ANEXO A ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO

INFORMACIÓN GENERAL:

16- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD: 17- GERENCIA CUSTODIA: 18- GERENCIA EJECUTORA:

19- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO : 20-N° DE ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO: 21-REVISIÓN N°:

22- FECHA: 23-HORA: 24- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N°:

25- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS SI NO

A. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?

B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?

C. ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?

D. ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?

E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?

F. OTROS: ESPECIFIQUE:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS

N° 26- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS AL
CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRE Y APELLIDO 30- CEDULA DE IDENTIDAD 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- Custodia de la Instalación o Emisor: 34- Supervisor o Receptor: 35- Capataz o Ejecutor:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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 ANEXO A ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO 1-N°

SECCIÓN A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO

2-INSTALACIÓN/ÁREA/UNIDAD:

3-DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

5-FECHA DE ELABORACION: 6-REVISION:
4-EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA:______________ CONTRATISTA:____________________________

7-ELABORADO POR: 8-REVISADO POR: 9-APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS

N° 10-SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11-DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 12-MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

13-REVISADO POR PDVSA: 14-REVISADO POR PDVSA: 15-REVISADO POR PDVSA:

ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

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