CONCEPTOS DE SGSSS

Por
Eliana Echeverri Sanchez
LEY 100/1993
 La Ley 100 de 1993 establece la legislación de cuatro
frentes generales:

* El Sistema general de Pensiones, 

* El Sistema General de Seguridad Social en Salud(
SGSSS)
* El Sistema General de Riesgos Profesionales 
* Los servicios sociales complementarios. 
SGSSS
 El SGSSS es el Sistema General de Seguridad Social en
Salud en Colombia.

 Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social

en Salud son regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso de toda la población al
servicio en todos los niveles de atención.
EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
 Un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al sistema general de seguridad
social en salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización, individual y familiar, o un
aporte económico previo financiado directamente por el
afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
  Es aquel en que se encuentran las personas sin
capacidad de cotizar al Sistema por lo cual el Estado les
proporciona los medios para su afiliación mediante los
subsidios a la demanda.
EPS
 Entidad Promotora de Salud y es la encargada de
promover la afiliación al sistema de seguridad social.
Aquí no hay servicio médico, solo administrativo y
comercial.
 Funciones:
 Afiliación y registro
 Recaudo de los aportes y girarlos al fosyga.
 Organizar y garantizar a sus afiliados la prestación de los
servicios contemplados por el POS
EPS
 Cuando se hace la afiliación, la persona tiene derecho a
urgencias durante las cuatro primeras semanas, es decir,
el primer mes. A partir del segundo mes, ya tiene
derecho a pedir las citas médicas
 Otro aspecto importante que debe considerarse a la hora
de la afiliación es el ingreso de los beneficiarios a la
EPS.
 Padres
 Esposa e hijos
 Las EPS actúan en los dos regímenes de afiliación en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud :
 El régimen contributivo

 El régimen subsidiado.

 Algunas EPS tienen autorización para actuar en los dos

regímenes citados.
IPS
  Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los
hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que
prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o
privadas. Para efectos de clasificación en niveles de
complejidad y de atención se caracterizan según el tipo
de servicios que habiliten y acreditan, es decir su
capacidad instalada, tecnología y personal y según los
procedimientos e intervenciones que están en capacidad
de realizar.
POS
 El Plan Obligatorio de Salud,es el conjunto de servicios
de atención en salud en Colombia, a los que
tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección
de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el
suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo
familiar y está complementado con el reconocimiento de
prestaciones económicas en caso de incapacidad por
enfermedad general y licencia de maternidad.
COBERTURA
 Programas de prevención de enfermedades.

 Atención de Urgencias de cualquier orden, es decir,

necesidades que requieren atención inmediata.

 Consulta médica general y especializada en cualquiera

de las áreas de la medicina.
COBERTURA
 Consulta y tratamientos odontológicos
(excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis dental).

 Exámenes de laboratorio y Rayos X.

 Hospitalización y cirugía y procedimientos quirúrgicos y

no quirúrgicos.
COBERTURA
 Consulta médica en psicología, optometría y terapias.

 Medicamentos esenciales en su denominación genérica.

 Atención integral durante la maternidad, el parto y al

recién nacido.
COBERTURA
 Atención con tratamientos de alto costo para
enfermedades catastróficas que son aquellas que
representan una alta complejidad técnica en su manejo,
alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento.

Se incluyen las siguientes:

 Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el

cáncer.
 Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de
corazón, de médula ósea y trasplante de córnea.
 Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

 Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

 Reemplazos articulares.

 Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y

del sistema nervioso central.
 Terapia en unidad de cuidados intensivos.

 Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen

genético o congénito.
MAPIPOS
 Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones
del Plan Obligatorio de Salud: Es la norma que contiene
todas las actividades, procedimientos e intervenciones a
que tienen derecho los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL POS
 Cirugía estética con fines de embellecimiento.
 Tratamientos nutricionales con fines estéticos.
 Tratamientos para la infertilidad.
 Tratamientos experimentales.
 Tratamientos de reposos o del sueño.
 Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas,
plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto.
 Medicamentos no POS
 Tratamiento de psicoterapia individual
 Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y prótesis.
 Tratamiento de varices estéticos.
SOAT
 Póliza de seguro obligatorio Seguro obligatorio de
accidentes de tránsito. 
 Es un Seguro obligatorio para todos los vehículos
automotores que transiten por el territorio colombiano,
que ampara los daños corporales que se causen a las
personas en accidentes de tránsito ya sean peatones,
pasajeros o conductores.
SOAT
 ¿A Quién se Considera Víctima de un Accidente De
Tránsito?
 A la persona que como consecuencia directa de un
accidente de tránsito resulta con lesiones corporales.
 ¿Qué es un Accidente de Tránsito?

 Es un hecho ocasionado por un vehículo automotor en

tránsito en una vía pública o privada con acceso al
público y que causa un daño físico a una persona.
SOAT
 ¿Quiénes Están Obligados a Prestar Atención Médica
a las Víctimas?
 Todos los hospitales y clínicas tanto públicas como
privadas.
SOAT
 Están obligados a prestarle atención médica en forma
integral desde la atención inicial de urgencias hasta su
rehabilitación final, así:
 Atención de urgencias.
 Hospitalización.
 Suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis,
ortésis y prótesis.
 Suministro de medicamentos.
 Tratamiento y procedimientos quirúrgicos.
 Servicios de diagnóstico.
 Rehabilitación.
RIPS
 El Registro Individual de Prestaciones de Servicios de
Salud – RIPS, es el conjunto de datos mínimos y básicos
que el Sistema General de Seguridad Social en Salud
requiere para los procesos de dirección, regulación y
control, y como soporte de la venta de los servicios de
salud.
RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN
 Son aquellos trabajadores que no participan en el sistema
general de salud, pues así lo define la ley , cuentan con
su propio servicio de salud:
 Miembros de las fuerzas armadas y de la policía nacional.
 Personal civil del ministerio de defensa y de la policía
nacional vinculado antes de la vigencia de la ley 100.
 Miembros no remunerados de las corporaciones publicas.
 Personal docente afiliado al magisterio
 Servidores de ECOPETROL y sus pensionados
NIVELES DE ATENCION
 Según la Resolución No. 5261 de 1994 los servicios
tienen niveles de responsabilidad y niveles de
complejidad de la atención en salud.
 Niveles de Responsabilidad de la atención en salud en
Colombia:
 NIVEL I Médico General y/o personal auxiliar, y otros
profesionales de la salud
 NIVEL II Médico General con Interconsulta, remisión, y/o
asesoría de personal o recursos especializados.
 NIVEL III Y IV Medico Especialista con la participación del
médico general
NIVEL I
 Actividades de promoción y prevención , prestación de
actividades del PAB, medicina y odontología general ,
laboratorio clínico e imagenologia de baja complejidad.
 Vacunación, Citología vaginal, planificación, y la
suplementación de micronutrientes a menores de edad
gestante.
NIVEL II
 Atención consulta medica , hospitalización y atención de
urgencias, de especialidades básicas
(ginecostetricia,pediatria, medicicna interna y cirugia) y
algunas subespecialidades; atención de partos y cesareas
de mediana complejidad,laboratorio e imagenologia de
media complejidad, atencion odontológica general y
especializada consultas de nutricion, Psicologia,
optometria y terapias de apoyo para rehabilitacion
funcional.
NIVEL III
 Consulta medica hospitalización y atención de urgencias
de especialidades básicas y subespecialidades como :
cardiología, neumología, cirugía general, ortopedia,
oftalmología, cirugía plástica, entre otras; cuidado critico
adulto, pediátrico y neonatal, atención de partos y
cesáreas de ata complejidad, laboratorio e imagenlogia
de alta complejidad, atención odontológica especializada
, otros servicios y terapias de apoyo para rehabilitación
funcional.
NIVEL IV
 Énfasis en la investigación, docencia en salud,
trasplantes y uso de tecnología de punta, garantizada de
atención de las enfermedades ruinosas o catastróficas, se
cubren cuando necesitan hospitalización o de forma
ambulatoria. Estas enfermedades son:
 Cáncer
 SIDA
 Quemaduras
 Procedimientos quirúrgicos
 Remplazo total o parcial de cadera o rodilla
 Insuficiencia renal crónica
CUOTA MODERADORA
 Tiene por objeto regular la utilización de servicios de
salud y estimular su buen uso, promoviendo en os
afiliados la inscripción en los programas de atención
integral desarrollados por la EPS.

 Es recaudad por la EPS.

 Regimen subsidiado: no pagan.

 Régimen contributivo pagan los cotizantes y

beneficiarios, cuando:
CUOTA MODERADORA
 Consulta medica , odontológica.
 Consulta medica por especialista.

 Formula de medicamentos ambulatorios

 Exámenes diagnósticos por laboratorio e imagenologia.

COPAGO
 Corresponde a una parte de valor cubierto por el POS y tiene
como finalidad ayudar a financiar el sistema en el ambos
régimen.

 Es recaudad por la EPS

 Régimen contributivo: cotizante no paga, los beneficiarios
pagan en caso de hospitalización, procedimientos o
tratamiento quirúrgico, con excepción de:
 Servicios de promoción y prevención.
 Control de atención materno infantil.
 Control de enfermedades transmisibles o de programas especiales.
 Enfermedades de alto costo.
COPAGOS
 Régimen subsidiado: todos pagan, con excepción:
 Niños en el primer año de vida.
 Sisben 1
 Población infantil abandonada
 Población indigente
 Población desplazada
 Población indígena
 Población desmovilizada
 Personas de la tercera edad en protección
 Población ROM
CUOTA DE RECUPERACIÓN
 Sirve para financiar parte del servicio de salud cuando
este es suministrado por fuera de la red de servicios de la
EPS o es un servicio no cubierto por el POS.

 Es recaudad por la IPS

TARIFA PLENA
 Es el pago que financia la totalidad del servicio de salud
en la red pública.

 Es recaudad por la IPS.