CODIGO: GSP-SSOMA-F-57

VERSION: Versión: 01

ORDEN DE TRABAJO FECHA DE APROBACION: 1/1/2021

AREA: TURNO: ZONA:

LABOR: NIVEL: FECHA:

JEFE DE GUARDIA / SUPERVISOR: FIRMA:

1.- PERSONAL QUE EJECUTARA LA ORDEN: OCUPACION FIRMA

2.- ORDEN DE TRABAJO:

3.- RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD:

4.- ESTANDAR Y PETS ASOCIADO A LA ACTIVIDAD: CODIGO DEL DOC. 5.- OBSERVACIONES:

EVALUACION DE RIESGO EN LABOR

Condición: Bueno (B) Regular (R.) Malo (M)

CUMPLIMIENTO
ITEM ELEMENTO B R M OBSERVACIONES RECOMENDACIONES FIRMA
SI NO
1 EPP

2
EQUIPOS DE SEGURIDAD Y
EMERGENCIA

3 ACCESOS DE LABOR
4 ORDEN Y LIMPIEZA
5 VENTILACIÓN
6 DESATADO
7 SOSTENIMIENTO
8 JUEGO DE BARRETILLAS
9 CONDICIÓN DE TERRENO
10 EQUIPOS / MAQUINARIAS
11 HERRAMIENTAS MANUALES
12 HERRAMIENTAS ELECTRICAS
13 BOMBAS
14 TUBERÍA DE AGUA
15 SEÑALIZACIONES
16 BARRERAS DE DELIMITACIÓN
17 OTROS

Sí Ud. No ha comprendido la orden de trabajo: !EXIJA MAYOR EXPLICACION!.

Sí Ud. No ha entendido la orden de trabajo: !NO INICIE EL TRABAJO!.
Sí Ud. No ha entendido la orden de trabajo: !NO SE ARRIESGUE!.
VB° DEL SUPERVISOR TRABAJADOR "NINGUN TRABAJO ES TAN IMPORTANTE QUE DEBA HACERSE SIN SEGURIDAD"