ANEXO A ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO

INFORMACIÓN GENERAL: “RELLENO Y COMPACTACION POLIDUCTO DE Ø8” JOSE-REFINERIA”
16- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD: POLIIDUCTO DE Ø8”” 17- GERENCIA CUSTODIA: GERENCIA DE MTTO MAYOR ORIENTE 18- GERENCIA EJECUTORA:
19- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: INSTALACION DE CAMISA POL Ø 8” 20- N° DE ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO: ART- 21-REVISIÓN N°:
22- FECHA: 23-HORA: 24- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N°:PTS-

25- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS SI NO

A. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C. ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
D. ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?
F. OTROS: ESPECIFIQUE:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS
N° 26- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS
COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO 30- CEDULA DE IDENTIDAD 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR: 34- SUPERVISOR O RECEPTOR: 35- CAPATAZ O EJECUTOR
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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