Cógido: SIG-FR-002

Rev.: 01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A.T.S.) Fecha: 17/06/2022
Pág.: 01

NOMBRE DE EMPRESA: RUC PERMISOS REQUERIDOS

ACTIVIDAD A ESPACIO TRABAJOS

OBRA / INSTALACIÓN: NINGUNO
REALIZAR: CONFINADO EN ALTURA

OTROS
LUGAR/UBICACION: HORA: FECHA: EXCAVACION EN CALIENTE

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES A UTILIZAR: EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL - Marque con (X)

LAMPA TALADRO MARTILLO OTRO otros:

PICO CINCEL MALLA

N° PASOS DE LA TAREA PELIGRO/ASPECTO AMBIENTAL RIESGO/ IMPACTO AMBIENTAL CONTROLES A IMPLEMENTARSE

1. Eliminacion 4. Controles administrativos
Ejemplo: Contusiones, Quemaduras, Estrés, Lesiones
1 Describir uno a uno los pasos Ejemplo: Ruido, Polvo, Insectos, Radiaciones, Etc. 2. Sustitucion 5. Uso de EPP
Musculares, Cortes, Traumatismos, Etc.
3. controles de ingenieria

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Trabajadores involucrados en la actividad a realizar:
Antes de iniciar la tarea los involucrados deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de
seguridad establecidos.
N° NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO D.N.I. Firma NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO D.N.I. Firma

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NOTA IMPORTANTE A TOMAR EN CONSIDERACION:

1. DE INCOPORARSE PERSONAL NUEVO A LA CUADRILLA, EL JEFE DE CUADRILLA Y/O MAESTRO DE OBRA COMUNICARA A ESTE NUEVO PERSONAL LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA TAREA Y/O ACTIVIDAD.
2. DE REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, SE DEBERÁ ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL.

AUTORIZADO POR: NOMBRE Y FIRMA

Residente / Asistente Tecnico
/Supervisor de Frente de
trabajo.

Maestro de obra / Jefe de

Grupo

jefe SSOMA y/o PDR