Universidad Rafael Landívar

Facultad de ciencias de la salud

Medicina
Dra. Cardoza
Oftalmología
Milton Bernal Cruz Cho
Carné: 2366616
Retinopatía diabética

La Retinopatía Diabética (RD) es la principal manifestación del compromiso ocular en los

pacientes diabéticos. Desde el punto de vista oftalmológico, es un problema de salud
pública de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en
adultos en el mundo occidental. Durante muchos años los pacientes diabéticos estuvieron
condenados irremediablemente a la ceguera. En 1967 se describió a la Retinopatía
Diabética como una enfermedad “no prevenible” y “relativamente intratable”. Recién en la
década de los setenta se inician los que serían los precursores de los tratamientos
actuales: la foto-coagulación con láser de Argón y la vitrectomía por pars plana.

Epidemiología
La Retinopatía Diabética es la primera causa de ceguera en Estados Unidos en adultos
entre los 20 y los 64 años, diagnosticándose 5.800 casos nuevos de ceguera legal cada
año. El 3.6% de los diabéticos tipo I y el 1.6% de los diabéticos tipo II son legalmente
ciegos. En los primeros, en más del 80% de los casos, la pérdida de visión es causada
por la Retinopatía Diabética. El 25% de la población diabética padece algún grado de
retinopatía y el 5% la padece en un grado avanzado. (1)

Fisiopatología
Las alteraciones de la Retinopatía Diabética se producen por el desarrollo de una
Microangiopatía Diabética. La causa exacta de la Microangiopatía Diabética es
desconocida, sin embargo, lo que se acepta como el mecanismo más probable es lo
siguiente: La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan,
como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la
membrana basal endotelial y la pérdida de los Pericitos, los cuales son células que
envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como parte de
la Barrera Hematoretinal. La pérdida de pericitos produciría, a su vez, dos secuencias de
eventos paralelas:
a) Alteración de la barrera hematoretinal, filtración al espacio extravascular, edema
retinal, exudados lipídicos o céreos formados por lipoproteínas.
b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de os
capilares retinales, activación de la coagulación en los microaneurismas, trombosis
intracapilar, obstrucción y cierre capilar. Lo anterior será responsable de la
producción de isquemia retinal, con el consecuente desarrollo de manchas
algodonosas, (que corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas)
neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones tales como
desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera. El
crecimiento de neovasos, tanto a nivel retinal como en el iris, se produciría debido
a la liberación por parte de la retina isquémica de un factor soluble estimulador del
crecimiento vascular (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial, VEGF) y a su
efecto sinérgico junto a un factor de crecimiento vascular presente en la retina
(Factor de Crecimiento de Fibroblastos Básico, bFGF). (2)
Clasificación
De acuerdo con el ETDRS la Retinopatía Diabética se puede clasificar en una etapa
temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o
Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve,
moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y
avanzada. El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de
la progresión de la Retinopatía Diabética.
Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP): Los cambios que se producen en la RDNP
están limitados a la retina. Los elementos característicos que se pueden apreciar en el
examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias intraretinales en
forma de manchas, edema retinal, exudados céreos o lipídicos, dilataciones venosas que
pueden adoptar la forma de rosarios venosos, anormalidades intraretinales
microvasculares, manchas algodonosas, anormalidades arteriolares y áreas de cierre
capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados céreos, las
manchas algodonosas y las dilataciones venosas, pueden ser vistas por el médico
internista o médicos no oftalmólogos, usando un oftalmoscopio directo y con dilatación
pupilar.

Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP): La isquemia progresiva que se produce en la

Retinopatía Diabética, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de
vasos retinales de neoformación o Neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los
acompaña, proliferan más allá de la retina. Es lo que se denomina proliferación
extraretinal. La aparición de estos neovasos es lo que define a la Retinopatía Diabética
Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o
cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo
de ojo. Con cierto entrenamiento, es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio
directo y dilatación pupilar La progresión de la Neovascularización aumenta el riesgo de
Hemorragias Preretinales o Vítreas. En etapas más avanzadas, esta proliferación
fibrovascular, que se ha anclado en el humor vítreo, puede traccionar la retina
produciendo un Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de
adherencia a ésta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento de Retina
Regmatógeno. También pueden producirse Desprendimientos de Retina Combinados en
que coexisten ambos mecanismos. La presencia de un Desprendimiento de Retina
crónico en un paciente con RDP es un factor de riesgo para la Neovascularización Iridiana
y para el Glaucoma Neovascular secundario, cuyo pronóstico es muy sombrío

Factores de Riesgo
 Duración de la diabetes
 Nivel de azúcar de sangre
 Presión arterial
 El fumar
 Diabetes gestacional
 Dislipidemia e hipercolesterolemia

Síntomas

 Pérdida de agudeza visual (visión borrosa):

a) Lenta (crónica).
b) Rápida (aguda).
 Miodesopsias (visión de manchas flotantes).
 Dolor ocular.
Signos
 Microaneurismas.
 Hemorragias intrarretinianas.
 Exudados lipídicos.
 Edema macular.
 Anomalías microvasculares intrarretinianas.
 Neovasos retinianos.
 Hemorragias vítreas. Tracción vítreo-macular.
 Neovasos en el iris. (3)

Diagnóstico
El diagnóstico de retinopatía diabética está estrechamente asociado a su estadio. Cuando
aparecen los signos de la enfermedad en el fondo de ojo, normalmente mediante
fotografía, se produce el diagnóstico y clasificación de la enfermedad. Asimismo, cuando
además se detecta la presencia de líquido en la parte central de la retina se diagnostica
de edema macular diabético asociado.

Pruebas para diagnosticar el Retinopatía Diabética

El diagnóstico de retinopatía diabética necesita de un conjunto de pruebas
complementarias, ya que la enfermedad no es visible externamente al encontrarse en la
parte más profunda del ojo (fondo de ojo). Solo la angiografía fluoresceínica presenta
efectos secundarios y precauciones remarcables, el resto no tienen. Las principales
exploraciones que se utilizan son las siguientes:

Máquina que estudia el fondo de ojo: Biomicroscopía indirecta de fondo de ojo. Mediante
una lámpara de hendidura y una lente condensadora se consigue visualizar el fondo de
ojo a través de los oculares. Solo ve la imagen la persona que realiza la exploración,
normalmente, el oftalmólogo.

Retinografía: Fotografía del fondo de ojo a través de una cámara que permite almacenar
el resultado. En función del aparato puede necesitar o no dilatar la pupila. En función del
campo de la fotografía pueden ser de 30-45º (convencionales) hasta 210º (campo ultra-
amplio). Es el principal medio de cribado para las personas con diabetes.

Angiografía: Angiografía retinal fluoresceínica. Exploración similar a la retinografía, pero

con la inyección de fluoresceína en una vena. Este colorante llega al fondo de ojo y
destaca la imagen de los cambios de la circulación retiniana y, principalmente, la
presencia de neovasos y hemorragias. No se puede realizar esta prueba a personas que
tengan alergia a la sustancia que se inyecta, y se debe tener especial precaución con los
pacientes que sufren del riñón; además, el día de la prueba se puede orinar de color
amarillo.

tomografía de coherencia óptica

Tomografía de coherencia óptica: Escáner de la parte central de la retina (mácula)
mediante unos haces de luz. Permite obtener unas imágenes de los cortes de las
diferentes capas de la retina. Especialmente útil para explorar el edema macular
diabético.
fondo de ojo, retina: Angiografía por tomografía de coherencia óptica. Prueba de reciente
aparición que se basa en el escaneado de las capas de la retina y el posterior
procesamiento de las imágenes. Permite caracterizar la circulación sanguínea retiniana
sin tener que inyectar ningún colorante.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica: Recientemente se dispone de una nueva

exploración de imagen para los pacientes con afectaciones de la circulación retiniana: la
angiografía por tomografía de coherencia óptica. La tomografía de coherencia óptica es
una tecnología que ha revolucionado el ámbito oftalmológico de los últimos 10 años, ya
que ha permitido obtener imágenes de la anatomía de la retina con gran detalle y sin
efectos secundarios.

Sin embargo, hasta ahora no daba información de los vasos sanguíneos sino de los
tejidos, lo que permitía diagnosticar y seguir los cúmulos de líquido en la mácula (edema
macular diabético). En base a esta técnica, una nueva tecnología de procesamiento
informático ha permitido recientemente obtener imágenes de la circulación retiniana
(angiografía). De este modo, se obtienen imágenes similares a las de la angiografía con
fluoresceína clásica sin necesidad de inyección y evitando sus efectos secundarios.

En general, esta prueba permite explorar de forma detallada a los pacientes de forma
repetida y sin riesgos sobreañadidos. Esta nueva información es de gran importancia para
la investigación de la enfermedad en muchos campos diferentes. Así pues, es de esperar
que los próximos años se generalice su disponibilidad en los departamentos de
oftalmología.

Tratamiento
El tratamiento se basa en función de lo que el oftalmólogo ve durante la exploración del
ojo del paciente. Esto puede incluir:
Medición de la glucosa: Control de la glucemia. A veces, solo mejorando el control
metabólico se puede mejorar la visión.
Láser: Para reducir los vasos sanguíneos anómalos y aquellos que hacen edema.
Inyecciones intraoculares: Diferentes fármacos se inyectan dentro del ojo, el cuerpo vítreo
(también se conocen como intravítrea) y reducen el líquido de la mácula.
Vitrectomía: Intervención quirúrgica para eliminar la sangre del ojo. También es la técnica
utilizada para reparar un desprendimiento de retina.

Tratamiento farmacológico: Los fármacos que pueden influir directamente en la retinopatía

diabética se administran a nivel ocular mediante inyecciones. Además, los medicamentos
antidiabéticos orales disminuyen los niveles de glucosa y, por tanto, pueden también
mejorar la retinopatía diabética. En relación a los fármacos intraoculares actualmente se
dispone de dos tipos:

Fármacos anti-VEGF: Bloquean la acción de una molécula muy implicada en el edema

macular diabético. Son fármacos líquidos y deben inyectarse varias veces a lo largo del
año ya que su efecto no suele durar más de un par de meses.

Corticoesteroides: Bloquean la inflamación ocular que acompaña el edema macular

diabético. Son fármacos sólidos (implantes) y pueden durar varios meses dentro del ojo,
por lo tanto, no son necesarias tantas inyecciones.
Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico (vitrectomía pars plana) de la retinopatía
diabética suele ser necesario en las fases más avanzadas de la enfermedad como la
retinopatía proliferativa.
Normalmente hay que operar en tres situaciones: hemorragia vítrea muy densa o
recurrente, desprendimiento de retina traccional y edema macular que no responde a los
tratamientos.
La cirugía consiste en entrar unos pequeños instrumentos en el interior del ojo, el cuerpo
vítreo, ya sean aspiradores, pinzas o láseres, a la vez que se ilumina la retina y se
mantiene la presión del ojo constante. Es una cirugía muy delicada, pero que hoy en día
ha evolucionado mucho y, a menudo, se puede realizar, incluso, sin suturas.

Glaucoma, presión ocular: Las hemorragias vítreas que no curan o son recurrentes
pueden necesitar una vitrectomía para eliminar esta sangre y tratar los vasos que lo
causan. Si se mantiene una forma tan grave sin tratamiento durante mucho tiempo puede
llegar a subir la presión del ojo e incluso ser doloroso, situación que se conoce como
glaucoma neovascular.

Desprendimiento de retina: El desprendimiento de retina traccional consiste en el

arrugado de la retina central por membranas y filamentos que tiran, causando pérdida
visual y visión de líneas torcidas. La cirugía de la vitrectomía suele ser útil, pero la visión
puede quedar de manera permanente dañada según el grado de afectación de la parte
central de la retina.

Edema macular quístico: Aquellos casos de edema macular que no responden a los
tratamientos farmacológicos pueden requerir cirugía para limpiar las membranas que
crecen en la mácula. Sin embargo, la visión no siempre se puede recuperar de forma
completa.

Inyecciones intravítreas: La realización de una inyección intravítrea se ha convertido en un

método popular de tratamiento de muchas enfermedades de la retina. Es un
procedimiento que los especialistas de retina utilizan diariamente en muchos pacientes.
Es importante que el especialista explique con detalle los riesgos, los beneficios y las
alternativas de este tratamiento.

Los riesgos son muy limitados, pero siempre hay que recordar el riesgo de infección que,
a pesar de ser muy infrecuente (menos de 1 persona de cada 1.000), puede llegar a ser
muy grave.
Los beneficios de las inyecciones dependen de la enfermedad ocular que se trate, pero
incluyen principalmente la mejora de la visión o prevención del empeoramiento.
Las alternativas pueden incluir desde simplemente esperar si puede mejorar con el control
del azúcar, operar (vitrectomía) o hacer tratamiento con láser, dependiendo de la
enfermedad ocular. Sin embargo, las inyecciones intravítreas hoy en día son de largo la
mejor opción cuando el especialista las propone y a menudo las alternativas son
médicamente peores de entrada.
Por último, es importante tener en cuenta algunos consejos para la realización de la
inyección. El tratamiento se puede realizar en la misma consulta o en un pequeño
quirófano, dependiendo del centro, y no es necesario estar en ayunas ni dejar ninguna
medicación. A menudo no hay que hacer ninguna preparación previa, pero a veces sí se
hace un breve tratamiento con gotas los días posteriores, en función de las
recomendaciones del especialista. Todos los pacientes post inyección pueden ver moscas
volantes unos días (puede ser una pequeña burbuja de aire o también puede ser la propia
medicación). Por otra parte, si se nota dolor y al mismo tiempo ojo rojo, se debe acudir al
oftalmólogo de urgencias para una revisión.

Nuevas terapias: Así como el tratamiento de la retinopatía diabética con láser no ha

cambiado de forma excesiva los últimos años, el tratamiento del edema macular diabético
sí que ha ido evolucionando. Se ha pasado de utilizar solo el láser a disponer de varias
opciones de terapia farmacológica intravítrea.

Con los nuevos tratamientos, los resultados alcanzados en términos de mejora de la

visión, son mucho más importantes y satisfactorios. Por ejemplo, la terapia actual con
fármacos anti-VEGF y cortiocesteroides ha revolucionado absolutamente el tratamiento
del edema macular diabético, pero todavía hay un subgrupo de pacientes con mala
respuesta a estos tratamientos, es decir, con edema persistente.

Por ello, se están investigando nuevas estrategias de tratamiento, sobre todo haciendo
que requieran menos inyecciones a lo largo del tiempo. Se están investigando, por
ejemplo, nuevas moléculas anti-VEGF que alargan el tiempo de actividad dentro del ojo e,
incluso, recientemente ya se dispone de nuevos implantes de corticoesteroides para
casos de edema macular diabético crónico que pueden durar hasta 3 años activos. (4)

Retinopatía Diabética enfocado a la comunidad:

En el municipio de San Juan Chamelco se cuenta únicamente con un CAP, puestos de
salud, desafortunadamente no se cuenta comuna clínica oftalmológica, esto hace que el
diagnostico de retinopatía diabética sea difícil y casi nulo, se entrevisto a enfermero
turnista del CAP quien refiere nunca haber hecho un examen oftalmológico por
consiguiente no han hecho ningún diagnostico de pacientes con retinopatía diabética,
comenta que es común que lleguen pacientes diabéticos a consulta y a emergencia por
descompensación sin embargo durante anamnesis a pacientes no se les suele preguntar
sobre antecedentes oftalmológicos ni evaluación oftalmológica por no contar con equipo
necesario ni capacitación adecuada, refieren que cuando llega algún paciente que refiera
un problema oftalmológico no lo evalúan y los refieren a clínica oftalmológica de Carcha
A.V, o San Cristobal A.V. lo cual no es de mucha ayuda refieren, puesto que a veces los
pacientes por falta de plan educaciona o recursos para poder ir a una evaluación no
acuden y al poco tiempo vuelven a llegar a CAP por mismos síntomas sin haber
consultado a lugares de referencia, comentan que los casos de pacientes que acuden por
problemas oftalmológicos es escaso, aproximadamente 2/100 pacientes, la
sintomatología mas común de estos pacientes son:
 Visión Borrosa
 Aparición de manchas negras flotantes
 Mirar sombras
 Hemorragia
 Irritación
 Dolor
 Lagrimeo
Desafortunadamente no cuentan con el equipo adecuado ni la capacidad para hacer un
diagnóstico adecuado, además que a pacientes diabéticos generalmente no efectúan el
examen oftalmológico, puesto que regularmente estos no tienen un buen control ya sea
por no tener medicamentos por falta de recursos, por no querer tomarlos o porque los
pacientes prefieren tomar medicina natural y su motivo de consulta casi siempre es una
descompensación y son referidos al hospital de Cobán, en donde son atendidos y la
mayoría son referidos a Clínicas oftalmológicas pero sin seguimiento alguno.

Bibliografías
1.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study
of Diabetic Retinopathy. II Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at
Diagnosis Is Less Than 30 Years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6.
2.Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy. III Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age
at Diagnosis Is 30 or More Years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32.
3.Organización Panamericana de la Salud (OPS), “La diabetes en las américas”, Boletín
Epidemiológico, Vol. 22, No. 2, pp. 1-3, año 2001
4.Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report
number 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology.
1991 May;98:823-33