Efectos que causa la diabetes en la acomodación ocular

Director científico(a):

Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en optometría
Universidad Antonio Nariño
Facultad de Optometría
Bogotá, Colombia
2022
Introducción

La diabetes afecta a 23,6 millones de personas con casi 57 millones de personas

adicionales que presentan síntomas prediabéticos. Según las estimaciones actuales, la
enfermedad le cuesta al sistema de salud $ 116 mil millones anuales [1]. La diabetes
tipo 1, que tiene una etiología autoinmune, representa aproximadamente el 10% de los
casos y afecta en gran medida a niños y adultos jóvenes. Por el contrario, la diabetes
tipo 2 representa el 90% de los casos y está asociada con la obesidad y la resistencia a
la insulina. Se estima que hasta el 20% de los pacientes diagnosticados con
enfermedad tipo 2 en realidad tienen tipo 1.5 o diabetes autoinmune latente; estos
pacientes no suelen ser obesos ni presentan resistencia a la insulina.

La diabetes tiene la distinción de ser la principal causa de ceguera en adultos. La

retinopatía diabética es un factor de riesgo bien conocido de discapacidad visual en
pacientes diabéticos [2], que provoca entre 12 000 y 24 000 nuevos casos de ceguera
cada año. Lo que quizás se aprecia menos es el hecho de que la diabetes no
controlada puede afectar negativamente a todos los tejidos oculares. Por lo tanto, es
importante que los profesionales del cuidado de los ojos presten mucha atención a los
cambios oculares en sus pacientes diabéticos para que todas las anormalidades
puedan ser tratadas temprano y monitoreadas de manera efectiva. Este artículo revisa
el amplio espectro de complicaciones diabéticas en cada uno de los tejidos oculares.

Párpados/Pestañas
Se ha informado que el xantalasma es más común en pacientes diabéticos [3]. Estas
acumulaciones amarillentas de colesterol bien delimitadas no son dañinas ni dolorosas
y pueden eliminarse fácilmente de debajo de la piel en o alrededor de los párpados.
Siendo generalmente más susceptibles a la infección, los diabéticos tienen más riesgo
de desarrollar blefaritis [4] y celulitis orbitaria [5]. Se ha sugerido que la hordeola
recurrente y la blefaritis pueden ser un signo temprano de diabetes en pacientes sin
tratamiento previo [6]. Se informó que Staphylococcus epidermis se aisló de los
márgenes de los párpados de casi todos los diabéticos que fueron examinados [7].
Conjuntiva
Los diabéticos tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas
conjuntivales [8 - 9], incluida la conjuntivitis infecciosa aguda [10]. Se observaron
cambios patológicos en la conjuntiva hasta en el 86% de los pacientes diabéticos [11].
Estos cambios incluyeron un aumento significativo en la metaplasia escamosa y una
reducción en la densidad de células caliciformes [12 - 13]. Aunque no tienen
importancia clínica, se han informado varios cambios morfológicos en los vasos
sanguíneos conjuntivales en pacientes diabéticos, cuya expresión aumentó con la
duración de la enfermedad [14 - 15]. También se informó que los microaneurismas en
la conjuntiva bulbar son más comunes en los diabéticos, con una incidencia cercana al
64% [16].

Ojo seco
Las anomalías de la película lagrimal son comunes en pacientes diabéticos, quienes
también experimentan una mayor incidencia de ojo seco. Se informó que el tiempo de
ruptura de la lágrima, un indicador de la estabilidad de la película lagrimal, está
disminuido en los diabéticos [11 - 13, 17]. En un estudio, se encontró que el tiempo de
ruptura de las lágrimas en casi todos los diabéticos analizados era de menos de 10
segundos, un hallazgo que solo se observó en el 5,8 % de los controles [11]. Se
informó que los tiempos más bajos de ruptura de las lágrimas en los diabéticos están
asociados con la neuropatía periférica y la enfermedad mal controlada [12].

Como se mencionó anteriormente, los estudios han encontrado una reducción en la

densidad de las células caliciformes en la conjuntiva de los diabéticos [12 - 13], lo que
puede explicar, al menos en parte, la reducción del tiempo de ruptura de las lágrimas
observado en estos individuos. Las células caliciformes producen la capa de mucina de
la película lagrimal, que facilita la propagación y la estabilidad de las lágrimas. Un
estudio informó una falta de captación de mucina en la citología de impresión en
pacientes diabéticos mal controlados que también tenían neuropatía periférica [12]. Se
informó que los pacientes diabéticos exhibieron una disminución de la humectación en
la prueba de Schirmer, utilizada para evaluar la función lagrimal [12, 18]. Además, se
encontró una reducción más severa en la secreción total de lágrimas en pacientes con
retinopatía no proliferativa en comparación con aquellos sin retinopatía [13]. De
acuerdo con los hallazgos anteriores, los pacientes cuyos síntomas de ojo seco
empeoraron tendieron a ser aquellos cuya glucosa sérica estaba mal controlada [17,
19]. También se informó un aumento en el ojo seco en pacientes después de la
fotocoagulación panretiniana, lo que sugiere que se pueden producir daños en los
nervios ciliares largos durante el procedimiento [12, 17, 20].

Es bien sabido que los pacientes diabéticos muestran una sensibilidad corneal
reducida, lo que se cree que tiene un efecto negativo sobre la secreción lagrimal refleja
[13, 21]. Saito et al. informaron que incluso una pequeña reducción en la sensación
corneal fue suficiente para reducir significativamente el lagrimeo reflejo [21]. La
sensibilidad corneal reducida también lleva irónicamente a una reducción en el uso de
lágrimas artificiales [22].

Además de las anomalías mencionadas anteriormente en la película lagrimal de los

diabéticos, se cree que la enfermedad prolongada puede dañar el suministro
micovascular de la glándula lagrimal, lo que dificulta el lagrimeo [19]. Se informó una
mayor expresión de productos finales de glicación avanzada (AGE) y sus receptores,
así como el factor de transcripción factor nuclear kappa-B (NF-κB) en las glándulas
lagrimales de ratas diabéticas, lo que sugiere que estos factores pueden estar
involucrados en la inducción de las alteraciones inflamatorias que se asocian con el ojo
seco en la diabetes [23]. Finalmente, la presencia de una película lagrimal anormal no
solo contribuye a la incomodidad del paciente, sino también a la generación de
defectos epiteliales de la superficie ocular que se encuentran comúnmente en
pacientes diabéticos [24].

Córnea
La queratopatía es una complicación ocular bien descrita de la diabetes.
Específicamente, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar varias
complicaciones corneales que incluyen queratitis punteada superficial, erosiones
corneales recurrentes, defectos epiteliales persistentes y daño endotelial corneal [5,
15]. Además, la queratopatía que presentan los diabéticos tiende a ser más grave [13].
Estas complicaciones corneales se han relacionado con anomalías en la secreción
lagrimal, disminución de la sensibilidad corneal y mala adhesión entre las células
epiteliales y su membrana basal [5].

Schultz et al., encontraron lesiones epiteliales corneales que van desde queratitis
punteada superficial hasta roturas de espesor total en hasta dos tercios de sus
pacientes [7]. Este mismo grupo también informó una correlación entre la gravedad de
la queratopatía y la disminución de la sensación periférica de los pacientes, lo que
sugiere que sus defectos epiteliales eran otra manifestación más de la polineuropatía
generalizada. De hecho, se cree que la reducción de la sensibilidad corneal en los
diabéticos es un síntoma de la polineuropatía generalizada que ocurre en estos
pacientes [7, 12-13, 18, 21, 24]. De acuerdo con la noción de que la sensibilidad
corneal reducida está relacionada con la gravedad de su diabetes, se informó que los
pacientes con este síntoma presentaban una retinopatía más grave y una duración más
prolongada de la enfermedad [21].

Características clínicas
La retinopatía diabética consiste en un espectro de lesiones, localizadas principalmente
en el polo posterior de la retina dentro de cinco a diez diámetros de disco de la cabeza
del nervio óptico. La retinopatía se puede clasificar en 4 etapas de retinopatía diabética
no proliferativa (incluida una en la que la enfermedad no es aparente) y dos etapas de
retinopatía proliferativa, cualquiera de las cuales puede incluir la participación de
edema macular diabético. Con el tratamiento adecuado, los ensayos clínicos han
demostrado que la pérdida grave de la visión se puede prevenir en la mayoría de los
pacientes [14].

El sello distintivo de la retinopatía diabética no proliferativa leve (NPDR) es la presencia

de microaneurismas en ausencia de otras anomalías retinianas. El riesgo general de
desarrollar pérdida de visión es bajo en estos pacientes, aunque se ha demostrado que
una alta tasa de formación de microaneurismas por sí sola es un biomarcador para el
desarrollo posterior de edema macular clínicamente significativo (CSME) [19]. Los
microaneurismas también se encuentran en la NPDR moderada, por lo general
acompañados de alguno o todos los siguientes: exudados blandos (manchas
algodonosas), gotas venosas y anomalías microvasculares intrarretinianas leves
(IRMA). También se pueden encontrar exudados duros en esta etapa y es importante
tenerlos en cuenta, ya que pueden indicar áreas de edema o engrosamiento de la
retina. Los pacientes con esta etapa de retinopatía tienen solo un riesgo de 3 a 9% de
desarrollar RDP de alto riesgo dentro de un año. Para esta afección está indicada una
estrecha vigilancia, en lugar de tratamiento.

El método simplificado para definir la NPDR grave utiliza la regla 4:2:1 y solo es
necesario que haya un hallazgo para calificar para este nivel. La retina debe exhibir
hemorragias retinianas extensas, más de 20 en cada uno de los 4 cuadrantes, 2
cuadrantes de reborde venoso definido o anomalías microvasculares intrarretinianas
prominentes (IRMA) en al menos un cuadrante, y sin signos de enfermedad
proliferativa. Los pacientes que entran en esta categoría se consideran de alto riesgo y
la mitad desarrolla algún grado de RDP en el plazo de un año. El tratamiento de esta
etapa con fotocoagulación panretiniana ha demostrado ser beneficioso y debe
considerarse, especialmente en aquellos con diabetes tipo 2 [22].

La neovascularización del disco o de otra parte se considera PDR temprana. Estos

nuevos vasos se abren en abanico fuera del plano del nervio óptico y la retina y pueden
ser difíciles de observar. Son frágiles y, a menudo, se desgarran y provocan una
hemorragia prerretiniana o vítrea. En la PDR proliferativa de alto riesgo, los pacientes
muestran una neovascularización moderada o grave en o dentro de 1DD del disco
(vasos nuevos del disco - NVD) que es mayor que 1/4 a 1/3el área del disco, NVD leve
si hay hemorragia vítrea o prerretiniana reciente, o neovascularización moderada o
grave en otra parte (NVE) si hay hemorragia vítrea o prerretiniana reciente. Estos
pacientes tienen un riesgo del 25 % de sufrir una pérdida grave de la visión en un plazo
de 2 años si no se tratan. La fotocoagulación con láser panretiniano es el tratamiento
indicado para la RDP de alto riesgo y demostró ser eficaz para reducir la pérdida grave
de la visión en un 50 % [15]. Si no se trata, la proliferación neovascular penetra la
membrana limitante interna y se propaga a la superficie de la retina. Estos vasos
pueden entonces entrar en la cavidad vítrea y adherirse a la cara vítrea posterior, lo
que provoca la contracción y distorsión del vítreo. Esto a menudo resulta en la ruptura
de estos frágiles capilares, lo que resulta en una hemorragia prerretiniana o vítrea que
puede conducir a una pérdida repentina de la visión. El Estudio de Vitrectomía de
Retinopatía Diabética evaluó los beneficios de la cirugía temprana para hemorragias
vítreas versus observación y encontró que solo los diabéticos más jóvenes se
beneficiaron de la cirugía temprana [19].

Conclusión
Está claro que los pacientes con diabetes no controlada tienen riesgo de desarrollar
una amplia gama de patologías oculares. Si bien el tratamiento de la enfermedad
retiniana que amenaza la vista es primordial en estos pacientes, la información de esta
revisión muestra claramente que la morbilidad visual también puede resultar de una
infección inducida por la diabetes, así como del daño al nervio óptico, la córnea, el
tracto uveal, los tejidos orbitarios y los párpados, nervios craneales que inervan los
músculos extraoculares y el cristalino.

A la luz de los posibles efectos devastadores de la diabetes en la salud ocular,

corresponde al profesional de la visión prestar mucha atención a los cambios oculares
en sus pacientes diabéticos para que puedan ser tratados de manera temprana y
eficaz. En esta revisión, los cambios y la enfermedad del segmento anterior y posterior
se revisan en profundidad, incluidos los cambios extraoculares, neurológicos y del
nervio óptico. La intención de esta revisión es proporcionar un recurso listo para los
médicos con respecto a la gama completa de complicaciones oculares asociadas con
la diabetes.

Las personas con diabetes no controlada desarrollan una variedad de patologías

oculares que afectan a casi todos los tejidos del ojo. Si bien las complicaciones más
conocidas son la retinopatía que amenaza la vista, el edema macular y las cataratas,
es importante conocer los efectos de esta enfermedad en los otros tejidos oculares,
cuyo resultado también puede ser una función visual comprometida.

Se estima que, en poco tiempo, uno de cada tres estadounidenses puede desarrollar
diabetes si continúan las tendencias actuales. Una estadística tan aterradora tiene
implicaciones en relación con la importancia de la investigación en las áreas de
patogénesis, prevención, tratamiento y control de la diabetes. Es posible que estemos
cerca de lograr avances importantes en la prevención de la diabetes autoinmune a
través de la modulación inmunológica. Por otro lado, nuestro mejor enfoque para
prevenir la enfermedad tipo 2 sigue siendo reducir la obesidad al educar al público
sobre la naturaleza saludable de una buena nutrición y ejercicio.

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