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TRAUMA DE TORAX

DR. MIGUEL ALEJANDRO VELÁSQUEZ LARA


MACG
TRAUMA DE TÓRAX
 Estructuras Vitales
 Corazón, Grandes Vasos, Esófago, Árbol Traqueobronquial,
y pulmones.
 25% de las muertes causadas por accidentes automovilísticos
son a causa de traumatismo de tórax
 En estados unidos mueren aproximadamente12,000
personas al año.
 Muchas veces el trauma de tórax involucra traumatismo de
abdomen.
Anatomía
• La caja torácica está formada por 12 pares de
costillas que articulan por detrás con las
vértebras.

• Por delante, las siete primeras articulan con el


esternón;

• Las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre


 ellas y forman el reborde costal;

• Las 11 y 12 son flotantes.


Esternón
MEDIASTINO
 Se subdivide en:
 Superior

 Anterior
 Por delante del pericardio fibroso
 Contiene: Timo en el niño, Ramas de los vasos torácicos, Grasa, y linfonodos

 Medio
 Pericardio fibroso, Corazón y Grandes vasos, tráquea, bronquios

 Posterior
 Por detrás del pericardio fibroso
 Contiene: Esófago y Plexo esofágico. Nervios vagos. Vasos y linfonodos.
Venas ácigos y hemiácigos. Troncos simpáticos, Aorta descendente.
FISIOLOGÍA
 Fisiologia de la Respiración
 Los cambios de presión van a mejorar:
 Retorno venoso al corazón.
 Mejora el bombeo sanguineo hacia la circulación sistemica
 Inspiración:
 Se contrae el diafragma y se aplana
 Expanción de la caja toracica por la contracción de los intercostales
 El volumen toracico aumenta
 Disminución de la presión intratoracica
 Aire entra en los pulmones
 Exhalación:
 La musculatura se relaja
 El diafragma y los musculos intercostales vuelven a ala normalidad
 Aumenta la presión intratoracica
 El aire sale de los pulmones
DEFINICIÓN

 Daño producido al tórax por su exposición brusca a


una fuente de alta energía cinetica.
EPIDEMIOLOGÍA
 25% de todas las muertes por traumatismo
 Muertes tempranas debidas a taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión y obstrucción de vía
aérea
 85% pueden ser tratados de forma no quirúrgica
 10-15% requerirá toracotomía o esternotomia
CLASIFICACIÓN TRAUMA
 Según mecanismo
 Penetrantes

 No penetrantes o cerrados
 Acción directa (golpe o choque directo)
 Acción indirecta
 Compresión
(presión persistente)
 Alteración de la velocidad (desaceleración)
Evaluación clínica
 A-B-C-D-E
 Evaluación primaria
 Signos vitales

 Examen físico
completo (Evaluación
secundaria)
 Inspección
 Palpación
 Auscultación
 Percusión
Evaluación clínica

 Localización
(evaluación de
estructuras con posible
trauma)
Evaluación radiológica

 Rx. Tórax
-Neumotórax
-Hemotórax
-Fracturas costales
-Cuerpos extraños
Evaluación radiológica
 Esofagograma:
 Perforaciónde
esófago toracico
 Extravasación de
medio de contraste
Evaluación radiológica
 Doppler Color
 Eco cardiograma
(USG pericardico)
 Angiografía
 Para descartar
cualquier tipo de
lesiones
Exámenes Complementarios

 EKG
 Descartar cualquier
tipo de arritmias
 Enzimas cardiacas
DOCENA MORTAL
 LESIONES RAPIDAMENTE  LESIONES
LETALES POTENCIALMENTE
1. Obstrucción de la vía LETALES
aérea 1. Lesiones traqueobronquiales
2. Neumotórax a tensión 2. Ruptura diafragmática
3. Neumotórax abierto 3. Lesión esofágica
4. Taponamiento cardiaco 4. Contusión pulmonar
5. Hemotórax masivo 5. Ruptura aórtica
6. Tórax inestable 6. Contusión miocárdica
Obstrucción de Vía Aérea
 Causas:
-Dentadura, lengua, secreciones
-Fractura bilateral de mandíbula
-Hematomas expansores del cuello
-Traumatismo laríngeo y traqueal
Obstrucción de Vía Aérea
 Hallazgos:
 Estridor, roncus, disnea, apnea, cianosis
 Tratamiento :
 Intubación, antiinflamatorios, antibióticos, oxígeno
Neumotórax a Tensión
 Definición:
 Aire en el espacio
pleural por lesión
pulmonar, sin medio de
salida.
 Causas:
 Lesión penetrante de
tórax, ruptura
traqueobronquial,
trauma cerrado con
lesión del parénquima
pulmonar, ventilación
mecánica
Neumotórax a Tensión
 Diagnostico:
 Insuficiencia respiratoria
ausencia de ruidos
respiratorios
 cianosis
 distensión yugular
 Hiperesonancia de hemotórax
afectado
 Diagnostico definitivo
RADIOLOGICO
Neumotórax a Tensión
 Tratamiento:

 Descompresión
 Tubo intercostal
Neumotórax Abierto
 Paso libre del aire del
espacio pleural hacia
la atmosfera (ej,
heridas penetrantes
soplantes)
 Colapso pulmonar
 Desplasamiento del
mediastino hacia el
hemitorax sano
Neumotórax Abierto
Taponamiento Cardíaco

 Traumatismo penetrante o cerrado de tórax


 Presentan hipotensión persistente, inestabilidad
hemodinámica, triada de Beck, pulso paradójico,
acidosis
 +/- 200cc sangre producen restricción a la
contracción cardiaca.
 Con drenar 20cc mejora la contracción cardiaca
(por lo que algunos autores recomiendan la
torascentesis)
Taponamiento Cardíaco

Lesion Cardíaca
 Contuso:

 Lesiones Menores
 Contusiones cardiacas
 Lesiones Mayores :
 Pericardica lesiones de valvulas cardiacas, músculos
papilares, cuerdas tendinosas o vasos coronarios
 Penetrante
Taponamiento Cardíaco

Diagnóstico
 Clínico (Triada de Beck)(30% de todos los casos)
 Ventana Pericardica
 Ecocardiograma
 Toracoscopia
Taponamiento Cardíaco

Tratamiento
 Expansión volumen circulante + corrección de
acidosis + evitar hipotermia
 Abordaje:
 Ventana pericárdica + esternotomía media
 Toracotomía anterolateral izquierda

 Cardiorrafia
Hemotórax masivo
 Traumatismo
penetrante causa
rotura de vasos
hiliares o sistémicos.
 Los vasos intercostales
son los mas frecuente
lesionados.
Hemotórax masivo
Diagnostico:
 clínico
 Choque hemorrágico
 Ausencia de ruidos respiratorios
 Radiológico

Tratamiento:
 Estabilización
hemodinámica
 Colocación de catéter intercostal
 Toracotomía del hemitorax afectado
Hemotórax masivo
 Indicación de
toracotomia:
 Drenaje inicial de
1200 cc por tubo de
toracostomía con
inestabilidad
hemodinamica.
 Drenaje por tubo de
toracostomía de más
de 200 cc por hora
por las siguientes 4
horas.
Tórax inestable

 Segmento inestable
que implica fracturas
costales anteriores o
laterales, produciendo
separación esternal,
observándose
movimiento paradójico
Tórax Inestable

 Diagnostico:
 Tres o mas fracturas simples.
 Dos o mas fracturas dobles.

 Movimiento paradójico de pared costal.

 Insuficiencia respiratoria.

 Uso de músculos accesorios.


Tórax inestable

Tratamiento:
 Ingreso a UTIA.
 Control del dolor: Analgesia intravenosa, epidural,
bloqueo de nervios intercostales.
 Colocación de catéter intercostal.
 Oximetría.
 Intubación mas ventilación mecánica en caso de
inestabilidad respiratoria y hemodinámica.
Trauma severo de tórax
 Fractura de 1o. 2o.
arco costal.
 Fractura de clavícula.
 Fractura de escapula.
 Fractura de esternón.
Lesiones traqueobronquiales
 Lesiones ocultas que
potencialmente
comprometen la vida del
paciente
 La mayoría de pacientes
mueren en el lugar del
accidente por asfixia
 Lesiones incompletas
conducen a formación de
granulomas y estenosis
tardías
Lesiones traqueobronquiales
 Tráquea cervical
 Cianosis y obstrucción de vía aérea superior
 Síntomas: dolor local, disfagia, tos y hemoptisis

 Tráquea torácica
 80% de las lesiones a 2 cm de la carina
 Laceración intrapleural: disnea persistente,
neumotórax masivo y fuga masiva de aire a través
de las sondas torácicas
 Rotura extrapleural: neumomediastino y enfisema
subcutáneo
Lesiones traqueobronquiales
 Diagnóstico Broncoscopia rigida o
Placa de tórax (90% de flexible
los pacientes):
 Indicaciones:
 Neumotórax,  Neumomediastino
neumomediastino
 Neumotorax refractario
 Enfisema subcutáneo
 Escape grande de aire
 Hematoma mediastínico  Atelectasia persistente
 Aire peribronquial  Enfisema subcutaneo de
 Pulmón en forma de grado muy manifiesto
gota
Lesiones traqueobronquiales
 Tratamiento
 Esternotomía media: porción anterior y lateral izquierda de tráquea
mediastínica
 Toracotomía PLD: cara lateral derecha o posterior de tráquea o
bronquio pulmonar derecho
 Toracotomía PLI: bronquio pulmonar izquierdo o parénquima
 Oxigeno
 Broncoscopia (estable)
 Colocar sonda endotraqueal en bronquio no lesionado
 Reparación primaria con sutura mucosa-mucosa + parche muscular
Lesiones esofagicas
 Mecanismo de acción
 Traumatismo penetrante (común)
 Traumatismo contuso (< 0.1%)

 Incidencia
 < 1% de las lesiones por trauma
 33% de las lesiones de cuello

 Síntomas y Signos
 Fiebre, dolor, disnea, vómito ( 60- 80%)
 Enfisema subcutáneo o mediastínico, derrame pleural, aire
retroesofágico
Lesiones esofágicas
 Diagnóstico
 Presentaciónclínica
 Esofagograma de
contraste
 Esofagoscopia
flexible
 Esofagoscopia rígida
Lesiones esofagicas
 Abordaje
 Esófago cervical →
incisión en collar o
cervicotomía
 Esófago torácico proximal
→ toracotomía
posterolateral derecha
 Esófago torácico distal →
toracotomía
posterolateral izquierda
Lesiones Esofágicas
 Tratamiento

 Lesión < 6 hrs:


Cierre primario en 2
planos + colgajo
muscular
 Lesión 6 -12 hrs:
Controvertida
Diferirla si lesiones
asociadas son
extensas
Lesiones esofágicas

Tratamiento :
Lesión > 12 hrs:
 Esofagostomía proximal y sobresutura del
esófago
 Drenaje con sondas torácicas y gastrostomía
Lesion de grandes vasos
 Signos sugestivos
 Evidencia externa de lesiones severas en tórax
 Fractura de esternón

 Hematoma en expansión en pared torácica

 Hipertensión de extremidades superiores

 Pulsos disminuidos o ausentes

 Tórax inestable izquierdo

 Presión venosa central elevada

 Choque
 Signos Radiológicos
 Ensanchamiento
mediastínico
 Borramiento de botón
aórtico
 Depresión bronquio
principal izquierdo
 Desviación hacia la derecha
de la sonda nasogástrica,
TOT o tráquea
 Fractura de 1era o 2da
costillas, escápula o
esternón
 Hematoma apical izquierdo
 Hemotórax masivo
Lesión de Grandes Vasos
 Diagnóstico
 Indicado en pacientes
estables
 Radiografía simple de tórax
 Angiografía
 Trauma cerrado
 Sospecha de lesión
vascular mediastínica
 HPAF
 Doppler de flujo color
 Lesiones venosas y
arteriales
Toracotomía En Cuarto De Shock
Toracotomía En Cuarto De Shock
Accepted Indications
 Penetrating thoracic injury
- Traumatic arrest with previously witnessed
cardiac activity (pre-hospital or in-
hospital)
- Unresponsive hypotension (BP < 70mmHg)
 Blunt thoracic injury
- Unresponsive hypotension (BP < 70mmHg)
- Rapid exsanguination from chest tube
(>1500ml)
Toracotomía En Cuarto De Shock
 Relative Indications
 Penetrating thoracic injury
- Traumatic arrest without previously witnessed
cardiac activity
 Penetrating non-thoracic injury
- Traumatic arrest with previously witnessed
cardiac activity (pre-hospital or in-hospital)
 Blunt thoracic injuries
- Traumatic arrest with previously witnessed
cardiac activity (pre-hospital or in-hospital)
 Karim Brohi, trauma.org 6:6, June 2001
Cardiorrafia
Clampeamiento Aórtico
Toracotomía En Cuarto De Shock
 Resolución de
taponamiento cardiaco
 Masaje cardiaco
 Control de hemorragia
 Clampleamiento aórtico
 Lesiones de grandes
vasos
 Lesión cardiaco

 Lesión hilio pulmonar


 GRACIAS