto flujo
D. Máscara Venturi

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA/NO INVASIVA

- Son parámetros finales
- Indicaciones:
❏ Apnea
❏ Hipoxemia <50 a pesar de oxigenoterapia
❏ Hipercapnia progresiva
❏ Fatiga muscular
❏ Glasgow de 8
- El ventilador no solo funciona por su cuenta, tiene múltiples parámetros para manejar la FC, FiO2
- Puede ser:
➔ Automático → la máquina hace todo el trabajo (se ceda al paciente)
➔ Dependiente de la respiración del paciente (CPAP) → lo controla el propio paciente

VÍA AÉREA ARTIFICIAL

● Intubación orotraqueal (+) utilizado
● Intubación nasotraqueal
● Traqueostomía → problemas de la vía aérea superior como epiglotitis

¿CUÁNDO SE UTILIZA?
● Proteger vía aérea de aspiraciones
● Administrar FiO2 elevada
● Ventilación mecánica
● Manejo de secreciones en la traqueostomía (como en Epiglotitis)
 NEUMOTÓRAX
Caso clínico:
● Varón de 19 años que acude a la emergencia por dolor torácico súbito
y dificultad respiratoria.
● Niega antecedentes de importancia.
● Niega traumas

DEFINICIÓN

● La presencia de aire en el espacio pleural se denomina neumotórax.

● Un neumotórax espontáneo (PSP) es aquel que ocurre en ausencia de un evento externo.
● Determinar la etiología del neumotórax es importante porque orienta el manejo inmediato y
definitivo.

o Rx → en el hemitórax derecho se ve un espacio entre el parénquima pulmonar y la pleura

parietal, se ve lleno de aire.

CAUSAS DE NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Habitus corporal asténico/ampollas subpleurales

● Fumar cigarrillos
PRIMARIO Uso de drogas ● Inhalar cocaína
● Fumar marihuana

Aumento de presión ● Maniobra de valsalva

transpulmonar ● Buceo, vuelo militar

● Fibrosis quística
Enfermedad de la vía ● Asma
aérea ● EPOC

● Pneumocystis jirovecii (carinii)

SECUNDARIO Infección ● Tuberculosis
● Neumonía necrotizante

Enf. pulmonar congénita ● Malformación pulmonar adenomatosa

congénita
● Enfisema lobar congénito

Enf. pulmonar intersticial ● Sarcoidosis

● Granulomatosis de células de Langerhans

● Síndrome de Marfan → delgados con

crecimiento excesivo de las extremidades,
Enfermedad insuficiencia aórtica
inflamatoria/del tejido ● Síndrome de Ehlers-Danlos
conectivo: ● Artritis idiopática juvenil
● Polimiositis o dermatomiositis
 ● Síndrome Birt-Hogg-Dubé

Malignidad ● Cáncer de pulmón primario o enfermedad

metastásica

Obstrucción de la vía ● Aspiración de cuerpo extraño

aérea

Endometriosis torácica ● Neumotórax catamenial

EPIDEMIOLOGÍA:

El neumotórax espontáneo primario (PSP) es más común en hombres que en mujeres (3 a 6: 1).
Se desconoce la prevalencia de PSP asintomática

CAUSAS DE NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO (PSP)

Bulas Subpleurales:
● La aparición de éstas podría deberse al aumento de la presión
negativa o al mayor estiramiento alveolar mecánico en el
ápice de los pulmones durante el crecimiento o un fenómeno
congénito en el que el tejido pulmonar en el ápice crece más
rápidamente que la vasculatura, superando así su suministro de
sangre en la membrana pleural visceral.
● Neumotórax a tensión → evaluar si este aire se puede escapar
por vía subcutánea → enfisema subcutáneo

Fumar (cigarrillos, cannabis):

● Factor de riesgo significativo para la PSP, probablemente debido a la inflamación de las vías
respiratorias y la bronquiolitis respiratoria.
● En 505 pacientes con PSP, el 91 por ciento eran fumadores. El riesgo de PSP estaba
directamente relacionado con la cantidad de cigarrillos.
● En comparación con los no fumadores, el riesgo relativo de PSP:
● En hombres fue siete veces mayor en los fumadores ligeros (1 a 12 cigarrillos por día), 21 veces
mayor en los fumadores moderados (13 a 22 cigarrillos por día) y 102 veces mayor en los
fumadores empedernidos ( > 22 cigarrillos por día)
● En mujeres, el riesgo relativo fue 4, 14 y 68 veces mayor en los fumadores ligeros, moderados y
grandes, respectivamente
● Fumar cannabis regularmente parece aumentar el riesgo de PSP de manera similar.

Predisposición genética: Hay estudios que describen la agrupación de PSP en ciertas familias. Se
han propuesto mecanismos de herencia autosómicos dominantes, autosómicos recesivos,
poligénicos y recesivos ligados al cromosoma X.
Otros: Caídas en la presión atmosférica pueden estar asociadas con un aumento en la incidencia
de neumotórax.
 CUADRO CLÍNICO - ANAMNESIS

● Puede presentarse en todas las edades.

● Pacientes con neumotórax espontáneo primario
⮚ 20- 30 años (raro después de los 40 años)
⮚ Clásicamente: varones jóvenes, altos, delgados y fumadores.
● Neumotórax espontáneo secundario → asociado a enfermedad pulmonar
⮚ Pacientes tienden a ser de mayor edad.
● Síntomas se presentan cuando el paciente está en reposo, aunque ocasionalmente se
desarrolla neumotórax durante el ejercicio
⮚ Viajes aéreos, el buceo o el uso de drogas ilícitas.
⮚ Alternativamente, los síntomas pueden ocurrir durante o después de un procedimiento
invasivo o trauma en el pecho, el cuello, el intestino o el abdomen.
● Se presenta con mayor frecuencia con disnea de aparición repentina y dolor torácico
pleurítico unilateral pero puede ser bilateral si se presenta en ambos hemitórax.
● La intensidad de la disnea puede variar de leve a severa.
● La gravedad de los síntomas se relaciona principalmente con el volumen de aire en el
espacio pleural y el grado de reserva pulmonar, siendo la disnea más prominente si el
neumotórax es grande y / o hay una enfermedad subyacente.

CUADRO CLÍNICO - EXAMEN FÍSICO

● Pacientes con neumotórax pequeño → hallazgos pueden no ser evidentes o estar limitados a
signos de la enfermedad pulmonar subyacente, si está presente.
● En neumotórax grande los hallazgos :
⮚ Disminución de la amplexación en el lado afectado
⮚ Hemitórax abombado en el lado afectado
⮚ Percusión hiperresonante → como tambor
⮚ Ausencia de ruidos respiratorios y del frémito táctil o vocal
⮚ Puede evidenciarse enfisema subcutáneo
⮚ Utilización de músculos accesorios → tirajes y aleteo nasal
⮚ Alteración hemodinámica → Sugiere neumotórax a tensión

DIAGNÓSTICO

● Radiografía de Tórax
● TEM PULMONAR:
⮚ Diagnóstico es incierto por la radiografía
(neumotórax loculado, bulas complicadas)

TAMAÑO DEL NEUMOTÓRAX

● British Thoracic Society (BTS):

⮚ Un neumotórax es pequeño si la distancia desde la pared
torácica hasta la línea pleural visceral a nivel del hilio es <2
cm, y grande si la distancia es ≥2 cm
⮚ Una distancia de 2 cm se correlaciona aproximadamente
con un neumotórax del 50 por ciento, que se considera un
neumotórax grande.
 ● En Estados Unidos prefieren usar una distancia de 3 cm (y ocasionalmente 4 cm) entre el
ápice y la pared torácica en el vértice como el límite para distinguir un neumotórax pequeño
de uno grande.
● La distancia interpleural promedio (AID) (mm),Se consideran:
⮚ Las distancias entre las costillas y la pleura visceral en el ápice, en la mitad tórax y base del
pulmón
● El cuadro clínico sugiere el tamaño del neumotórax

o La tensión es tan fuerte que hay un

desplazamiento de todas las estructuras a nivel
contralateral. Hay inestabilidad hemodinámica por
disminución del retorno venoso. El manejo cambia.

o El diafragma se aplana y los espacios

intercostales están aumentados.

La colocación del tubo es en el 2 EIC línea medio clavicular del lado del hemitórax afectado
 MANEJO

● Punción de drenaje con aguja calibre 16 o más

● Tubo de drenaje oscila entre 7F a 14F conectado a válvula Heimlich
● Otra opción en conectar a drenaje de agua sellado

➢ La válvula Heimlich es unidireccional, sale aire y ya no entra. Con cada inspiración profunda
que haga el paciente se distiende el parénquima pulmonar.
➢ NEUMOTÓRAX A TENSIÓN (Riesgo de Shock obstructivo) → siempre se pincha el tórax con aguja
de gran calibre (14,16) lo punzo en la cara anterior del tórax 2 EIC línea media clavicular con la
aguja mirando hacia arriba porque así se permite la salida del aire del espacio pleural y se ve
cómo se estabiliza hemodinámicamente al paciente
 MANEJO DEL TRATAMIENTO INICIAL DE NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO; SIN ENFERMEDAD
PULMONAR SUBYACENTE O TRAUMA

1. ¿El paciente tiene uno de los siguientes?

● FR < 24 rpm
● FC < 120 y > 60 lpm
● PA normal (no definido)
● Saturación de oxígeno a aire ambiental > 90%
● Habla oraciones completas

Si es que No: Está inestable

● Se debe hacer drenaje inmediato con tubo torácico/toracostomía con catéter
(alternativamente toracostomía con aguja si se retrasa el tubo torácico.

Si es que sí: Está Estable:

¿Alguno de los siguientes está presente?
● ¿El neumotórax es recurrente?
● ¿Hay alguna otra indicación para el drenaje (derrame)?
Si es que SÍ
El tubo torácico o la toracostomía con catéter están indicados.
Si es que NO → Evalúa el tamaño de la Rx de tórax

● Pequeño ≤ 3 cm en el ápex (alternativamente ≤ 2cm en el hilio)

Se debe dar oxígeno suplementario por 6h (Ej. >6L con el objetivo de SatO2 > 96%) y repetir la
Rx de tórax a las 6h.
Si el neumotórax no mejora o no se estabiliza → tubo torácico o la toracotomía con catéter
están indicados
Si el neumotórax mejora o se estabiliza → ¿Tiene el paciente acceso fácilmente disponible a
los servicios médicos de emergencia?
★ Sí → Dar de alta a casa (sin oxígeno) y seguimiento de la Rx de tórax en 24 horas como
paciente externo
 ★ No → Considerar admisión al hospital y seguimiento de la Rx de tórax en 24 horas
como paciente interno
¿El neumotórax se resolvió luego de esto?
❏ SÍ → Seguimiento en 2 a 4 meses como paciente externo e instruir a los pacientes para
que regresen si los síntomas recurren
❏ NO → tubo torácico o la toracotomía con catéter

● Grande > 3 cm en el ápex (alternativamente > 2 cm en el hilio):

Se debe hacer aspiración por catéter hasta que la resistencia se sienta o se haya removido 4
L de aire.
Si no hay resistencia o > de 4 L removidos: Es común la fuga de aire persistente en el tubo
torácico o toracostomía con catéter.
Si hay resistencia con < 4 L aspirados: Repetir la radiografía de tórax a la 4 horas.
Si mejora con completa expansión y los síntomas han mejorado: Remover el catéter y repetir
la radiografía de tórax en 2 horas.
El neumotórax se mantiene expandido totalmente:
❏ NO → tubo torácico o la toracotomía con catéter están indicados
❏ SÍ → ¿Tiene el paciente acceso fácilmente disponible a los servicios médicos de
emergencia?
- Sí → Dar de alta a casa (sin oxígeno) y seguimiento de la Rx de tórax en 24 horas
como paciente externo
- No → Considerar admisión al hospital y seguimiento de la Rx de tórax en 24 horas
como paciente interno
¿El neumotórax se resolvió luego de esto?
❏ SÍ → Seguimiento en 2 a 4 meses como paciente externo e instruir a los pacientes para
que regresen si los síntomas recurren
❏ NO → tubo torácico o la toracotomía con catéter

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO O ESTRATEGIAS DE MANEJO DEL NEUMOTÓRAX

Tipo de neumotórax Estrategias específicas de diagnóstico o manejo a considerar

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO Curso probable benigno con manejo conservador; drenaje de

PRIMARIO gas pleural (típicamente aspiración), VATS para PAL; menor riesgo
de recurrencia.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PAL es más probable; Por lo general, se necesita una intervención
SECUNDARIO temprana con Pleurodesis (sanguínea, química, quirúrgica);
mayor riesgo de recurrencia.

EPOC → POR INSUFLACIÓN Dejar de fumar.

FIBROSIS QUÍSTICAS Puede considerar estrategias limitadas de Pleurodesis si se

planea un trasplante.

Pueden ser apropiados agentes quimioterapéuticos o

MALIGNIDAD radiación. El neumotórax puede no cicatrizar y es probable
que la PAL sea tal que las estrategias quirúrgicas agresivas
fracasen.

Se justifican los antimicrobianos. El neumotórax puede no

INFECCIÓN cicatrizar y es probable que la PAL sea tal que las estrategias
quirúrgicas agresivas fracasen.
 Se pueden justificar investigaciones o terapias dirigidas a la
TRASTORNOS PULMONARES causa sospechada (p. Ej., Biopsia pulmonar, niveles de VEGF-D,
QUÍSTICOS análisis del gen de la foliculina, rapamicina*).

CATAMENIAL Puede estar justificada la terapia hormonal.

(ENDOMETRIOSIS) → TEJIDO
ENDOMETRIAL EN
CUALQUIER PARTE DEL
CUERPO, EN LA PLEURA
CADA VEZ QUE LA MUJER
MENSTRUE HAY ALTA
PROBABILIDAD DE
NEUMOTÓRAX.

ANOMALÍAS Puede necesitar investigaciones específicas dirigidas a la

ARQUITECTÓNICAS (P. EJ., causa sospechada (p. Ej., Niveles de homocisteína).
SD DE MARFAN, SD DE
EHLERS-DANLOS,
HOMOCISTINURIA)

Probable curso benigno (a menos que el paciente esté ventilado

IATROGÉNICO mecánicamente). El tratamiento conservador con drenaje de
aire suele ser suficiente.

TRAUMÁTICO Puede ser necesario para el manejo conjunto del traumatismo

parenquimatoso y otros aspectos vasculares y ortopédicos del
traumatismo torácico.

DIVERSO

ANOREXIA Es necesario abordar la nutrición, es probable que PAL.

EJERCICIO Puede ser suficiente un curso benigno probable y un tratamiento

conservador con drenaje de aire.

USO DE DROGAS ILÍCITAS Cese del consumo de drogas.

MEDICAMENTOS Cese del agente infractor, si es posible.

INMUNOSUPRESORES

VIAJE AÉREO Evitación de viajes aéreos durante un período breve después del
tratamiento definitivo.

SUBMARINISMO Evitación del buceo hasta el manejo definitivo.