Politraumatismo

DEFINICIÓN: paciente que presenta múltiples lesiones

traumáticas en distintas áreas anatómicas derivadas de un mismo
accidente, con al menos una de ellas con riesgo vital.
Puede ser trauma:
▪ cerrado
▪ abierto

ETIOLOGIA:
Accidentes de tráfico, caídas, explosiones…
➢Representa la 3ª causa de mortalidad y la 1ª entre los
jóvenes.
 Politraumatizado, todo paciente que haya
sufrido:
▪ Caída de más de 5 m. de altura.
▪ Síndrome de onda expansiva.
▪ Atrapamiento o aplastamiento.
▪ Paciente despedido en accidente tráfico.
▪ Accidente de vehículo a motor a gran velocidad.
▪ Atropello como peatón o ciclista.
▪ Superviviente de accidente con víctimas mortales.
▪ Heridas por arma blanca, de fuego u objetos punzantes.

La asistencia sanitaria al paciente politraumatizado necesita del funcionamiento

de una “cadena asistencial”, donde debe conjugarse la calidad en la asistencia
con la rapidez.
 Politraumatizado: mortalidad
➢ 1º pico (50%): ocurre de forma inmediata o en los minutos siguientes al
accidente; lesiones incompatibles con la vida (rotura grandes vasos,
lesiones de órganos vitales, obstrucción vía aérea, trauma torácico grave,
etc..).

➢ 2º pico (30%): hasta las 3-4 horas después del incidente; (hematomas o
hemorragias cerebrales, hemoneumotórax, rotura de vísceras (bazo,
hígado..), lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias).

➢ 3º pico (20%): muerte tardía, días o semanas después del

politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgánico.

Los esfuerzos médicos deben centrarse en la 2ª etapa (“Hora Dorada”),

que además va a condicionar la 3ª.
 En la década del 70, Cowley establece el concepto de “hora dorada”,
sistematizando la atención del PT: la atención que recibe un paciente
politraumatizado en los 60 minutos después de sufrir un accidente determina,
en gran medida, su supervivencia y pronóstico.

Hay que “tratar primero lo que primero mata”

•Asegurar la vía aérea
•garantizar la respiración
•mantener la circulación.

Posteriormente en una 2ª evaluación se investigan sistemáticamente las

causas de inestabilidad respiratoria o circulatoria y la existencia de otras
lesiones priorizándolas en función del riesgo vital y con un planteamiento
“de cabeza a pies”.
Politraumatism
oEl examen físico en el paciente PT es difícil, con hallazgos clínicos
equívocos hasta en el 20 a 30% de los casos (pacientes intoxicados,
inconscientes o intubados)

1.grave, INESTABLE hemodinámicamente. Requiere diagnóstico

rápido por imagen, con estudios portátiles (emergencias).
2.grave, ESTABLE hemodinámicamente. Estudios en unidad de
radiología de Urgencias.

Las pruebas estarán en función del estado del paciente.

1.TC-MULTIDETECTOR (TCMD): total body, es el método de elección en el trauma
mayor.
2.ECO: método de fácil disponibilidad, barato, e inocuo. Operador dependiente, bajo
acierto en lesión visceral. ECO FAST
3. RX (óseo, tórax).
Escáner sin contraste para ver hemorragia hiperdensos
Politraumatizados inestables: ECO-FAST
(focused assessment sonography trauma)

Método de screening, en pacientes con

shock o inestables hemodinámicamente.

Gran sensibilidad para detectar líquido libre

intraperitoneal (hemoperitoneo) como
marcador de lesión visceral.

Busca hemorragia intrabdominal (4 focos):

pericárdico, perihepático, periesplénico, pelviano.

Implica en la mayoría de los casos cirugía inmediata

 TRAUMATISMOS CRANEALES
1ª causa de mortalidad en < 45 años. TAC: estudio de ELECCIÓN.
•valoración fracturas.
•identificación de lesiones hemorrágicas
– Extraaxiales
• Hematoma subdural.
• Hematoma epidural.
• Hemorragia subaracnoidea.
– Intraaxiales
• Contusión cerebral.
• Daño axonal difuso.
– edema cerebral
– Herniación
Venas
Efecto de masa se va al lado
Hematoma subdural
Por rotura de las venas corticales
(venas puente)
Forma de semiluna cubriendo la
convexidad del cerebro.
Hematoma epidural
Por impacto directo, puede
tener asociada una fractura.
Más frecuente en región
parietal y temporal por rotura
de ramas de art. meníngea
media. Forma biconvexa.
 Hemorragia subaracnoidea
Hematoma epidural
Hematoma subdural

Hematoma epidural
 contusión cerebral
Lesión postraumática más frecuente (edema, hemorragias coalescentes
y laceración-necrosis tisular que afecta más a la corteza que a la
sustancia blanca).
Más frecuentes en los lóbulos frontales y temporales que chocan contra
las fosas anterior y media por el desplazamiento del cerebro en el
momento del impacto.
Subdurales contusiones
 DAÑO AXONAL DIFUSO
Se produce por cizallamiento debido a fuerzas de aceleración rotacional
a nivel de la unión sustancia gris-sustancia blanca.
Si el daño es mayor, puede afectar al cuerpo calloso y al tronco cerebral.
TRAUMA C. CERVICAL
 TAC
• Se debe realizar obligatoriamente en los
traumatismos de alta energía, lesión
cerebral asociada o déficit neurológico
• si Rx dudosa o vemos fractura .
RM
si hay fractura sospecha de
inestable o clínica neurológica.
Evalúa complejo ligamentario
posterior, la médula y raíces. Medula
sufriendo con edema se ve blanco
TRAUMA TORÁCICO
La lesión de tórax es la 3ª en frecuencia en los PT después de cabeza y extremidades.
Neumotorax o derrame descartar!

Mecanismo de producción:
•Cerrado (90%) 2 mecanismos
– Transferencia directa de la energía sobre pared y órganos torácicos.
Produce: daño directo/aumento de la presión intratorácica causando
rotura de órganos que contienen aire o líquido.
– Deceleración diferente entre los órganos torácicos y la pared. Produce
una segunda colisión interna.
•Abierto
– Se rompe la pared torácica (gran energía sobre un área reducida) armas
blancas, de fuego, metralla, ensartamientos (acc. laboral)…
 TRAUMA TORÁCICO: lesiones
• Lesión del espacio pleural • Lesión visceral de línea media
Neumotórax – esófago
– cardiaca
Hemotórax – grandes vasos

• Lesión de la vía aérea • Lesión del diafragma

Laceración bronquial
Laceración traqueal • Lesión de pared torácica
– Fractura costal
– Volet costal
• Lesiones pulmón
Contusión pulmonar • Fracturas
Laceración pulmonar
Herniación pulmonar
RADIOGRAFÍA TÓRAX:
▪ Neumotórax a tensión
▪ Grandes hemotórax
▪ Ensanchamiento mediastínico (lesión vascular)
▪ Fracturas costales múltiples (volet costal, lesión aórtica, lesiones árbol
traqueobronquial, lesión abdominal)
▪ Catéteres en mala posición

TCMD:
identifica lesiones no visibles en la radiografía de tórax en el PT en el 65% de
los casos.
▪ Lesión de aorta torácica
▪ Contusión pulmonar
▪ Fracturas en columna dorsal (unión cérvico torácica).
 Neumotórax
• En 15-40% de trauma torácico (10 a 50% no serán visibles en la
radiografía portátil). Es importante detectarlo porque una eventual
intubación puede exacerbarlo, convirtiéndolo en masivo.

• Puede ocurrir por: rotura de alveolos por el aumento de presión,

por la transferencia directa, por la fuerza de deceleración,+/- rotura
de costillas.
neumotórax Línea de unión
ant desplazada

Tubo
 Derrame con neumotórax

derrame
Neumotórax : seno
costofrenic profund Fracturas costales golpe en hemitórax derecho y hemotórax
Neumomediastino -
enfisema
 Hemotórax
En un traumatismo, el derrame pleural implica hemotórax.
Aparece horas después del trauma y suele ser bilateral.
En 50% de los traumatismos severos.

TC: Líquido pleural DENSO de

35-70 UH.
RX en decúbito:
Aumento de densidad con visualización
a su través de marcas pulmonares.
Banda opaca periférica.
Neumomediastino y enfisema
subcutáneo
 Lesiones vía aérea
• Lesiones traqueobronquiales raras en la práctica → mueren antes
de llegar.
• 0,2-8% de traumatismo torácico.
• Fuerza deceleración → compresión de vía aérea entre columna y
esternón ➔ rotura en puntos de unión o aumento de presión
contra una glotis cerrada.
• Generalmente en los 2,5 cm proximales a carina.
• Sospechar si persistencia a pesar de tubo de tórax
 Lesiones parénquima pulmonar ➔ contusión
• Lesión pulmonar más frecuente (17-70%)
• Daño alveolar, sin rotura significativa → hemorragia alveolar
• En la zona del impacto y en la opuesta (contragolpe)
• Opacidades alveolares parcheadas, de límites mal definidos y distribución no
segmentaria.

Mujer 32a
Precipitada
 Lesiones parénquima pulmonar ➔laceración
rotura de alveolos

• Rotura del parénquima con formación de una cavidad.

• Apariencia redondeada u oval a pesar de ser lineal (fuerzas elásticas del
parenquima).
• Contenido: aire (neumatocele) o aire-sangre (neumohematocele).
Lesiones de aorta y grandes vasos
aorta torácica
La lesión de la aorta está presente en el 10-20% de los
traumatismos de alta velocidad con desaceleración.
Es fatal de forma inmediata en el 80-90% de casos.

• Localización típica es en el istmo, (inmediatamente distal a la salida de la art. subclavia izda).

• 4 grados de lesión aórtica traumática (desgarro de la capa íntima que se extiende hasta
• afectar a todo el espesor):

– I: rotura intimal;
– II: Hematoma intramural;
– III: Pseudoaneurisma;
– IV: Rotura Aórtica.
 Lesiones de aorta y grandes vasos
Radiología: aorta torácica
TAC
•Ensanchamiento Varón 32 a A. tráfico
Extravasación de
mediastínico, borramiento contraste fuera de •Pseudoaneurisma aórtico
del contorno aorta, la aorta
engrosamiento de la línea
paratraqueal.

•Doble luz aórtica/disección

 Lesiones de la pared torácica ESP

volet costal
• Fracturas costales dobles en 3 ó más costillas contiguas 🡪
segmento inestable. Generalmente anterior-anterolateral.
• Rx – TC→ fractura pero el diagnóstico es clínico (movimiento
paradójico; zona de la pared que no se move como deberia)
• Marcador de daño intratorácico (>50% cirugía) INS
 Trauma abdominal: lesiones

• Lesión víscera sólida: hígado o bazo

• Lesión víscera hueca: intestino
• Lesión retroperitoneal: riñón, vasos
• Lesión ósea (columna-pelvis).
• Sangrado activo (extravasación de contraste iv) por
rotura de un vaso
– requiere tratamiento inmediato quirúrgico
– o con embolización.
 Trauma abdominal: Bazo
Víscera intraperitoneal q s'afecta con mayor frecuencia por trauma cerrado (1/3
lesiones viscerales).
= Altamente vascular (recibe 5% del gasto cardíaco: 200mL/min y contiene 500 mL
de sangre).
Frecuentes las fracturas costales asociadas y la concurrencia de otras lesiones
abdominales en el 36,5% de los casos y lesiones extraabdominales en el 80%.

Tipos de lesiones:
– Contusión
– fractura parenquimatosa
– hematoma intraesplénico o subcapsular
– infarto y lesión vascular.
Laceracion/ hematoma /hematoma subcapsular/ infarto
 Trauma abdominal: Hígado
 También se afecta con frecuencia en los traumas cerrados.
 Puede presentar laceraciones, hematomas intraparenquimatosos o
subcapsulares, hemorragia activa y otras lesiones.

lacerac
 Trauma abdominal: lesiones
viscerales
El manejo terapéutico actual de lesión visceral es conservador (NO quirúrgico)
89% de los casos el paciente está estable con tasa de éxito de recuperación del
94% (las roturas se sellan)
Las laceraciones esplénicas : control estricto.
 Trauma abdominal: intestino
• Intestino y mesenterio: se producen en 5% de los traumas abdominales
cerrados.
• I.delgado el más afectado: segmentos adyacentes a “puntos fijos”→
yeyuno adyacente a ángulo de Treitz, e íleon cercano a válvula ileocecal.
• La presencia de líquido intraperitoneal sin evidencia de lesión visceral o
fractura pelviana deben hacer sospechar lesión mesentérica o intestinal.

BUSCAR NEUMOPERITONEO
 Trauma abdominal: riñón
-Frecuencia <10%. 95% tiene hematuria.
-80% presentan lesiones asociadas de otros
órganos. -El TAC valora el parénquima (a los 70´´de
introducir el c.i.v.) y la vía excretora (fase de
eliminación a los 3 min.).
-Rotura completa de la vía urinaria es
indicación de cirugía.

LACERA
C

ROTURA
Trauma abdominal: vascular
retroperitoneal

Hematoma retroperitoneal,
buscar lesión vascular
 TRAUMA PÉLVICO
En el traumatismo pélvico se pueden producir lesiones de distintas
estructuras:

▪ Urinarias: uréter, uretra y vejiga.

▪ Digestivas: recto-colónicas.

▪ Vasculares: arterias y venas ilíacas y sus ramas.

▪ Genitales: vagina, ovarios, útero, trompas, próstata, testículos y pene.

▪ Músculoesqueléticas: anillo pélvico, psoas, cuadrado lumbar, glúteos, etc.

▪Partes blandas: piel, escroto, tejido graso subcutáneo y de fosas pélvicas,

vulva y ano.
 RX SIMPLE pelvis
• Rx AP
• Las acetabulares + difíciles se precisan proyecciones oblicuas
que no siempre se pueden hacer en politraumas
inmovilizados.
• LA fx de pelvis es predictor de la gravedad del traumatismo y del
riesgo de complicac por lo que se incluye en el protocolo de
estudio radiológico básico en pcte politrauma junto con rx tórax y
de columna, si no se hace barrido con TC
 ANATOMÍA DE LA PELVIS
• La articulación sacroiliaca (complejo
posterior) es el principal soporte posterior.
• La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo
anterior) tienen menor importancia en la
estabilidad del anillo.
• Estructura ósea (continente protector de
órganos y vísceras ubicados en su interior): en
caso de fractura, fragmentos óseos irrumpen
dentro de la cavidad pelviana.
 CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS
Desde el punto de vista clínico y terapéutico deben considerarse:

Tipo I: Fracturas parciales o estables. Tipo II: Fracturas totales o inestables

Fx periféricas sin afectación del anillo Fx del anillo pélvico.
pélvico

Tipo III: Fracturas acetabulares.

Fx del cotilo.
INESTABLE ROMPE ANILLOS POST
RAMA PUBIANA DERECHA
 FRACTURAS ACETABULARES
• Fracturas de extrema gravedad, a pesar de no afectar a la estabilidad del
anillo pelviano en la mayoría de los casos.
• Frecuente/ se complican con daño vascular de vasos ilíacos y obturatrices.
Las hemorragias suelen ser masivas.
• La reducción de los fragmentos desplazados es muy difícil.
• Riesgo casi inevitable de artrosis degenerativa de la cadera.
• Precisan intervención quirúrgica precoz con resultados inciertos.
 TC: sangrado vasos iliacos
Sangrado Arterial Sangrado Venoso
•Extravasación de cte. vista
•Extravasación de cte. de alta solo en fase portal sin
densidad (> o = que aorta en
fase arterial) identificarse en fase arterial.
•Aumentan su tamaño y densidad •Tratamiento conservador
en fase venosa y tardía
•Angiografía con embolización
•ANGIOTAC

FA FP

FA FP
En fase arterial hay contraste conde no debe Vemos arterias iliacas normales pero luego
haber un vaso luego en venosa se sigue en venosa vemos se extravasando sangre
llenando más venosa
 ARTERIOGRAFÍA
• Mejor técnica ante sospecha de sangrado
retroperitoneal e inestabilidad en pacientes en
los que no existe otra lesión hemorrágica
extrapélvica.
• Junto con su utilidad dx permite la
embolización selectiva del vaso
sangrante.

• Indicaciones:
✓ Necesidad de > 4 unidades de sangre
en 1ª 24h
✓ >6 unidades de sangre en 48h
✓ Pacientes inestables sin líquido libre
✓ Foco de sangrado activo en TAC

Rama de a . iliaca int Postembolizac

Fractura pélvica en paciente precipitado
 LESIONES GENITOURINARIAS

• Los pacientes que han sufrido fracturas

PÉLVICAS de alta energía, frecuentemente se
acompañan de lesiones genitourinarias.

• Es la complicación más frecuente 10-15%.

• Puede variar desde hematuria microscópica a

lesiones de uretra o vejiga y menos
frecuentemente ureterales y renales.

• La lesión puede ser causada por traumatismo

directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión
o presión que ocurren durante la deformación
del anillo pelviano.
Vejiga rota
 LESIONES GENITOURINARIAS: Lesión
Uretral
• Más frecuentes en el hombre, siendo en el 95% de los casos la uretra posterior
la más afectada.
• 3-25% de pacientes con fx pélvica.
• DX: uretrografía retrógrada
• Nunca sondaje ante la sospecha!!