Retinopata Diabtica

Dr. Rodrigo Alvarez N. (*)

* Profesor Adjunto. UDA. Oftalmologa. Correspondencia: ralvarez@med.puc.cl

Introduccin La Retinopata Diabtica (RD) es la principal manifestacin del compromiso ocular en los pacientes diabticos. Desde el punto de vista oftalmolgico, es un problema de salud pblica de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo occidental. Durante muchos aos los pacientes diabticos estuvieron condenados irremediablemente a la ceguera. En 1967 Duke Elder describi a la Retinopata Diabtica como una enfermedad no prevenible y relativamente intratable. Recin en la dcada de los setenta se inician los que seran los precursores de los tratamientos actuales: la foto-coagulacin con lser de Argn y la vitrectoma por pars plana. Entre los aos setenta y los noventa, se llevan a cabo los cuatro estudios ms importantes en lo referente a la evolucin y tratamiento de la Retinopata Diabtica: el Diabetic Retinopathy Study (DRS), el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Estos estudios son los que han
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sentado las bases para el manejo moderno de la Retinopata Diabtica, el cual ha permitido mejorar en forma sustancial el pronstico de esta enfermedad.

con Retinopata Diabtica avanzada.

Fisiopatologa Las alteraciones de la Retinopata Diabtica se producen por el desarrollo de una Microangiopata Diabtica. La causa exacta de la Microangiopata Diabtica es desconocida, sin embargo, lo que se acepta como el mecanismo ms probable es lo siguiente: La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la prdida de los Pericitos, los cuales son clulas que envuelven a los capilares retinales, proporcionndoles soporte y actuando como parte de la Barrera Hematoretinal. La prdida de pericitos producira, a su vez, dos secuencias de eventos paralelas: a) Alteracin de la barrera hematoretinal, filtracin al espacio extravascular, edema retinal, exudados lipdicos o creos formados por lipoprotenas. b) Formacin de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de

Epidemiologa La Retinopata Diabtica es la primera causa de ceguera en Estados Unidos en adultos entre los 20 y los 64 aos, diagnosticndose 5.800 casos nuevos de ceguera legal cada ao. El 3.6% de los diabticos tipo I y el 1.6% de los diabticos tipo II son legalmente ciegos. En los primeros, en ms del 80% de los casos, la prdida de visin es causada por la Retinopata Diabtica. El 25% de la poblacin diabtica padece algn grado de retinopata y el 5% la padece 1,2 en un grado avanzado . En Chile existen aproximadamente 1.058.000 pacientes diabticos, segn la informacin del Dr. Pablo Olmos del Departamento de Nutricin y Diabetes de nuestra 3 universidad. Si a esta poblacin extrapolamos los porcentajes previamente mencionados, nos encontramos con que en Chile existen 264.500 pacientes con Retinopata Diabtica y 52.900 pacientes

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los capilares retinales, activacin de la coagulacin en los micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstruccin y cierre capilar. Lo anterior ser responsable de la produccin de isquemia retinal, con el consecuente desarrollo de manchas algodonosas, (que corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas) neovascularizacin, hemorragias y, en ltimo trmino, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera. El crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris, se producira debido a la liberacin por parte de la retina isqumica de un factor soluble estimulador del crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) y a su efecto sinrgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina (Factor de Crecimiento de Fibroblastos Bsico, bFGF).

lipdicos, dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos, anormalidades intraretinales microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades arteriolares y reas de cierre capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados creos, las manchas algodonosas y las dilataciones venosas, pueden ser vistas por el mdico internista o mdicos no oftalmlogos, usando un oftalmoscopio directo y con dilatacin pupilar. No detallaremos las caractersticas oftalmoscpicas especficas de cada una de las subdivisiones de la RDNP. Sin embargo, baste decir que a mayor nmero de hemorragias intraretinales, aparicin de dilataciones venosas o de anormalidades intraretinales microvasculares, la RDNP aumenta en su severidad y empeora en su pronstico. Segn el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un ao y los que padecen RDNP muy severa tienen un 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto 5 riesgo en un ao. Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP) La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formacin de vasos retinales de neoformacin o Neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se denomina proliferacin extraretinal. La aparicin de estos neovasos es lo que define a la Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio ptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatacin pupilar (fig. 1).

La progresin de la Neovascularizacin aumenta el riesgo de Hemorragias Preretinales o Vtreas. En etapas ms avanzadas, esta proliferacin fibrovascular, que se ha anclado en el humor vtreo, puede traccionar la retina produciendo un Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de adherencia a sta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento de Retina Regmatgeno. Tambin pueden producirse Desprendimientos de Retina Combinados en que coexisten ambos mecanismos. La presencia de un Desprendimiento de Retina crnico en un paciente con RDP es un factor de riesgo para la Neovascularizacin Iridiana y para el Glaucoma Neovascular secundario, cuyo pronstico es muy sombro. La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto est dado por la ubicacin y extensin de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vtrea y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con compromiso foveal.

Clasicacin De acuerdo al ETDRS la Retinopata Diabtica se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) y una ms avanzada o Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresin de la Retinopata Diabtica. Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) Los cambios que se producen en la RDNP estn limitados a la retina. Los elementos caractersticos que se pueden apreciar en el examen oftalmoscpico comprenden microaneurismas,hemorragias intraretinales en forma de manchas, edema retinal, exudados creos o
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Figura 1: Fotografa de ojo derecho que muestra gran cantidad de vasos de noeformacin o neovasos que emanan de la regin de la papila. Obsrvese tambin la presencia de abundantes hemorragias retinales y de una hemorragia pre-retinal ubicada inferior a la mcula y que adopta la forma de una canoa. Esta ltima, en el contexto de la retinopata diabtica, implica la presencia de neovasos, aunque ellos no sean claramente visibles.

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Edema Macular El edema retinal que compromete la mcula es una consecuencia importante de la alteracin de la permeabilidad vascular que ocurre en la Retinopata Diabtica y se conoce como Edema Macular. El Edema Macular es la causa ms comn de prdida de visin en los pacientes diabticos. Para su diagnstico es esencial el uso de lentes especiales que permiten la evaluacin estereoscpica de la retina y con los cuales se puede observar la presencia de engrosamiento retinal (edema), as como la cercana de ste a la fvea (ubicacin). La presencia y ubicacin de exudados creos (depsitos blanco amarillentos) es un elemento importante para el diagnstico, ya que traduce filtracin capilar. Aun cuando el diagnstico del Edema Macular es clnico, la Angiografa Fluorescenica es un examen complementario muy importante. Nos permite apreciar la filtracin capilar que se produce en la Retinopata Diabtica. Segn esta filtracin se clasifica el edema macular en Focal o Difuso. El Edema Macular Focal es aquel que se produce por la filtracin de uno, o de algunos escasos microaneurismas o lesiones capilares, fcilmente identificables (fig. 2). El Edema Macular Difuso, es aquel que se produce por una capilaropata ms extensa, a menudo distribuida en forma dispersa en el rea macular, dando una imagen de filtracin difusa, que no permite individualizar el o los orgenes de la filtracin. El Edema Macular Difuso se asocia a menudo con la produccin de quistes retinales a nivel de la Mcula (Edema Macular Qustico). La Tomografa de Coherencia ptica nos permite apreciar cortes virtuales de la mcula y medir el grosor de la retina. Podemos, por ejemplo, observar las zonas de engrosamiento retinal (edema), quistes retinales (edema qustico), y comparar
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cuantitativamente su evolucin. Este examen tambin es invaluable en la utilidad que presta para el manejo de estos pacientes, y es complementario de la Angiografa Fluorescenica (fig. 3). Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visin por la presencia de Edema Macular. Por otro lado, el cierre de capilares retinales en esta misma rea, puede producir isquemia macular, lo que se conoce como Maculopata Isqumica, la que tambin produce prdida de visin. En algunos casos, pueden presentarse simultneamente el Edema Macular y la Maculopata Isqumica.

Figura 2: fotografa de ojo izquierdo que muestra un edema macular producido por ltracin y exudacin generada desde el sector supero-temporal de la mcula, por lesiones focales ubicadas en ese sector.

Figura 3: tomografa de coherencia ptica (OCT) de ojo izquierdo que muestra un corte vertical que pasa por la mcula. En el extremo superior derecho se observa una fotografa del ojo y el lugar por donde pasa el corte. A la izquierda se aprecia la imagen del corte retinal, en una escala colorimtrica de reectividad. Los espacios oscuros en el espesor de la retina corresponden a quistes. En la regin inferior del examen, se puede ver un mapa con los grosores retinales de las distintas reas maculares, expresados en micrones.

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Factores de Riesgo Retinopata Diabtica

para

la

El Tiempo de Duracin de la Diabetes es el principal factor de riesgo, estando la aparicin de la Retinopata Diabtica estrechamente relacionada a ste. Despus de 15 aos de Diabetes, el 97.5% de los pacientes con Diabetes tipo I y el 77.8% de los pacientes con Diabetes tipo II, padecen algn grado de Retinopata Diabtica. El Control Metablico es de crucial importancia para prevenir la aparicin o disminuir la progresin de la Retinopata Diabtica. Segn el DCCT, el control intensivo de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar Retinopata Diabtica en un 6 76%, y retarda su progresin en un 54%. La Hiperlipidemia est asociada con la presencia y severidad de exudados creos en la RDNP, y con el Edema Macular Diabtico. La correccin de las dislipidemias disminuye el riesgo de prdida de agudeza visual. La Hipertensin Arterial est asociada a mayor riesgo de progresin del Edema Macular y de la Retinopata Diabtica en general, cuando no est controlada en forma crnica. La Nefropata tiene un efecto adverso en la Retinopata Diabtica. Los Diabticos tipo I con micro albuminuria tienen tres veces ms probabilidades de tener RDP. El Embarazo acelera la progresin de la Retinopata Diabtica. Las mujeres diabticas embarazadas requieren controles de fondo de ojo ms frecuentes.

enfermedad, de sus riesgos potenciales, y que acuda a controles peridicos con su diabetlogo y con su oftalmlogo. Durante esta etapa se debe optimizar el control metablico de los pacientes, corregir la hiperlipidemia, lograr un adecuado control de la hipertensin arterial, tratar la nefropata y hacer controles oftalmolgicos ms frecuentes en las mujeres embarazadas, en los casos que corresponda. Fotocoagulacin con Lser La Panfotocoagulacin consiste en hacer aplicaciones de lser trmico sobre la superficie retinal. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz. La racionalidad de este tratamiento se basa en que, al destruir la retina isqumica, sta sera incapaz de producir el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, el que sera el responsable de la formacin de los neovasos. La disminucin de la produccin de este factor soluble lograra la regresin de la neovascularizacin existente y la prevencin de su desarrollo en el futuro. Este tratamiento no es inocuo y se ha visto que los pacientes sometidos a Panfotocoagulacin pueden experimentar, prdida de una o dos lneas de visin, disminucin de su visin nocturna, disminucin de la visin de colores y disminucin del campo visual. Sin embargo, al comparar los riesgos versus beneficios, esta se inclina claramente hacia la realizacin del tratamiento. La presencia de neovasos ya sea en la superficie retinal, o a nivel iridiano hace necesario la aplicacin de este tratamiento. El DRS demostr que la Panfotocoagulacin disminuye en un 50% el riesgo de prdida visual severa, especialmente en los pacientes con RDP 7 de alto riesgo. Debe tenerse en cuenta que la ocurrencia de una Hemorragia Vtrea, percibida por el paciente como una

prdida brusca de visin o la aparicin repentina de manchas flotantes traduce la existencia de neo-vasos que harn necesario el tratamiento. Los estudios clnicos han demostrado la utilidad de la Panfotocoagulacin retinal no slo en etapas en que ya hay desarrollo de neo-vasos, sino tambin en condiciones previas, en que se han alcanzado niveles de severidad. El detalle acerca de las indicaciones de este tratamiento en dichas condiciones, escapa a los objetivos de este captulo. Edema Macular El ETDRS separ el Edema Macular, ya sea focal o difuso, en Edema Macular Clnicamente Significativo (EMCS) y Edema Macular No Clnicamente Significativo (EMNCS). Esta definicin se basa exclusivamente en aspectos oftalmoscpicos que dicen relacin con la cercana del edema al centro de la fvea y no considera la agudeza visual del paciente, es decir, un paciente puede tener visin normal y aun as tener un Edema Macular Clnicamente Significativo. El ETDRS demostr que el tratamiento del EMCS focal con Fotocoagulacin Focal disminuye en un 50% el riesgo de prdida visual moderada en los pacientes tratados versus los controles, y mejora la 8 agudeza visual en el 16% de los pacientes. La Foto-coagulacin Focal es diferente a la Panfotocoagulacin. Su objetivo es terminar con la filtracin que proviene de los capilares retinales mediante el cierre de los microaneurismas u otras lesiones que contribuyen a ella, permitiendo la reabsorcin del edema y de los exudados lipdicos (fig. 4). El EMCS difuso, hasta hace poco no tena un tratamiento efectivo. Actualmente, con el advenimiento de la Triamcinolona intravtrea, como tratamiento de este tipo de edema, se han logrado mejoras espectaculares en la disminucin del edema
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Tratamiento Retinopata Diabtica Educacin del Paciente Es difcil hacer el suficiente hincapi en que el tratamiento comienza por lograr que el paciente tome conciencia de su

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tratamiento con lser. b) El desarrollo de Desprendimiento Retinal. c) La progresin del crecimiento de neovasos retinales a pesar del tratamiento con lser. d) El desarrollo de algunas complicaciones maculares secundarias a la traccin del tejido fibrovascular e) Algunas otras complicaciones severas en la evolucin de la enfermedad.

Figura 4: Fotografas de ojo izquierdo que muestran el aspecto clnico de un paciente antes y despus de ser sometido a una fotocoagulacin focal, por edema macular clnicamente signicativo. Obsrvese la disminucin de los exudados lipdicos, a la derecha, meses despus del tratamiento.

y algo menores en la mejora de la agudeza visual. Sin embargo, el efecto de este tratamiento es de una duracin limitada (4-6) meses, y tiene como principal efecto secundario la hipertensin ocular, as como tambin, riesgo de complicaciones severas aunque poco frecuentes. Una segunda alternativa de tratamiento, es la vitrectoma con extirpacin de la hialoides posterior del humor vtreo y, en algunos casos, incluso de la membrana limitante interna de la retina. Esta alternativa es vlida cuando puede evidenciarse un componente traccional sobre la retina, que est influyendo sobre el edema, y es ms controvertida cuando ste no existe. Por ltimo, el uso de drogas bloqueadoras del VEGF, administradas como inyecciones intravtreas, y que disminuyen la permeabilidad vascular retinal, estn comenzando a ser estudiadas para el manejo del edema macular diabtico, y pueden constituirse en una herramienta teraputica importante en el futuro. Es importante recalcar que, de acuerdo a los estudios mencionados, el tratamiento del EMCS focal est orientado en la gran mayora de los casos a disminuir el riesgo de perdida de visin (conservar la agudeza visual previa al tratamiento) y, slo en una minora, a mejorarla. De esto se desprende que es muy importante diagnosticar y tratar precozmente a los pacientes con Edema Macular para, de este modo,
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conservar la mejor agudeza visual que sea posible. Tratamiento Quirrgico Retinopata Diabtica de la

El tratamiento quirrgico de la Retinopata Diabtica ha experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos, permitiendo tratar y recuperar con visin til a pacientes cuyos ojos eran considerados casos perdidos antes de que las nuevas tcnicas estuvieran disponibles. No debemos perder de vista que, a pesar de los avances, sta sigue siendo una ciruga altamente compleja, con importante morbilidad potencial, la cual, puede llegar a ocasionar la prdida total de la visin, o del globo ocular. Los objetivos generales de la ciruga vtrea para los pacientes con Retinopata Diabtica son: a) Corregir las complicaciones causantes de la perdida de visin b) Alterar el curso de la progresin de la Retinopata Diabtica mediante la extirpacin de la superficie vtrea posterior en la cual crece el tejido fibrovascular. Las principales situaciones patolgicas que hacen planteable el tratamiento quirrgico de la Retinopata Diabtica son: a) La presencia de Hemorragia en el Humor Vtreo o por delante de la retina, que no se reabsorben e impiden el
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Criterios Sugeridos por la Academia Americana de Oftalmologa para el Seguimiento y Derivacin de los pacientes Diabticos Los pacientes con Diabetes tipo I raramente tienen retinopata durante los primeros cinco aos despus del diagnstico y, por lo tanto, su evaluacin oftalmolgica no es necesaria hasta entonces. Por el contrario, los pacientes con Diabetes tipo II habitualmente tienen retinopata establecida al momento del diagnstico y, por ende, deben tener un examen oftalmolgico cuando ste se realiza. Las pacientes mujeres tienen un riesgo particularmente importante de progresin de su retinopata durante el embarazo. Se recomienda un examen oftalmolgico durante el primer trimestre y despus a discrecin del oftalmlogo. De acuerdo a la severidad de la retinopata los criterios de control oftalmolgico son los siguientes9:
Anormalidad Retinal Normal RDNP leve RDNP moderada RDNP severa EMCS RDP Seguimiento Sugerido Anual Cada 9 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 2 a 4 meses Cada 2 a 3 meses

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Es importante tener en mente que, para la clasificacin de la Retinopata, es esencial una evaluacin por el especialista y, por ello, la frecuencia de los controles deber ser indicado por ste. El mdico no-oftalmlogo responsable del cuidado de un paciente diabtico debe enfatizarle la necesidad de su control anual oftalmolgico, y ser luego el oftalmlogo quien le indique la oportunidad de su siguiente control. La percepcin de disminucin visual, ya sea brusca o paulatina, experimentada por un paciente diabtico en control, debe tambin alertar al mdico tratante de la necesidad de una evaluacin oftalmolgica a la brevedad. La adecuada interaccin entre el mdico responsable del manejo metablico del paciente diabtico y el oftalmlogo, as como una adecuada labor de control preventiva, son capaces de asegurar, en la mayora de los casos, la mantencin de la visin a lo largo de toda la enfermedad.

pp. 1-3, ao 2001 4.Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991 May;98:823-33

Tratamiento 2. Freeman WR, Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, Second Edition 3. Alvarez NR, Diploma de Actualizacin en Medicina 1999, Modulo de Diabetes, Diagnostico y Tratamiento de la Retinopata Diabtica.

5.Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1991 May;98:766-85

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2.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis Is 30 or More Years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32.

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9.AAO, Basic and Clinical Sciences Course, Retina 2000-2001

3.Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), La diabetes en las amricas, Boletn Epidemiolgico, Vol. 22, No. 2,

Lecturas Sugeridas 1. Verdaguer TJ, Retinopata Diabtica. Clasificacin, Normas para Pesquisa y
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