ANALISIS DE RIESGO EN EL TRABAJO

S
CAMPO

SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

2- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD:

3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

5- FECHA DE ELABORACIÓN:
4- EJECUTOR DEL TRABAJO:

7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS

13- REVISADO POR : 14- REVISADO POR PDVSA:

ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
 F-ARTUNERMB-003
Rev. 1
SECCIÓN C: APLICACIÓN EN JUN. 2022

DEL TRABAJO

LABORACIÓN: 6- REVISIÓN:

9- APROBADO POR:

ELIGROS/ RIESGOS

12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

15- REVISADO POR PDVSA:

ORGANIZACIÓN:
NOMBRE:

FIRMA:
 F-
ANALISIS DE RIESGO EN EL TRABAJO ARTUNERMB-003
SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO
Rev. 1
JUN. 2022

SECCION C: APLICACIÓN EN CAMPO

16.-INSTALACION AREA /UNIDAD: 17.- GERENCIA CUSTODIA: 18.- GERENCIA EJECUTORA:

19.-DESCRIPCION DEL TRABAJO: 20.- Nº ANALISIS DE RIESGOS EN EL 21.- REVISION:

TRABAJO:

22.-FECHA: 23.-HORA: 24.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Nº:

25.-IDENTIFICACION DE CAMBIOS: SI NO
A ¿SE USARAN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TECNICAS U OTROS PROCEDIMIENTOS PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C ¿EL AREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANALISIS DE RIESGO?
D ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES?
E ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFERICAS ADVERSAS (EJ:FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTAS ELECTRICAS?
F OTROS: ESPECIFIQUE:
IDENTIFICAION DE PELIGROS/RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS

26.- SECUENCIA DE TAREAS BASICOS PARA REALIZAR EL TRABAJO

Nº 27.- DESCRIPCION DE RIESGO 28.- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
(COMO HACERLO)

COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS
AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS.

29.- NOMBRE Y APELLIDO 30.- CEDULA DE IDENTIDAD 31.- EMPRESA 32.- FIRMA

33.- CUSTODIO DE LA INSTALACION 34.- SUPERVISOR O RECEPTOR 35.- CAPATAZ O EJECUTOR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: