Clase 9: Patologías oftalmológicas en APS Retinopatía diabética

Los objetivos generales serán:

 Identificar las implicancias de la DM en el impacto de la baja de agudeza de visual irreversible.

 Definir lo que es RD y su clasificación
 Las modalidades de tomar un FO
 Y cuál es la importancia del desarrollo de la Tele oftalmología dentro de la APS.

¿Qué es la retinopatía diabética?

 Es la complicación de la diabetes mellitus, es una de las complicaciones más frecuentes en conjunto con la
nefropatía diabética afectando tanto a los riñones como a la retina.
 La prevalencia va aumentar desde los 171 millones de personas desde el año 2.000 a los 366 millones al año
2.030
 La RD es la causa más común de ceguera en adultos en edad de trabajo entre o los 20 y 74 años aprox.

Retinopatía diabética
 Como se dijo es una de las complicaciones potencialmente graves de la
DM.
 Compromete el funcionamiento de la retina
 Disminuye severamente la AV porque se deterioran los vasos
sanguíneos: Lo que pasará es que habrá una alteración en la
microcirculación retinal provocando hemorragias, genera exudados y
dañando paulatinamente la visión.

Es una microangiopatía que va afectar de manera precoz y

especificamente a los vasos sanguineos de la retina.

- Y se va a relacionar directamente con:

1) El tiempo de evolución de la DM: Estudios indican que el tiempo de evolución de la diabetes es

directamente proporcional con el daño, es decir, mientras maás años tenga su diabetees el paciente va a
tener mayor daño en su retina.
2) Control metabolicito de los pacientes: Lo mismo si tenemos un paciente que lleva mucho tiempo
descompensado, vamos a tener mayor daño a nivel retinal.

Se observa la circulación retiniana con las complicaciones de la RD: El edema macular que va a ser producto de la
secreción de liquido que se va a acumular entra las capas retinales, hay focos de hemorragias, tejido cicatricial,
exudados duros y blandos.

Podemos encontrar las alteraciones que se ven en mayor frecuencia:

1) Microaneurismas
2) Exudados duros y blandos
3) Microhemorragias intrarretinianas
4) Dilataciones venosas arrosariadas
5) IRMAS
En la RD No Proliferativa encontramos: Hemorragias, exudados duros, aneurismas.

En la RD Proliferativa: Tenemos ya los neovasos en formación que son vasos de mala calidad, sus paredes vasculares van
a sangrar y van a provocar que se extravase liquido hacia la retina al ser de mala calidad.

Fenómenos fisiopatológicos

La alteración de la microcirculacion de la retina se va haber alterados por 2 fenomenos:

1) Cierre capilar: Que va a provocar isquemia
2) Extravasación de contenidointravacular: Que provoca el edema macular.

Patogénesis de la RD

Se va a da por una alteración metabolica del pericito (celula que envuelve a los capilares y las va a proteger) donde
tenemos:

- La fase del pericito: Que provoca la muerte del pericito donde quedando expuesta la pared capilar retinal.
- Fase del endotelio: por alteraciones metabolicas a nivel bioquimicas van a producir en la pared de los vasos
sanguineos.

En la imagen debemos conocer que producto de las

alteraciones en las reacciones bioquímicas el pericito
va a morir, dejando expuesta el endotelio vascular.

Patogenia
1) Muerte del pericito: Célula que cubrirá al capilar retinal, al morir dejará expuesta la pared capilar aumentando la
permeabilidad y la salida del plasma ricos en lipoproteínas formando los exudados céreos.
2) Debilitamiento de la pared capilar del vaso retinal: Provocando las microhemorragias.
3) El debilitamiento provoca la dilatación de la pared capilar
4) Formando los micro aneurismas

Al interior de la formación de los micro aneurismas pueden formarse

algunos micro trombos llevando a la oclusión o isquemia retinal
disminuyendo el flujo capilar causando microinfartos retinales y esto genera
la destrucción de las fibras nerviosas apareciendo los exudados
algodonosos.

Una vez que aparecen estos infartos retinales, la retina intentará defenderse de esta
isquemia y producirá sustancias que estimulan el crecimiento de nuevos capilares, que en
este caso es el VEGF. El problema es que son vasos de mala calidad. Estos neovasos en
formación pueden avanzar hacia el vítreo provocando una hemorragia en este caso pre
retinal (hemorragias en bote).
¿Cuál es la clasificación de la RD?
1. Sin retinopatía diabética
2. Retinopatía diabética no proliferativa leve
3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada
4. Retinopatía diabética no proliferativa severa
5. Retinopatía diabética proliferativa

Este recuadro es del 2014 y

presenta los hallazgos en los
distintos niveles de RD. Cuando
tenemos a un paciente en RDNP
severa se debe derivar. Todo lo
demás lo leyó del cuadro.

1.- Retinopatía diabética no proliferativa leve:

Se encuentran micro aneurismas retinianos, como primera alteración apreciable

oftalmoscópicamente de RD. Se encuentran de forma aislada y aunque se encuentre solo 1
ya cae dentro de esta clasificación

2.- Retinopatía diabética no proliferativa moderada:

 Aparecen hemorragias retinianas (inferior a 20 en los cuatro cuadrantes), estas

pueden aparecer, no son obligatorias.
 Exudados duros y blandos, además de rosarios venoso en un solo cuadrante.
 Baja incidencia de desarrollar RD proliferante a un año: No se indica PFC.
 Se debe optimizar el control metabolico, hipertensivo y lipídico. Es lo que más se
tiene que hacer hincapié.

Estos pacientes se controlan cada 6 meses y con control de médico.

3.- Retinopatía diabética no proliferativa severa:

En la foto se podría decir que ya es una proliferativa porque hay algunos neovasos.
 Hemorragias intrarretinianas severas (superior a 20 en cada cuadrante)
 Rosario venoso ( 2 o mas cuadrantes)
 IRMA por lo menos en 1 cuadrante
 Riesgo de progresión a Proliferativa es de 50.2% en un año
 En este nivel y en consideración al riesgo de pérdida visual severa se debe tratar con
PFC.
En la foto se puede ver la estrella macular que nos puede indicar que tiene un edema clínicamente significativo sin la
necesidad de un OCT. La pérdida visual es severa por el edema que se genera.
4.- Retinopatia diabética Proliferativa:

 Neovascularización retiniana o papilar bien definida y/o hemorragia vítrea o pre

retiniana extensa
 En este nivel de severidad la PFC es necesaria para controlar la evolución. En el
caso de NV en el disco extensos o hemorragia vítrea será necesaria de forma
inmediata
 En las formas avanzadas será necesaria la vitrectomía en combinación con laser

El pronóstico visual es muy malo en estos pacientes. Cuando veamos una retina con signos de PFC se dice que es una
RDP inactiva.

Examen del polo posterior

El examen de polo posterior se realiza de distintas formas, estas pueden ser:
 Oftalmoscopia directa
 Oftalmoscopia indirecta
 Fotografía de papila
 Retinografía con cámara retinal
Nosotros somos profesionales del área de la salud y es nuestro deber preocuparnos de cada uno de ellos.

En la foto de papila, nosotros siempre vamos a evaluar la relación copa/disco independiente de si el paciente es
sospechoso de glaucoma o no, también debemos estar atentos a cualquier alteración de la papila (palidez, excavación
aumentada, etc).

¿Cuáles son los beneficios de la teleoftalmología en el control de la RD?

 Permite realizar exámenes a pacientes que no tienen acceso para llegar al centro de salud (derivación oportuna)
 Permite una pesquisa más rápida de la enfermedad en poblaciones que no tienen las ventajas de poder asistir a un
centro donde los diagnosticarán
 Conocer el control metabólico del paciente, ya que el examen nos entregara información.
 Control del fondo de ojo
 Cercanía del equipo de salud
 Acceso y oportunidad
El paciente diabético con control médico en atención
primaria es derivado a la UAPO. Generalmente se piden 2
imágenes (polo posterior y papila, lo más nasal que se
pueda para conocer la más mínima alteración), Luego de
esto se envía el informe a la plataforma correspondiente
(www.teleoftalmologia.cl), posteriormente los resultados
son enviados de vuelta a la UAPO donde se le hará entrega
al paciente y a su médico de control metabólico.

Es importante saber que, si bien, no podemos diagnosticar,

podemos explicarle a un paciente cuando un examen está
alterado y cuando no.

Los tecnólogos médicos son los responsables de tomar este examen y educar al paciente para que este se vaya
satisfecho con un examen bien realizado, con una buena derivación en caso de ser necesario.
¿Cuáles son las implicancias de la Diabetes Mellitus en el impacto de la baja agudeza visual de los pacientes?

Lo que provoca la DM y la posterior RD en la retina es la disminución de la agudeza visual, pudiendo llegar a provocar
ceguera irreversible. Esto provoca desgaste de la calidad de vida de estos pacientes. Recordemos que estos pacientes ya
no se atienden solos porque son parte de una comunidad y es deber de nosotros hacerlos participes de esto, por lo
tanto, no es solo el paciente que tiene retinopatía diabética quien sufre, también es su familia y por ende el impacto que
tiene la baja visión de estos pacientes en su calidad de vida es muy importante, es por esto que el rol educador del TMO
es de mucha importancia en APS.

Conclusiones

 RD es una de las principales complicaciones de la DM.

 Causa ceguera irreversible.
 Depende del control metabólico de la patología de base.
 Genera un gran impacto en la vida de los pacientes.
 La retinografía y el fondo de ojo son los exámenes principales para la pesquisa de esta patología.
 Sistema de teleoftalmología nos ayuda en la pesquisa y control de esta enfermedad.