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1- N
01/ 07 / 2013
CONTRATISTA
6- REVISIN: 0
01
02
03
04
CORTE Y SOLDADURA
CANOA DE RIPIO
FIRMA:
FIRMA:
01/07/2013
PDVSA
CYMP
07,00 A 15,00
SI
A.
SE USARN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B.
C.
EL REA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANLISIS DE RIESGOS?
D.
LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANLISIS DE RIESGOS?
E.
EXISTEN CONDICIONES ATMOSFRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELCTRICA)?
F.
OTROS: ESPECIFIQUE:
NO
COMPROMISO:
LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO
30- CEDULA DE
IDENTIDAD
31- EMPRESA
32- FIRMA
NOMBRE:
BRITFIRMA:____________________________________________________
NOMBRE:
FIRMA:___________________________________________________
_
FIRMA:____________________________________________________