“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

Título:
Curso: Medicina Interna II

INTEGRANTES:

 Casma Callañaupa, Jaime Eduardo

 Chávez Ecos, Fabián Andrés
 Cortez Cavero, Andy
 De La Colina Sosa, Meyrilin Anahy
 Diaz Crisostomo Josekarlo Alonso

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RETINOPATIA DIABETICA

La retinopatía diabética es una vasculitis retiniana causada por complicaciones de la

diabetes mellitus.
La retinopatía diabética (RD) está considerada como la causa más frecuente de
ceguera en la población activa en países industrializados. El edema macular diabético
(EMD) es la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los diabéticos
y el RD proliferativo la responsable de los déficits visuales más severos.

Aproximadamente el 25% de las personas afectadas de diabetes mellitus (DM) tienen

algún grado de RD y entre el 2 y el 10% de los diabéticos presentan edema macular
clínicamente significativo (EMCS). Incluso, entre los diabéticos con DM tipo 2, un 20%
presentará algún grado de RD a los 2 años del diagnóstico. La incidencia del problema
aumenta con la duración de la enfermedad, de forma que a los 15 años de evolución el
15% de los diabéticos tienen EMCS y a los 20 años más del 90% presentará algún
grado de RD

Fisiopatología

La RD es una microangiopatía que afecta a arteriolas, precapilares, capilares y vénulas

de la retina. Hay que tener en cuenta que a veces pueden ser afectados también los
vasos de mayor tamaño. Se caracteriza por presentar oclusión microvascular,
hemorragias y alteración de la permeabilidad microvascular por la pérdida progresiva
de pericitos. Las oclusiones microvasculares dan lugar a isquemia retiniana, cuyas
consecuencias principales son la formación de shunts arteriovenosos y la
neovascularización4. El aumento de la permeabilidad da lugar a extravasación,
exudación y edema. Los procesos neovasculares pueden producir hemorragias vítreas,
glaucoma neovascular y desprendimiento de retina traccional. La exudación produce
edema macular. Ambos mecanismos (los procesos neovasculares y el edema) son
causa de una importante pérdida progresiva de visión, e incluso de ceguera.

Clasificación

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Clasificación del Global Diabetic Retinopathy Proyect Group (GDRPG).

Manejo de la retinopatía diabética

Un buen manejo de la RD implica, en primer lugar, la identificación de aquellos

pacientes con riesgo de padecer pérdida visual por la diabetes antes de que ocurra un
daño irreversible. Por ello, todos los pacientes diabéticos deberían ser explorados, bajo
midriasis, por un oftalmólogo de forma periódica. El problema es la consiguiente
sobrecarga asistencial para los oftalmólogos. El uso de cámaras no midriáticas (CNM)
y la telemedicina ha demostrado ser útil para este fin (sensibilidad >80% y
especificidad>90%). Si se sigue este método, la primera retinografía debería realizarse
a los 5 años del diagnóstico en los diabéticos tipo 1 y en el momento del diagnóstico en
los diabéticos tipo 2.

En todos los estadios de la RD es esencial el control metabólico y en concreto de la

glucemia, hemoglobina glucosilada (HbA1c), la dislipidemia, la anemia, la hipertensión
arterial (HTA), el sobrepeso y el estado renal (microalbuminuria en orina).

Una vez realizada la primera evaluación oftalmológica, el modo de actuación sería el

siguiente:

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 Sin retinopatía diabética aparente
 Examen oftálmico o CNM bienal si existe buen control metabólico (HbA1c<7%) y
ausencia de factores de riesgo asociados (HTA, dislipidemia, etc.).
 Exploración oftalmológica o CNM anual si existen factores de riesgo asociados o el
control metabólico es dudoso o deficiente.
Con retinopatía diabética no proliferativa leve

Control oftalmológico o CNM anual. Adelantar en caso de mal control metabólico, gran
número de lesiones cercanas a la fóvea y pacientes embarazadas (se hará un control
cada trimestre y luego cada 6 meses durante el primer año tras el parto).

En este estadio es fundamental insistir y concienciar al paciente sobre la importancia

del control metabólico, ya que este influirá en la progresión de la RD.

Con retinopatía diabética no proliferativa moderada

Control oftalmológico semestral. No precisa tratamiento con láser (panfotocoagulación

[PFC] retiniana), dado que el riesgo de progresión a RD proliferativa (RDP) al año
oscila entre un 5,4 y un 26,3%.

Con retinopatía diabética no proliferativa severa

En estos casos hay una alta probabilidad de progresión a RDP en un año, en torno al
50,2%, por lo que se realizará control hospitalario cada 3-4 meses, pudiendo ser
incluso más próximo en algunos casos, según el criterio del oftalmólogo.

En este estadio se puede considerar PFC retiniana temprana en aquellos pacientes con
mayor riesgo de progresar: DM2 con mal control metabólico, pacientes que no cumplen
las revisiones de forma habitual, RDP en el otro ojo, evidencia de progresión de la
retinopatía, pacientes con cataratas que puedan limitar en un futuro próximo la PFC, de
modo previo a la cirugía de catarata, embarazo o intento de lograrlo y áreas de
isquemia angiográficas generalizadas.

Retinopatía diabética proliferativa

4
Ante este grado de RD debemos realizar PFC retiniana en el plazo de un mes o mes y
medio. Esto disminuye al 50% el riesgo de pérdida visual severa en estos pacientes.
Además también se puede asociar el uso de antifactores del crecimiento del endotelio
vascular (anti-VEGF) intravítreos como el bevacizumab o ranibizumab que, aunque
usados fuera de indicación para este fin (en los próximos meses dispondremos de la
aprobación del uso de ranibizumab para RDP), han demostrado beneficios con
respecto a la PFC aislada10.

Láser en la retinopatía diabética

No se trata de un tratamiento inocuo, por lo que su uso se realizará en los casos de RD

no proliferativa (RDNP) severa señalados anteriormente y en la RDP. No mejora la
visión y deja secuelas sobre el campo visual periférico, la sensibilidad al contraste y la
visión nocturna. Sin embargo, disminuye ampliamente el riesgo de complicaciones
severas derivadas de la RD11.

Se aplican entre 1.000 y 3.000 impactos en varias sesiones, de forma ambulante.

Cirugía vitreorretiniana

Se realizará cirugía vitreorretiniana en los casos de hemovítreo persistente o

desprendimiento de retina traccional.

Complicaciones de la retinopatía diabéticaGlaucoma neovascular

El glaucoma neovascular es un glaucoma secundario resultante de la obstrucción de la

red trabecular por elementos fibrovaculares o sinequias asociadas.

Suele cursar con dolor ocular, disminución severa de la agudeza visual, presión
intraocular muy alta, hiperemia conjuntival, edema corneal, tyndall, hipema, rubeosis de
iris, corectopia (descentralización pupilar), ectropión uveal (eversión del epitelio

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pigmentario en borde pupilar, justo en la cara anterior del iris) y goniosinequias
(sinequias en el ángulo iridocorneal) importantes.

Es imprescindible realizar un diagnóstico y tratamiento precoces, ya que esta entidad

tiene muy mal pronóstico en los casos tardíos y puede llevar a la pérdida completa de
visión o, incluso, a la pérdida del globo ocular.

El tratamiento consiste en tratar la causa, que es la isquemia retiniana producida por la

RD, mediante PFC acompañada del uso de anti-VEGF intravítreos, así como usar
hipotensores oculares. En casos no respondedores será necesario realizar cirugía.

Edema macular diabético

La clasificación utilizada es la del ETDRS y se planteará tratamiento siempre que exista

un EMCS.

Si en la RD el control sistémico es indiscutible, en el edema macular esto resulta aún

más evidente. El abordaje de esta complicación debe ser multidisciplinar. Es preciso
insistir en el control de la glucemia (HbA1c), presión arterial, sobrepeso y lípidos. Un
mal control metabólico puede justificar posponer el tratamiento hasta que este mejore,
ya que la respuesta al tratamiento será mucho peor e incluso nula en los pacientes mal
controlados sistémicamente.

Para el diagnóstico y tratamiento del edema macular será crítico el resultado de la

tomografía de coherencia óptica12 y de la angiofluoresceingrafía (AFG). La tomografía
de coherencia óptica macular es una técnica de imagen que se lleva empleando desde
1995, aunque ha evolucionado mucho desde entonces, y que permite el diagnóstico,
control y seguimiento de los problemas de la mácula. Mediante emisión de luz y su
reflexión en los tejidos del ojo, nos proporciona una imagen de las diferentes
estructuras y sus capas a modo de escáner en una resolución de micras, pudiendo
valorar la existencia de alteraciones por muy pequeñas que estas sean.

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 Manejo del edema macular diabético

 Edema macular focal o multifocal: área bien definida (focal) o varias áreas bien
definidas (multifocal) de difusión de contraste en la AFG. Se trata con láser focal
dirigido mediante AFG, cuando no hay afectación central, en cuyo caso se utilizará
tratamiento con anti-VEGF intravítreos. Si existe tracción vitreorretiniana hay que
recurrir a la cirugía.
 Edema macular difuso: de primera elección se utilizan los anti-VEGF intravítreos si no
existe tracción vitreorretiniana (en estos casos es preciso realizar cirugía, como se ha
comentado anteriormente). En caso de no respuesta o edemas maculares de gran
tamaño se puede recurrir al empleo de corticoides intravítreos, Ozurdex®, que es un
dispositivo biodegradable de polilaticoglicólico que libera dexametasona durante 4-6
meses. Este dispositivo viene a abordar el componente inflamatorio que sin duda tiene
el EMD, con buenos resultados.
 Edema macular quístico: englobado dentro del edema macular difuso, se aborda de la
misma manera.
 Anti-VEGF en EMD: la expresión del VEGF juega un papel central en la patogénesis de
la RD. La disregulación del VEGF en los ojos de los pacientes con diabetes se asocia a
la rotura de la barrera hematorretiniana con aumento de la permeabilidad vascular,
dando lugar a las distintas manifestaciones clínicas de la RD 4. Por eso, el tratamiento
con anti-VEGF se ha convertido en el gold standard en el manejo del EMD. Los
agentes utilizados son: bevacizumab, ranibizumab y aflibercept, siendo estos 2 últimos
los aprobados para uso intraocular. Además de la terapia antiangiogénica, las
inyecciones intravítreas de corticoides también obtienen buenos resultados en los
estudios, debido al componente inflamatorio que está presente en el EMD, como se
comentó anteriormente.

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NEFROPATIA DIABETICA
La enfermedad renal diabética es una complicación microvascular de la diabetes
mellitus que puede progresar a enfermedad renal crónica (ERC) y es una causa
importante de enfermedad renal terminal. Aproximadamente el 20%-40% de los
pacientes con diabetes desarrollan enfermedad renal diabética. Las condiciones
asociadas incluyen otras complicaciones de la diabetes, como la retinopatía diabética y
la neuropatía periférica diabética. Los factores de riesgo para la enfermedad renal
diabética incluyen factores genéticos, tabaquismo, duración de la diabetes, aparición
temprana de diabetes, control glucémico deficiente, hipertensión, proteinuria,
dislipidemia y edad avanzada.
La nefropatía diabética es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos. La
prevalencia de insuficiencia renal es probablemente del 40% entre pacientes con
diabetes mellitus de tipo 1. La prevalencia de insuficiencia renal entre aquellos con
diabetes mellitus de tipo 2 suele establecerse entre 20 y 30%, pero esta cifra
posiblemente sea baja. La insuficiencia renal es especialmente frecuente en ciertos
grupos étnicos, como los negros, los latinos, los polinesios y los indios pima.
Fisiopatología
La patogenia comienza con la alteración de los vasos pequeños. La fisiopatología es
compleja e involucra la glucosilación de proteínas, la liberación de citocinas influida por
hormonas (p. ej., el factor de crecimiento transformante beta), el depósito de matriz
mesangial y la alteración de la hemodinamia glomerular. La hiperfiltración, una
anomalía funcional temprana, es sólo un predictor relativo del desarrollo de la
insuficiencia renal.
La hiperglucemia causa la glucosilación de las proteínas glomerulares, que puede ser
responsable de la proliferación de las células mesangiales y de la expansión de la
matriz, así como del daño del endotelio vascular. Por lo general, la membrana basal
glomerular se engrosa.
Las lesiones de glomeruloesclerosis intercapilar difusa o nodular son distintivas; las
áreas de glomerulosclerosis nodular pueden denominarse lesiones de Kimmelstiel-

8
Wilson. Hay una marcada hialinosis de las arteriolas aferente y eferente, así como
arterioesclerosis; pueden presentarse fibrosis intersticial y atrofia tubular. Sólo la
expansión de la matriz mesangial parece correlacionarse con la progresión a
enfermedad renal terminal.
La nefropatía diabética comienza como una hiperfiltración glomerular (aumento de la
tasa de filtración glomerular [TFG]); la TFG se normaliza con la lesión renal temprana y
la hipertensión leve, la cual empeora con el tiempo. Luego aparece microalbuminuria,
con excreción urinaria de albúmina en un rango de 30 a 300 mg/día. La albúmina
urinaria en estas concentraciones se llama microalbuminuria, porque la detección de
proteinuria con tiras reactivas en los análisis de rutina en general requiere > 300 mg de
albúmina por día. La microalbuminuria progresa a macroalbuminuria (proteinuria > 300
mg/día en un curso variable), generalmente durante años.
Otras anomalías del tracto urinario que frecuentemente aparecen con la nefropatía
diabética y que pueden acelerar la declinación de la función renal son la necrosis
papilar, la acidosis tubular renal de tipo IV y las infecciones. En la nefropatía diabética,
los riñones suelen tener un tamaño normal o aumentado (> 10 a 12 cm de longitud).
Clínica
La nefropatía diabética es completamente asintomática hasta que se produce un daño
grave y, a menudo irreparable, en la función del riñón (insuficiencia renal).
Esto obliga a realizar analíticas de sangre y orina de forma periódica (al menos una vez
al año en las personas con diabetes tipo 2) para detectar precozmente la pérdida
inadecuada de proteínas en orina (albuminuria) y alteraciones de la función renal.
La microalbuminuria prolongada es el primer signo de alarma. Finalmente aparecen
hipertensión y cierto grado de edema en zonas declive en la mayoría de los pacientes
no tratados. En etapas posteriores, los pacientes pueden presentar signos y síntomas
de uremia (Ejem, náuseas, vómitos, anorexia); estos aparecen más temprano (es decir,
con tasa de filtración glomerular mayor) que en pacientes sin nefropatía diabética,
posiblemente debido a que la combinación de lesiones en los órganos terminales
debidas a la diabetes (neuropatía) y la insuficiencia renal empeora los síntomas.
Tener en cuenta la triada clásica: Hipertensión, albuminuria, insuficiencia renal (en
etapa posterior).

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Diagnostico
Desde 1980 la microalbuminuria ha sido establecida como el marcador más temprano
de enfermedad renal en diabetes, ya que un incremento en la tasa de excreción de
albúmina a rangos microalbuminémicos en forma persistente, identifica pacientes con
un riesgo de progresión a daño renal y está asociado con lesiones renales.
La microalbuminuria se define con los siguientes parámetros:
- Tasa de excreción de albúmina entre 20-200 ug/min.
- Tasa de excreción de albúmina entre 30-300 mg/24 horas.
- Relación de albumina/creatinina de 2.5- 25mg/mmol en hombres o 3.5-25 mg/mmol
en mujeres.
Un resultado anormal en la prueba de microalbuminuria debe confirmarse en dos de
tres muestras recolectadas en un período de tres a seis meses. Sobre todo, por la
conocida variación inter diaria de la microalbuminuria.
Proteínas urinarias
La proteinuria se detecta en los análisis de rutina; si está presente, no es necesario
realizar pruebas para la microalbuminuria porque el paciente ya padece una
macroalbuminuria que sugiere enfermedad renal de origen diabético. En aquellos que
no presentan proteinuria en el análisis de orina, debe calcularse la relación
albúmina/creatinina en una muestra de orina de media mañana. Una relación ≥ 30 mg/g
(≥ 34 mg/mmol) indica la presencia de una microalbuminuria si aparece al menos en 2
de 3 muestras obtenidas en un período de 3 a 6 meses y no puede explicarse por una
infección o ejercicio físico.
Cribado
En los pacientes con diabetes de tipo 1 sin enfermedad renal conocida deben
realizarse pruebas de cribado para detectar proteinuria y (si ésta no se halla en los
análisis de rutina) para microalbuminuria, comenzando a los 5 años del diagnóstico y
luego anualmente.
Tratamiento
El tratamiento estará enfocado en:
Mantenimiento de la Hb glucosilada (HbA1C) ≤ 7,0.
Control agresivo de la presión arterial, comenzando con la inhibición de la angiotensina.

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Control de la glucemia
El tratamiento básico es el control estricto de la glucosa para mantener la
concentración de HbA1C ≤ 7,0; el mantenimiento de la euglucemia reduce la
microalbuminuria, pero puede no retrasar la progresión de la enfermedad una vez que
la nefropatía diabética está bien establecida.
Control de la presión arterial
El control de la glucosa debe estar también acompañado por el control estricto de la
presión arterial, por debajo de 130/80 mmHg, aunque algunos autores no recomiendan
presión arterial < 140/90 mmHg. Algunos sugieren que la presión arterial debe ser de
110 a 120/65 a 80 mmHg, en especial en pacientes con excreción de proteínas > 1
g/día; sin embargo, otros consideran que valores < 120/85 mmHg se asocian con un
aumento de la mortalidad cardiovascular y la insuficiencia cardíaca.
La inhibición de la angiotensina constituye la terapia de primera línea. Así, los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los
receptores de angiotensina II (BRAII) son los antihipertensivos de elección; reducen la
tensión arterial y la proteinuria y ralentizan la progresión de la nefropatía diabética. En
general, los inhibidores de la ECA son menos costosos, pero los BRAII pueden usarse
en su lugar si los primeros causan tos persistente. El tratamiento debe iniciarse cuando
se detecta la microalbuminuria, independientemente de si hay hipertensión; algunos
especialistas recomiendan administrar los fármacos incluso antes de que aparezcan los
signos de enfermedad renal.
La mayoría de los pacientes deben recibir diuréticos además de los inhibidores de
angiotensina para alcanzar la presión arterial deseada. La dosis debe disminuirse si
aparecen síntomas de hipotensión ortostática o si la creatinina sérica aumenta en más
del 30%.
Los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo)
también son antiproteinúricos y renoprotectores y pueden usarse si la proteinuria no
disminuye significativamente cuando se alcanza la presión arterial deseada, o como
alternativa para pacientes con hiperpotasemia u otras contraindicaciones para los
inhibidores de la ECA o BRA.

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Dislipidemia
La dislipidemia también debe tratarse.
Las estatinas deben utilizarse como terapia de primera línea para el tratamiento de la
dislipidemia en pacientes con Nefropatía Diabética, ya que reducen la mortalidad por
causas cardiovasculares y la proteinuria.
Trasplante de riñón
El trasplante renal con o sin trasplante simultáneo o posterior de páncreas es una
opción para los pacientes con enfermedad renal terminal. La tasa de supervivencia a 5
años de aquellos con diabetes de tipo 2 que reciben un trasplante de riñón es de casi el
60%, en comparación con el 2% para los dependientes de diálisis que no reciben un
trasplante (auque esta estadística probablemente represente un sesgo de selección
importante). La tasa de supervivencia del injerto renal es > 85% a los 2 años.

12
 LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
La neuropatía diabética es un tipo de daño en los nervios que puede producirse si tienes
diabetes. Un nivel de glucosa en la sangre alto puede perjudicar los nervios de todo el cuerpo.
La neuropatía diabética afecta, con mayor frecuencia, los nervios de las piernas y los pies.
Según los nervios afectados, los síntomas de la neuropatía diabética pueden variar desde el
dolor y el entumecimiento de las piernas y los pies hasta problemas con el sistema digestivo,
las vías urinarias, los vasos sanguíneos y el corazón. En algunas personas, estos síntomas son
leves. Sin embargo, en otras, la neuropatía diabética puede ser bastante dolorosa y
discapacitante.
La neuropatía diabética es una complicación grave de la diabetes que puede afectar hasta el
50 % de las personas con diabetes. Es posible prevenir la neuropatía diabética o reducir su
progreso con un control constante de la glucosa en la sangre y un estilo de vida saludable.

CLÍNICA

El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen asimétrico, la progresión es
hacia la bilateralidad. Puede progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los
pacientes pueden notar síntomas álgicos y/o parestesias de forma conjunta en manos y pies;
es característico el déficit sensitivo en «calcetín» o «guante-calcetín» y la pérdida o disminución
del reflejo aquíleo, aunque algunos pacientes que solo tienen afectación de fibras nerviosas
pequeñas pueden tener preservados los reflejos y la sensibilidad vibratoria.

Los pacientes lo describen con diversos términos: urente, eléctrico, profundo. La alodinia y la
hiperalgesia son menos comunes. El dolor suele empeorar por la noche. Otros síntomas que
podemos encontrar serían claudicación vascular, signos disautonómicos (coloración de la piel y
temperatura anormal, sudoración), depresión y ansiedad, trastornos del sueño, etc.

En la neuropatía diabética dolorosa las manifestaciones sensitivas son las predominantes, y en

la mayoría de los casos los síntomas son leves o nulos y la presencia de neuropatía se detecta
en el momento del examen físico. En etapas tempranas revela inhibición o pérdida de reflejos
aquíleos, alteración de la sensación vibratoria y pérdida simétrica distal de sensación cutánea,
incluyendo temperatura, tacto fino y dolor. Por lo regular el déficit se restringe a las piernas. En
casos más avanzados puede haber, además, pérdida de los reflejos rotulianos y alteración de
la vibración, de la posición de las articulaciones, sensación de dolor profundo en las piernas y
pies y, ocasionalmente, en los antebrazos y manos8. El dolor es el síntoma más relevante y

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presenta diversas características, es descrito como quemante, urente o fulgurante, profundo,
con exacerbaciones frecuentes durante el reposo. Menos a menudo el dolor es difuso,
acompañado de calambres y parestesias. En las formas más dolorosas se presenta un
aumento de la sensibilidad de la piel en la zona afectada que hace intolerable el roce de la ropa
o las sábanas.

Como se ha mencionado la presentación habitual y más frecuente de la neuropatía diabética es

en forma de polineuropatía, pero también se puede presentar en forma de mononeuropatía. En
la mononeuropatía diabética se afectan de manera súbita uno o más nervios periféricos siendo
su resolución espontánea en un periodo de 6 semanas por lo que el tratamiento es sintomático.

Es importante conocer bien la clínica y evolución de la mononeuropatía diabética para poder

realizar un correcto diagnóstico diferencial con las mononeuropatías por atrapamiento, ya que
en la población diabética estas últimas se presentan en 1 de cada 3 pacientes, aquí la
afectación nerviosa es única, siendo su evolución progresiva y si no se realiza el tratamiento
específico que habitualmente es quirúrgico el paciente puede llegar a presentar lesiones
nerviosas irreversibles.

SÍNTOMAS
Hay cuatro tipos principales de neuropatías diabéticas. Puedo tener un tipo o más de un tipo de
neuropatía.
Los síntomas dependerán del tipo que tienes y de los nervios afectados. Por lo general, los
síntomas aparecen progresivamente. Es posible que no notes que algo anda mal hasta que
haya ocurrido un daño considerable en los nervios.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA

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Este tipo de neuropatía también puede denominarse neuropatía periférica simétrica distal. Es el
tipo más común de neuropatía diabética. Afecta en primer lugar a los pies y las piernas,
seguidos de las manos y los brazos. Por lo general, los signos y síntomas de la neuropatía
periférica empeoran durante la noche. Entre ellos se encuentran los siguientes:
 Entumecimiento y capacidad reducida para sentir dolor o percibir cambios de
temperatura
 Sensación de hormigueo o ardor
 Calambres o dolores punzantes
 Mayor sensibilidad al tacto (para algunas personas, incluso el contacto con las sábanas
puede resultar doloroso)
 Problemas serios en los pies, como úlceras, infecciones, y dolor en los huesos y las
articulaciones

NEUROPATÍA AUTONÓMICA
El sistema nervioso autónomo controla el corazón, la vejiga, el estómago, los intestinos, los
órganos sexuales y los ojos. La diabetes puede afectar los nervios en cualquiera de estas
zonas y es probable que provoque lo siguiente:
 Ausencia de síntomas de nivel bajo de glucosa en la sangre (hipoglucemia
asintomática)
 Problemas de vejiga o intestinos
 Vaciado estomacal lento (gastroparesia), que causa náuseas, vómitos y pérdida de
apetito
 Cambios en la forma en que tus ojos se adaptan a la luz o a la oscuridad
 Disminución de la respuesta sexual

NEUROPATÍA PROXIMAL (POLIRRADICULOPATÍA DIABÉTICA)

Este tipo de neuropatía, también llamada amiotrofia diabética, suele afectar los nervios de los
muslos, las caderas, los glúteos o las piernas. También puede afectar la zona abdominal y del
pecho. Los síntomas suelen presentarse en uno de los lados del cuerpo, pero pueden
extenderse al otro lado. Es posible que se presente lo siguiente:
 Dolor intenso en la cadera, los muslos o los glúteos
 Debilidad y atrofia de los músculos del muslo con el tiempo
 Dificultad para levantarse después de estar sentado
 Dolor de estómago intenso

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MONONEUROPATÍA (NEUROPATÍA FOCAL)
Hay dos tipos de mononeuropatía: craneal y periférica. La mononeuropatía se refiere al daño
de un nervio específico. La mononeuropatía también puede conducir a lo siguiente:
 Dificultad para enfocar o visión doble
 Dolor detrás de uno de los ojos
 Parálisis en uno de los lados del rostro (parálisis de Bell)
 Entumecimiento u hormigueo en la mano o los dedos, excepto en el meñique
 Debilidad en tu mano que puede causar que dejes caer cosas

La Asociación Americana de la Diabetes recomienda que los exámenes de detección de la

neuropatía diabética comiencen inmediatamente después de que se diagnostique la diabetes
tipo 2, y cinco años después de que se diagnostique la diabetes tipo 1. Después de eso, se
recomienda una revisión anual.
CAUSAS
Se desconoce la causa exacta de cada tipo de neuropatía. Los investigadores creen que con el
tiempo, el nivel elevado de glucosa en la sangre sin controlar daña los nervios e interfiere en su
capacidad para enviar señales, lo que genera la neuropatía diabética. El nivel elevado de
glucosa en la sangre también debilita las paredes de los pequeños vasos sanguíneos
(capilares) que le proporcionan oxígeno y nutrientes a los nervios.
Factores de riesgo
Cualquier persona diabética puede tener una neuropatía. Sin embargo, estos factores de riesgo
te hacen más propenso a tener daños en los nervios:
 Poco control de la glucosa en la sangre. Si no controlas la glucosa en la sangre, corres
el riesgo de tener complicaciones con la diabetes, incluso daño en los nervios.
 Antecedentes de diabetes. El riesgo de presentar una neuropatía diabética aumenta
cuanto más tiempo se tiene diabetes, especialmente si el nivel de glucosa en la sangre
no está bien controlado.
 Enfermedad renal. La diabetes puede dañar los riñones. El daño en los riñones envía
toxinas a la sangre, las cuales pueden provocar daños en los nervios.
 Sobrepeso. Tener un índice de masa corporal (IMC) de 25 o más puede aumentar el
riesgo de neuropatía diabética.
 Tabaquismo El tabaquismo produce el estrechamiento y el endurecimiento de las
arterias, lo que provoca una reducción del flujo sanguíneo que va hacia las piernas y los

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 pies. Esto retrasa el proceso de cicatrización de las heridas y daña los nervios
periféricos.

COMPLICACIONES
La neuropatía diabética puede causar una serie de complicaciones graves, entre ellas:
 Desconocimiento de la hipoglucemia. Los niveles de glucosa en la sangre inferiores a
70 miligramos por decilitro (mg/dL) normalmente causan temblores, sudoración y latidos
cardíacos acelerados. Sin embargo, si tienes una neuropatía autonómica, es posible
que no notes estos signos de advertencia.
 Pérdida de un dedo del pie, de todo el pie o de la pierna. Las lesiones en los nervios
pueden hacer que pierdas sensibilidad en los pies, por lo tanto, incluso los cortes
menores pueden convertirse en llagas o úlceras sin que te des cuenta. En los casos
graves, una infección puede propagarse al hueso o provocar la muerte del tejido. Puede
ser necesario extirpar (amputar) un dedo del pie, el pie o incluso la parte inferior de la
pierna.
 Infecciones de las vías urinarias e incontinencia urinaria. Si los nervios que controlan la
vejiga están dañados, es posible que no puedas vaciar la vejiga por completo. Las
bacterias pueden acumularse en la vejiga y los riñones, y provocar infecciones de las
vías urinarias. Las lesiones en los nervios también pueden afectar tu capacidad de
sentir cuando necesitas orinar o de controlar los músculos que liberan la orina, lo que
provoca pérdidas de orina (incontinencia).
 Descensos bruscos de la presión arterial. Las lesiones en los nervios que controlan el
flujo de sangre pueden afectar la capacidad del cuerpo para regular la presión arterial.
Esto puede causar un descenso brusco de la presión arterial cuando te pones de pie
después de estar sentado, lo que puede provocar mareos y desmayos.
 Problemas digestivos. Si las lesiones en los nervios afectan el tubo digestivo, puedes
tener estreñimiento o diarrea, o ambos. Las lesiones en los nervios relacionadas con la
diabetes pueden provocar gastroparesis, una afección en la que el estómago se vacía
muy lentamente o no se vacía en absoluto, lo que causa hinchazón e indigestión.
 Disfunción sexual. La neuropatía autonómica suele dañar los nervios que afectan los
órganos sexuales. Los hombres pueden presentar disfunción eréctil. Las mujeres
pueden tener dificultades con la lubricación y la excitación.

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  Aumento o disminución de la sudoración. Los daños en los nervios pueden alterar el
funcionamiento de las glándulas sudoríparas y dificultar el control de la temperatura del
cuerpo.

PREVENCIÓN
Puedes prevenir o retrasar la neuropatía diabética y sus complicaciones si controlas de cerca el
nivel de glucosa sanguínea y te cuidas mucho los pies.
Control de la glucosa en la sangre
La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda que las personas con diabetes se
hagan la prueba de hemoglobina glucosilada (A1C) al menos dos veces al año. Esta prueba
estima el nivel promedio de glucosa en la sangre de los últimos dos o tres meses.
Tal vez sea necesario individualizar los valores objetivo de la hemoglobina glicosilada, pero
para muchos adultos, la Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda una hemoglobina
glicosilada de menos del 7 %. Si tus niveles de glucosa en la sangre son más altos que tu
objetivo, es posible que necesites cambios en tu gestión diaria, como añadir o ajustar tus
medicamentos o cambiar tu dieta.
Cuidado de los pies
Los problemas en los pies, como llagas que no sanan, úlceras e incluso amputaciones, son
complicaciones comunes de la neuropatía diabética. Pero puedes prevenir muchos de estos
problemas si te hace un examen completo de los pies por lo menos una vez al año, si tu
médico te revisa los pies en cada visita al consultorio y cuidando bien de tus pies en el hogar.
Sigue las recomendaciones de tu médico para un buen cuidado de los pies. Para proteger la
salud de tus pies, puedes hacer lo siguiente:
 Controla tus pies todos los días. Observa si tienen ampollas, cortes, moretones, piel
agrietada, descamación, enrojecimiento e hinchazón. Usa un espejo o pídele a un
familiar o amigo que te ayuden a examinar las zonas de tus pies que son difíciles de
ver.
 Mantén tus pies limpios y secos. Lávate los pies todos los días con agua tibia y un jabón
suave. Evita remojar tus pies. Sécate bien los pies y las zonas entre los dedos.
 Hidrata tus pies. Esto ayuda a prevenir el agrietamiento. Pero no te pongas loción entre
los dedos de los pies, esto podría fomentar el crecimiento de hongos.
 Córtate las uñas de los pies con cuidado. Córtate las uñas de los pies de forma recta.
Lima los bordes con cuidado para evitar los bordes afilados.

18
  Usa medias limpias y secas. Usa medias de algodón o de fibras con control de
humedad que no tengan bandas ajustadas ni costuras gruesas.
 Usa calzado acolchonado y del talle correcto. Usa siempre zapatos o pantuflas para
proteger tus pies. Asegúrate de que tus zapatos sean del talle correcto y que permitan
el movimiento de tus dedos. Un médico especialista en los pies puede enseñarte a
comprar los zapatos correctos para ti y a evitar problemas como callos y callosidades.
Si calificas para Medicare, es posible que tu plan cubra el costo de al menos un par de
zapatos al año.

Tratamiento

Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en la patogenia de la

neuropatía diabética, no existe un tratamiento único satisfactorio para ninguno de los
síndromes neuropáticos. Actualmente se conoce que el tratamiento efectivo y temprano de la
hiperglucemia es la vía más importante para retrasar la progresión de neuropatía dolorosa.

Si bien solo el 10-20% de los pacientes diabéticos sufre dolor en relación con la neuropatía
diabética, el alivio de esta manifestación puede ser uno de los problemas más difíciles que
enfrentan médico y paciente. Las diferencias genéticas en las vías del dolor parecen explicar
por qué distintos tipos de medicamentos, que inhiben de manera selectiva vías específicas,
pueden ser efectivos en algunos pacientes pero en otros no.

Si se espera a que los pacientes desarrollen anestesia, ulceraciones de los pies o

articulaciones de Charcot, ningún tipo de tratamiento tiene la posibilidad de restaurar la función
normal. Los pacientes con neuropatía en etapas clínicas tempranas o intermedias que se dejan
sin tratamiento pueden presentar un deterioro rápido de la función nerviosa en un periodo de
uno a cinco años. El control de la hiperglucemia o el empleo de alguno de los medicamentos
antes descritos pueden ayudar a estabilizar la función nerviosa, hacer más lento y/o prevenir el
rápido deterioro que se observa en sujetos no tratados. Está claro que una respuesta favorable
es más probable en los pacientes en quienes se establece un diagnóstico temprano, se reduce
eficazmente la glucosa sanguínea, se toman las medidas para evitar o disminuir traumatismos
de los pies y se inicia tempranamente un tratamiento oportuno y eficaz de las infecciones de
estos o de las ulceraciones, antes de que sean incontrolables.

19
Se pueden utilizar analgésicos débiles para casos de dolor moderado, pero no son útiles para
el dolor intenso y no se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos a largo plazo por
una potencial nefrotoxicidad.

En la actualidad las recomendaciones de tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa son

las siguientes

20
DIABETES MELLITUS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La diabetes mellitus es un factor de riesgo muy bien reconocido de enfermedad coronaria  y

también se ha propuesto su relación con el desarrollo de la enfermedad del músculo cardíaco
propiamente, y que se ha dado en llamar cardiomiopatía diabética.  Durante la década de los
90 se produjo evidencia científica contundente que permite afirmar que "la diabetes es una
enfermedad cardiovascular".
 

En Perú se cuenta con una revision sistematica, realizado por el grupo CRONICAS.  El anexo
1 muestra la prevalencia de diabetes en el tiempo y señala (borde rojo) aquel estudio de
alcance nacional. La prevalencia nacional según el estudio ENINBSC fue 5,1% en el 2004-
05 (19), y subió a 7,0% en el 2010-12 (PERUDIAB, estudio seminacional) (23). El estudio FRENT
en Lima y Callao reportó una prevalencia de 3,9% en el 2006 (21), y en el 2010-12 el estudio
CRONICAS también en Lima encontró este indicador en 5,5% (18).

INCIDENCIA DE DIABETES

Tres de los nueve estudios analizados han hecho seguimiento a sus poblaciones, pudiendo
estimar la incidencia de diabetes: el estudio PERU MIGRANT (seguimiento promedio de 7,7 ±
1,1 años), el estudio CRONICAS (seguimiento promedio de 2,4 ± 0,4 años) y PERUDIAB
(mediana de seguimiento igual a 3,8 años, mínimo 1,9 y máximo 4,8 años). En la definición de
nuevos casos, los tres estudios incluyeron el autoreporte de diabetes, el consumo de
medicamentos para diabetes, o glucosa basal plasmática ≥126 mg/dL. El anexo 1 presenta
estos estudios en su relación temporal. PERUDIAB estimó la incidencia de diabetes en 19,5
nuevos casos por 1000 persona-años. El estudio CRONICAS, en poblaciones selectas de
Lima, Puno y Tumbes, encontró el mismo resultado (25). El estudio PERU MIGRANT estimó una

21
incidencia 50% menor que los dos estudios previos, aunque más de la mitad de la población de
este estudio habitaba en zonas rurales o eran migrantes de zonas rurales a urbanas.

Los registros en los Estados Unidos de América demuestran que hasta un 75% de las muertes
en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2, son atribuidas a la enfermedad coronaria o a otra
enfermedad cardíaca y vascular. El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en las
mujeres diabéticas que en su contraparte masculina , y ellas pierden la mayoría de su
protección inherente contra el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.  Para terminar
de empeorar este panorama, el paciente diabético con enfermedad cardiovascular tiene un
pronóstico mucho peor que el paciente no diabético.  El estudio publicado por Haffner y
colaboradores, proporcionó evidencia de que los diabéticos sin un infarto previo del miocardio
tienen un riesgo tan alto de un evento cardiovascular y muerte como el de los pacientes no
diabéticos con un infarto previo y que la mortalidad en el paciente diabético con un infarto
previo es casi tres veces mayor que en el no diabético con un infarto previo (ver anexos 1, 2 y
3).
  
Ecocardiograma: Proporciona información de la función sistólica y diastólica, la fracción de
acortamiento y la fracción de eyección se encuentran disminuidas y el tiempo de relajación
isovolumétrico está prolongado.
 
Factores que promueven la progresión de la disfunción cardíaca.  Aún no han sido claramente
identificados, sin embargo, la obesidad está asociada con un aumento en la rigidez diastólica
cuando se compara con pacientes diabéticos no obesos.

Tratamiento con inhibiodres de la SGLT2: La inhibición del transportador de glucosa SGLT2

supone un nuevo abordaje terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2. Estudios en modelos
experimentales de diabetes han demostrado que la inducción de glucosuria revierte la
glucotoxicidad, restaura la normoglucemia, y mejora el funcionamiento de la célula beta y la
sensibilidad a la insulina.
El hecho de que existan mutaciones genéticas del transportador de glucosa SGLT2, como
ocurre en la glucosuria renal familiar, apoya la seguridad a largo plazo de la inhibición de este
transportador en humanos. Resultados preliminares con dapaglifozina aportan evidencias en
cuanto a la eficacia de los inhibidores de SGLT2 en la reducción de la glucemia en ayunas y de
la glucemia posprandial, así como del descenso de HbA1c en pacientes diabéticos.

22
La comprensión de la fisiopatología de la diabetes tipo 2 es un proceso dinámico. Cuando
surgen nuevos conceptos fisiopatológicos, también surgen potenciales herramientas
terapéuticas. El tratamiento óptimo de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un abordaje múltiple
de los distintos defectos en la homeostasis de la glucosa.

 
Prevención:  Un buen control glicémico, un mejor control de la hipertensión arterial y la
prevención de la aterosclerosis con terapia hipolipemiante pueden prevenir o mitigar la
cardiomiopatía diabética .  Debe insistirse en la actividad física, especialmente en caminar, que
es muy útil en el control de la glucosa y tiene un impacto positivo en la sobrevida.  El fumado
está asociado con un aumento en la mortalidad comparado con los pacientes no diabéticos y
debe intervenirse de manera agresiva para lograr la cesación del uso del tabaco

23
Complicaciones Dérmicas por Diabetes Mellitus

La incidencia de infecciones cutáneas es mayor en diabéticos mal controlados y con

complicaciones; además, éstas son más graves, más resistentes al tratamiento y con más
tendencia a la recidiva. Entre los factores que favorecen las infecciones en el paciente diabético
se encuentran la hiperglucemia, la cetoacidosis, el daño a la microcirculación periférica con la
hipoxemia secundaria, la neuropatía diabética, la hipohidrosis, los traumatismos, la alteración
de la inmunidad celular (defecto de algunas interleucinas) y la alteración de la funcionalidad de
los neutrófilos. Dentro de este apartado distinguiremos las infecciones bacterianas y las
micóticas.

Infecciones bacterianas
Existen estudios contradictorios acerca de si aumenta o no la incidencia de las piodermitis en
los pacientes diabéticos; sin embargo, sí existe consenso en que estas piodermitis (impétigo,
celulitis [fig. 1], ectimas, foliculitis, forúnculos, ántrax, etc.) son más rebeldes al tratamiento,
más crónicas y más recidivantes.
Se ha señalado que el eritrasma tiene una frecuencia mayor en diabéticos. Esta infección está
producida por Corynebacterium minutissum, afecta con frecuencia los grandes pliegues (ingles
sobre todo) y se presenta como una placa eritematomarronácea de límites netos. Se trata con
eritromicina tópica.
Otro proceso bacteriano que se puede dar en diabéticos es la otitis externa maligna. Está
provocada por Pseudomona aeruginosa y se presenta como una secreción purulenta del oído
externo, con celulitis dolorosa en dicha región. Puede afectar al cartílago y, al final, a los
nervios craneales, principalmente el facial. Su mortalidad se acerca al 50% y requiere
tratamiento antibiótico y desbridamiento quirúrgico.

Infecciones micóticas
Las infecciones micóticas se manifiestan principalmente como infecciones candidiásicas
(vulvovaginitis, balanitis, glositis, queilitis, intértrigos, onicomicosis, etc.). Suelen ser procesos
difíciles de erradicar completamente y pueden requerir ciclos repetitivos con antifúngicos,
aunque responden bastante bien al control de la glucemia.

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Las infecciones por dermatofitos no son más frecuentes en pacientes diabéticos; sin embargo,
su importancia radica en que pueden ser vías de entrada para otras infecciones. Por el
contrario, existe una mayor predisposición a la mucormicosis rinocerebral (ficomicetos). Ésta
comienza en la nariz, afecta luego los senos para craneales y el paladar, se extiende
posteriormente a la órbita y finalmente al sistema nervioso central. El desbridamiento de la
zona y la administración rápida de anfotericina B puede salvar la vida del paciente.

Necrobiosis lipoídica
Es una enfermedad degenerativa del colágeno que fue descrita por primera vez en 1929 por
Oppenheim. En el 65% de los pacientes con esta enfermedad, según la serie de 171 pacientes
de Muller y Winkelmann, se encuentra alguna alteración en el metabolismo hidrocarbonado,
sea una diabetes franca (tipos 1 y 2) o estados de tolerancia anormal a la glucosa; sin
embargo, sólo tres de cada 1.000 pacientes con diabetes desarrollan la enfermedad. Se ha
estimado que entre el 70 y el 90% de los pacientes con necrobiosis lipoídica (NL) desarrollarán
en algún momento una diabetes franca. Además, es de interés que hasta el 50% de los
pacientes con NL y DM presentarán una o más complicaciones de esta última (retinopatía,
nefropatía o neuropatía). En un 15% la NL precede a la DM y en un 20% aparece simultá
neamente. Se da con mayor frecuencia en mujeres.

Dermopatía diabética
Puede aparecer hasta en el 60% de los pacientes diabéticos (tipos 1 y 2), pero también en el
20% de ancianos sin DM. Es más frecuente en diabéticos adultos y en varones. El 80% de las
dermopatías diabéticas (DD) guardan relación con la DM, mientras que el 20% restante no.
Tiene una patogenia mixta y se ha relacionado con su aparición la microangiopatía, procesos
inflamatorios y fibrosis. Algunos autores han encontrado relación entre este proceso y la
aparición de retinopatía, neuropatía y nefropatía diabética.
Son máculas de pequeño tamaño, amarillo-parduscas o marronáceas, de forma circular u oval,
bien circunscr itas y cicatrizales, que aparecen de forma aislada o agrupada. Presentan
predilección para localizarse sobre los miembros inferiores (zona pretibial), aunque también se
han descrito otras localizaciones. Son asintomáticas y bilaterales, aunque no guardan estricta
simetría. Tienen una evolución crónica, no presentando mejoría con el control de la glucemia.
No tienen tratamiento.

Ampolla diabética o bullosis diabeticorum

25
Se da en el 1% de los pacientes diabéticos, y su frecuencia aumenta con la edad. Existe una
frecuente re lación con la neuropatía, vasculopatía y retinopatía diabéticas. En su etiopatogenia
se han citado una disminución de la resistencia a la formación de ampollas en el paciente
diabético por alteración de las fibras de anclaje y debilidad de la unión dermoepidérmica.
Consiste en la aparición de una o más ampollas tensas, de consistencia firme y contenido
claro, indoloras, localizadas en las extremidades, que por lo general curan sin cicatriz en 2 a 5
semanas

Bullosis diabeticorum.
La curación sin cicatriz se debe a que la formación de la ampolla suele ser intraepidérmica,
aunque también puede producirse a nivel subepidérmico. Su curso corto y el hecho de que
sean asintomáticas y curen espontáneamente y sin secuelas hacen que el tratamiento no sea
necesario.

Síndrome de engrosamiento cutáneo

La presencia de DM está generalmente asociada a engrosamiento de la piel de características
diferentes a las de la esclerodermia. En su etiopatogenia se han implicado tres mecanismos: la
glucosilación no enzimática del colágeno, la hidratación excesiva del colágeno por grupos poliol
y la mayor extravasación (por glucosilación) de la albúmina, que favorecería la aparición de
microangiopatía y posterior alteración del colágeno. Dentro del síndrome de engrosamiento se
incluyen tres entidades que comentaremos a continuación:

Esclerederma diabético
Es una enfermedad del tejido conjuntivo que se ha incluido dentro de las mucinosis cutáneas
por un depósito de mucopolisacáridos en dermis. Básicamente existen dos formas: la clásica o
escleredema adultorum de Buschke (precedido por un proceso infeccioso y con tendencia a la
resolución espontánea), y la observada en diabéticos (sin relación con un proceso infeccioso y
sin tendencia a la resolución espontánea). Las diferencias entre ambas se exponen en la tabla
3. Esta última se caracteriza por un engrosamiento difuso de la piel de la espalda y parte
posterior del cuello. Se da en el 3% de los pacientes diabéticos (la gran mayoría DM tipo 2).
Suele presentarse en varones con 30 a 50 años de edad, obesos, que padecen diabetes tipo 2
de larga evolución y con glucemia mal controlada. Guarda relación con insulinorresistencia,
retinopatía, hipertensión arterial y enfermedades isquémicas. No parece beneficiarse del control
metabólico de la diabetes.

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REFERENCIAS

 Carrillo-Larco, Rodrigo M, & Bernabé-Ortiz, Antonio. (2019). Diabetes mellitus tipo 2 en

Perú: una revisión sistemática sobre la prevalencia e incidencia en población
general. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, 36(1), 26-
36. https://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2019.361.4027
 Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2020:
estimates of diabetes and its burden in the United States.Accessed August 30,
2021. https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.htmlGoogle Scholar
 Cheng YJ, Imperatore G, Geiss LS, Saydah SH, Albright AL, Ali MK, Gregg EW. Trends
and disparities in cardiovascular mortality among U.S. adults with and without self-
reported diabetes, 1988–2015.Diabetes Care. 2018; 41:2306–2315. doi: 10.2337/dc18-
0831
 Neuropatía diabética [Internet]. Mayoclinic.org. 2021 [citado el 30 de mayo de 2022].
Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetic-
neuropathy/symptoms-causes/syc-20371580
 Neuropatías diabéticas: el daño de los nervios [Internet]. National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases. [citado el 30 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabetes/
informacion-general/prevenir-problemas/neuropatias-diabeticas
 Samper Bernal D, Monerris Tabasco MM, Homs Riera M, Soler Pedrola M. Etiología y
manejo de la neuropatía diabética dolorosa. Rev Soc Esp Dolor [Internet]. 2010 [citado
el 30 de mayo de 2022];17(6):286–96. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1134-80462010000600006

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ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

28
ANEXO 3

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