POLITÉCNICO MAYOR

MÓDULO: ORIENTACIÓN AL USUARIO

TEMA: ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

PROGRAMA: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD

DOCUMENTO DE APOYO

ELABORADO POR: EQUIPO DOCENTE

NORMA DE COMPETENCIA: orientar personas según normativa de salud.

ELEMENTOS DE COMPETENCIA: establecer comunicación.
DEFINICIONES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
INTEGRAL-SGSSI

1. ¿Qué es el aseguramiento de la salud?

"El Aseguramiento Universal es el derecho a la atención en salud con calidad y en
forma oportuna que tiene toda la población residente en el territorio nacional desde
su nacimiento hasta su muerte.
Es la principal estrategia del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) para lograr el acceso a la
prestación de los servicios de salud incluidos en el Plan de
beneficios en salud.

La Ley 1122 de 2007 define el aseguramiento como: la

administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en
salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía
de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del
afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del
usuario.
2. ¿Qué es salud?
Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), se define la salud como el
estado de pleno bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
enfermedad. Por tanto, no solamente cuenta nuestro buen estado físico o
fisiológico, sino también nuestros aspectos psicológicos y cómo nos influye
nuestro entorno (socioeconómico, familiar, laboral, emocional, medioambiental).
Determinantes De La Salud: Son los factores que influyen sobre nuestro estado
de salud. Los podemos clasificar en 4 tipos:
1. Biológicos: Se refiere a cómo la propia biología de la persona (edad, genética)
afecta a su salud.
2. Ambientales: se refiere a cómo el medio ambiente (presencia y expansión de
organismos infecciosos, contaminación, clima, entorno) afectan a nuestra salud.
3. Estilo de vida: se refiere a cómo ciertos hábitos de vida (alimentación,
actividad física, consumo de drogas, tipo de trabajo, actividades de riesgo, etc.)
influyen en nuestra salud.
4. Salud pública: se refiere a cómo el sistema de salud y los medios sanitarios de
los que dispone un lugar (centros de salud, hospitales, personal sanitario,
ambulancias, acceso a medicamentos, investigación sanitaria, etc.) influyen en la
salud de las personas.
3. ¿Qué es enfermedad?
Se puede definir la enfermedad como un trastorno del normal funcionamiento de
nuestro organismo, tanto a nivel físico como mental.
4. ¿Qué es calidad en salud?
Por su parte la Organización Mundial de Salud (OMS) define: "la calidad de la
asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios
diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención de salud
óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y
del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos
iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso".
5. ¿Qué son servicios de salud?
Los servicios de salud, por lo tanto, son aquellas prestaciones que brindan asistencia en
salud. Puede decirse que la articulación de estos servicios constituye un sistema de
atención orientado al mantenimiento, la restauración  y la promoción de la salud de
las personas.

Es importante tener en cuenta que los

servicios de salud no contemplan sólo
el diagnóstico y el tratamiento
de enfermedades o trastornos. También
abarcan todo lo referente a la prevención de
los males y a la difusión de aquello que ayuda
a desarrollar una vida saludable.

6. ¿Qué es administración en salud?

La administración en salud  es
la ciencia social y técnica relacionada
con la planificación, organización,
dirección y control de las
empresas públicas y privadas del sector
salud, medio ambiente, recursos
naturales, saneamiento básico urbano y rural, innovación tecnológica, mediante la
optimización de recursos financieros, tecnológicos y humanos.
En otras palabras, la administración en salud es la  administración de
empresas aplicada a las empresas proveedoras de bienes y servicios de salud -
sanitarios, y ambientales, que resulten en el mantenimiento o restablecimiento en
la salud de las personas usuarias, a quienes -dentro del establecimiento de salud-
se les denominan clientes y/o pacientes; así como del desarrollo sostenible.

7. ¿Qué es el sistema de seguridad social integral?

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el
cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los
habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la
integración de la comunidad. Preámbulo Ley 100 de 1993.
8. Integrantes del sistema general de seguridad social en salud:

A. Organismos de inspección, vigilancia y control (IVC):

 Ministerio de Salud
 Superintendencia Nacional en Salud

B. Organismos de administración y financiación:

 Las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la

afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de  sus cotizaciones, por
delegación del fondo de solidaridad y garantía. Su función básica es
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de
salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la
presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación
al fondo de solidaridad y garantía.

 Las direcciones seccionales, distritales y locales de salud (Secretarias de

Salud Departamental y Municipal).

 La ADRES
 
C. Instituciones prestadoras de servicios de salud IPS  – públicas,
mixtas o privadas:
 Son todos los centros, clínicas y hospitales donde se prestan los servicios
médicos, y tienen como función prestar los servicios en su nivel de atención
correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y
principios señalados en la presente ley.

D. Usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud

 Los empleadores, los trabajadores y sus organizaciones y los trabajadores

independientes que cotizan al sistema contributivo y los pensionados.

 Los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud en

todas sus modalidades. (Beneficiarios de cotizantes del Régimen
contributivo y beneficiarios del régimen subsidiado).
9. Participantes del sistema general de seguridad social en salud:

 Afiliados al Régimen Contributivo: son aquellas personas vinculadas a una

EPS del régimen contributivo a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con
capacidad de pago teniendo en cuenta que deben cotizar con el salario
base de cotización, es decir, lo que devenga en caso de ser empleado y lo
que reporta como ganancia en caso de ser independiente (evasión y
elusión). Citado de Artículo 157 de la ley 100 de 1993

 Afiliados al Régimen Subsidiado: son aquellas personas sin capacidad de

pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el
sistema general de seguridad social en salud la población más pobre y
vulnerable del país en las áreas rural y urbana con el objetivo de que pueda
garantizarse el acceso a los servicios de salud. Citado de Artículo 157 de la
ley 100 de 1993.

 Vinculados: (Población Pobre no Asegurada) Es aquella población urbana y

rural de cada distrito, municipio o corregimiento departamental, identificada
como pobre por el SISBEN, no afiliada al régimen contributivo, a un
régimen excepcional o al régimen subsidiado. Artículo 2 - Decreto 2878 de
2007.
10. ¿Qué es el SISBEN?
Es un programa proteccionista promovido por el Gobierno Colombiano que
permite cubrir las necesidades básicas de las familias más desfavorecidas, y
funciona mediante un sistema en el que se clasifica cada
caso, otorgándole un puntaje en base a su situación
individual y que puede cambiar en función de si ésta
mejora o empeora.
 ¿Cómo Funciona el SISBEN?
Por medio del SISBEN se logra determinar que familias necesitan ayuda social y
económica con la finalidad de subsidiarlos por medio de un programa social según
sea el caso. El éxito de este programa depende de las encuestas que se realizan
ya que por medio de las mismas se conoce a aquellas personas que de verdad
están necesitadas de una ayuda y quienes cuentan con los recursos necesarios
para no necesitarla.

Para encuestarse no necesitará dinero ya que es totalmente gratis, aparte de ser

100% verídica la información la persona que suministre todos los datos debe ser
mayor de edad y tener a mano las fotocopias de los documentos de identidad de
todas las personas que viven en ese hogar y deseen registrarse al sistema fecha
de nacimiento y nivel académico de cada individuo, si llena los requisitos después
de ser encuestado recibirá beneficios de programas sociales según sea su
necesidad, para solicitar la encuesta deberá acercarse a un punto de atención
cercano a su localidad y llevar un recibo de sus servicios públicos y su documento
de identidad.

En el dado caso de que ya usted haya hecho la solicitud de encuesta y aun así no
lo visitan, debe ir a la oficina a donde hizo su solicitud e informar lo sucedido con
la finalidad, de que los funcionarios del SISBEN registren su solicitud de encuesta
y posteriormente sea visitado. Si después de ser visitado y de haber ingresado los
datos usted cambio por ejemplo de documento de identidad debido a que era
menor de edad y no tenía aún cédula sino tarjeta de identidad, o si alguien de la
familia fallece o se va del hogar, deberá notificar la novedad en una de las oficinas
para hacer los respectivos cambios, y en el caso de que decida cambiar de
vivienda o fue afectada por un desastre natural y se ve obligado a abandonarla
deberá hacer la solicitud para una nueva encuesta. Cabe destacar que quien hizo
la solicitud inicial no se verá obligado a hacerla de nuevo ella misma ya que puede
hacerlo otro miembro que resida en esa casa siempre y cuando sea mayor de
edad es decir mayor de 18 años.

Si usted posee SISBEN, pero lo va a trasladar a otro municipio debe buscar en

dicho municipio una oficina cercana para solicitar de nuevo una encuesta y así
posiblemente continúe recibiendo los beneficios que venía recibiendo y de
acuerdo a la constitución en el artículo quince debe ser desvinculado del municipio
que ya abandono.

Para acogerse a las diferentes ayudas promovidas por el SISBEN hay que estar

inscrito en el programa rellenando una solicitud que podrá cumplimentarse en las
delegaciones locales pertinentes.

Además del formulario de inscripción deberán incluirse documentos adicionales

que acrediten la situación financiera familiar, como el Documento de Identidad de
cada uno de los miembros que componen la unidad familiar, recibo de la última
factura de la luz y la información de retiro.
Una vez estudiada la situación de la familia y verificados los datos aportados, se
realizará una visita oficial para verificar el lugar de residencia, así como las
pruebas presentadas. Concluido el proceso de evaluación se otorgará un puntaje
que concederá acceso a las diferentes ayudas y prestaciones sociales vinculadas.

En caso de que la situación familiar declarada inicialmente cambie deberá

presentarse una nueva solicitud. Algunos de los motivos que generan
obligatoriamente una modificación en el registro son:

 Modificación en los datos personales de los miembros de la unidad familiar

 Independencia económica de alguno de sus miembros
 Cambio de domicilio
 Retiro de fichas
 Inclusión de nuevos miembros en la familia
 Modificaciones en el contrato o situación laboral de cualquier miembro de la
familia.

En caso de no estar conforme con el puntaje SISBEN asignado se podrá realizar

una nueva solicitud alegando los motivos de la disconformidad y presentando las
pruebas pertinentes para una nueva evaluación.

11. PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD.
 Plan de Beneficios : Es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene
derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades
promotoras de salud, (Artículo 2 - Acuerdo 029 de 2011) es decir, son todas las
actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y
procedimientos usados en la prestación de servicios de salud para todos los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 Plan Nacional de Salud Pública (PNSP):  Es el conjunto de actividades,

intervenciones y procedimientos, de promoción y prevención, vigilancia y control
de factores de riesgo. Son todas las acciones colectivas dirigidas a promocionar
la salud y prevenir la enfermedad.

Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo

para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables
fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles
territoriales para actuar. El plan debe incluir:

a) El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo y

determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades
que definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en
cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección
 Social y cualquier entidad pública o privada. En materia de vacunación, salud
sexual y reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar,
drogadicción y suicidio.

b) Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable

y la integración de estos en los distintos niveles educativos.

c) Las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel
nacional, los niveles territoriales y las aseguradoras.

d) El plan financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada uno de los

actores responsables del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
incluyendo las entidades territoriales, y las EPS.

e) Las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud,

las metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser alcanzadas y
reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas para cada año y
para cada período de cuatros años.

f) Las metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las acciones

de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo para la salud
humana.

g) Las prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el Plan

Obligatorio de Salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS,
tendientes a promover la salud y controlar o minimizar los riesgos de enfermar
o morir.

h) Las actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las entidades

territoriales con recursos destinados para ello, deberán complementar las
acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de salud pública de
intervenciones colectivas, reemplazará el Plan de Atención Básica.

i) Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención

primaria y atención domiciliaria.

j) El plan nacional de inmunizaciones que estructure e integre el esquema de

protección específica para la población colombiana en particular los biológicos
a ser incluidos y que se revisarán cada cuatro años con la asesoría del
Instituto Nacional de Salud y el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización.

k) El plan deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, y

el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la
violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio.

l) El Plan incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y

reproductiva, así como medidas orientadas a responder a comportamiento de
los indicadores de mortalidad materna. Artículo 33 – Ley 1122 de 2007.
 Atención materno infantil:  El plan obligatorio de salud para las mujeres en
estado de embarazo cubrirá los servicios de salud en el control prenatal, la
atención del parto, el control del posparto y la atención de las afecciones
relacionadas directamente con la lactancia. Tendrán atención preferencial ante
cualquier otro participante del Sistema de Salud.

El plan obligatorio de salud para los menores de un año cubrirá la educación,

información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la
vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad,
incluyendo inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de
urgencia, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitación cuando
hubiere lugar. Artículo 166 – Ley 100 de 1993.

 Riesgos catastróficos y accidentes de tránsito : En los casos de urgencias

ocasionados por accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no
identificados (carro fantasma) o las víctimas de eventos terroristas y
catastróficos, los afiliados al sistema general de seguridad social en salud
tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos,
indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y
gastos de transporte al centro asistencial. Se realizará cobro con cargo a la
Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, del
FOSYGA. Citado de Artículo 167 – Ley 100 de 1993 y Artículo 2 del Decreto
3990 de 2007.

 Atención inicial de urgencias: Son las acciones realizadas a una persona

con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de
urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad
de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los
principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud y buscando: 

a) La estabilización de sus signos vitales, que implica realizar las acciones

tendientes a ubicarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo
riesgo de muerte o complicación, y que no implica necesariamente la
recuperación a estándares normales, ni la resolución definitiva del trastorno
que generó el evento.
b) La realización de un diagnóstico de impresión.
c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de
urgencia. Artículo 4 – Acuerdo 029 de 2011.

 Planes voluntarios de salud: Podrán incluir coberturas asistenciales

relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y
financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con
recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
 La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la
afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tales Planes podrán ser:

a) Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos

por las Entidades Promotoras de Salud.
b) Planes de Medicina Prepagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de
ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
c) Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la
Superintendencia Financiera.
d) Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la
Superintendencia Nacional de Salud". Artículo 37 - Ley 1438 de 2011.

 Niños, niñas y adolescentes: El Plan de Beneficios incluye una parte especial

y diferenciada que garantiza la efectiva prevención, detección temprana y
tratamiento adecuado de enfermedades de los niños, niñas y adolescentes.
Está estructurada de acuerdo con los ciclos vitales de nacimiento: prenatal a
menores de seis (6) años, de seis (6) a menores de catorce (14) años y de
catorce (14) a menores de dieciocho (18) años. Artículo 17 - Ley 1438 de 2011

PROTECCIÓN SOCIAL: Es una serie de intervenciones públicas para:

a) Ayudar a las personas, familias y comunidades a manejar mejor el riesgo
b) Apoyar a los más pobres en situación crítica.

COMPONENTES DE LA PROTECCIÓN SOCIAL: los componentes son:

1. El aseguramiento: es un conjunto de seguros regulados por el Estado y

financiados con contribuciones de trabajadores y empleadores, que protegen
a las personas frente a los riesgos económicos asociados a la salud, la vejez
y el desempleo.

Estos seguros:
 a) Buscan cubrir a toda la población, y no solamente a quienes tienen un
contrato de trabajo formal.
b) Incorporan mecanismos de prevención.
c) Pueden ser provistos por instituciones públicas o privadas, bajo la
coordinación y regulación del Estado.

2. La asistencia social: es un conjunto de intervenciones estatales orientadas a

reducir la pobreza a través de dos estrategias:

a) Estructural. Busca dotar a toda la población de un nivel suficiente de

capital humano y físico, de manera que todas las personas puedan
generar un ingreso aceptable.
b) Asistencial. Le otorga subsidios, en especie o en dinero, a aquellas
personas con insuficiente capacidad de generación de ingresos.