CÓDIGO: HSEQ-FO-030

VERSIÓN: 2
INSPECCIÓN VEHICULO LIVIANO
VIGENCIA: 13/09/2022
PÁGINA: 1 de 1

1. DATOS DEL INSPECTOR

NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO:
PROYECTO / ÁREA: FECHA DE INSPECCIÓN: DEL _______ AL _______ DE____________________ DEL ___________
PROYECTO / ÁREA:
REGULAR
BUENO B ESTADO R MAL ESTADO M

4. DATOS DEL VEHICULO

CILINDRAJE: MODELO: MARCA:
COLOR: PLACA:
5. REVISIÓN DOCUMENTOS
SEGURO OBLIGATORIO SI: NO: NÚMERO: FECHE DE VENCIMIENTO:
REVISIÓN TECNOMECANICA SI: NO: NÚMERO: FECHE DE VENCIMIENTO:
LICENCIA DE TRÁNSITO SI: NO: NÚMERO: FECHE DE VENCIMIENTO:
LICENCIA DE CONDUCCIÓN SI: NO: NÚMERO: FECHE DE VENCIMIENTO:
6. REVISIÓN DE LAS CONDICIONES MECANICAS
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DESCRIPCIÓN CANTIDAD OBSERVACIONES
B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
LUCES
FRONTALES
DIRECCIONALES DELANTERAS DE PARQUEO (GIRO)
DIRECCIONALES TRASERAS DE PARQUEO (GIRO)
LUCES DE MEDIA
DE STOP Y SEÑAL TRASERA
INTERNO
VOLANTE
ESPEJO CENTRAL
ESPEJOS LATERALES
ALARMA DE RETROCESO
PITO
FRENOS
CINTURON DE SEGURIDAD
PUERTAS
VIDRIO FRONTAL
LIMPIA PARABRISAS
ASIENTOS
COMPARTIMENTO DEL MOTOR

NIVEL DE FLUIDOS (FRENOS, HIDRAULICO, REFLIGERANTE, DIRECCIÓN)

RADIADOR
ESTADO DE LAS CORREAS
BATERIA, CABLES, CONEXIONES
LLANTAS
LLANTAS DELANTERAS (POR LO MENOS 2MM DE PROFUNDIDAD, SIN
CORTADURAS PROFUNDAS Y SIN ABULTAMIENTOS)
LLANTAS TRASERAS (POR LO MENOS 2MM DE PROFUNDIDAD, SIN
CORTADURAS PROFUNDAS Y SIN ABULTAMIENTOS)
ESTADO MECÁNICO
CONTROL DE FUGAS HIDRAULICAS
CAJA DE CAMBIOS EN BUEN ESTADO
OLORES O RUIDOS EXTRAÑOS
TANQUE DE COMBUSTIBLE (VIRIFICAR FUGAS)
EXOSTO (POROSIDAD, RANURAS)
ACCESORIOS / Emergencias
TACOS
CAJAS DE HERRAMIENTAS (MINIMO CON ALICATE,
DESTORNILLADORES, CRUCETA, LLAVES DE EXPASIÓN, LINTERNA, GATO
Y LLAVES FIJAS)

BOTIQUIN (gasas antisepticas, tapabocas, esparadrapo, tijeras, vendas

elasticas, guantes quirurgicos, yodopovidona, curas)

LLANTA DE REPUESTO
EXTINTOR DE INCENDIOS Fecha de vencimiento _________________
ACCIONES CORRECTIVAS OBSERVACIONES

7. COMPROMISO
ME COMPROMETO A REALIZAR LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y LOS CAMBIOS NECESARIOS EN LOS TIEMPOS ESTABLECIDOS EN ESTA INSPECCIÓN, BUSCANDO EL BENEFICIO PROPIO, DE LA OPERACIÓN Y DE LA ORGANIZACIÓN.

NOTA: YO COMO OPERADOR, HE VERIFICADO LA LISTA Y CERTIFICO QUE ES SEGURO

FIRMA DIARIA DEL CONDUCTOR

LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM V/B HSE Y/O COPASST

FUERA DE SERVICIO SI____ NO____