TUBERCULOSIS:

DEFINICIÓN:

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y transmisible de evolución aguda,

subaguda o crónica, que afecta más al aparato respiratorio, preferentemente a los pulmones,4
influida por las condiciones socioeconómicas. Es causada por el bacilo de Koch
(mycobacteria tuberculosis, M. Bovis, M. africanum). Se caracteriza por formación de
granulomas en los tejidos infectados y sensibilidad mediada por células. (8)

TIPOS DE TUBERCULOSIS:

De acuerdo al lugar donde se origina puede ser:

• Tuberculosis Pulmonar: Es la forma más frecuente de tuberculosis, se contagia a través

del aire, puede aparecer inmediatamente después de la infección. Esta variedad se conoce
como infección primaria.
• Tuberculosis extrapulmonar: Depende del sistema afectado. El inicio de los síntomas
suele ser insidioso. Aparece al menos dos años después de contraer la infección. Esto
indica que la infección permanecía latente, por lo que es más agresiva que la primaria,
provocando lesiones pulmonares graves. (9)

EPIDEMIOLOGÍA:

Un total de 1,5 millones de personas murieron de tuberculosis en 2020 (entre ellas 214 000
personas con VIH). En todo el mundo, la tuberculosis es la decimotercera causa de muerte y
la enfermedad infecciosa más mortífera por detrás de la COVID-19 (por encima del
VIH/Sida).

• Se estima que en 2020 enfermaron de tuberculosis 9,9 millones de personas en todo el

mundo: 5,5 millones de hombres, 3,3 millones de mujeres y 1,1 millones de niños. La
tuberculosis está presente en todos los países y grupos de edad. Es curable y prevenible.
(10)

El Perú tiene el 14% de los casos estimados de tuberculosis en la Región de las Américas;
Lima Metropolitana y el Callao notifican el 64% de los casos de tuberculosis (TB) del país, el
79% de los casos de TB multidrogorresistente (TB-MDR) y el 70% de los casos de TB
extensamente resistente (TB-XDR). Lima Metropolitana está dividida en cuatro direcciones
de redes integradas de salud (DIRIS), que tienen a cargo la atención primaria de la salud;
siendo la DIRIS Lima Ciudad la que concentra la mayor carga de tuberculosis, TB-MDR y
TB-XDR.

En el 2017 se notificaron 31 087 2016 casos de tuberculosis, de ellos, 1 457 corresponden a

TB MDR/RR y 121 a TB-XDR). (11)
ETIOLOGÍA:

La tuberculosis sólo designa en realidad a la enfermedad causada por el Mycobacterium

tuberculosis (cuyo principal reservorio es el ser humano). En ocasiones puede encontrarse
una enfermedad similar debido a una infección por micobacterias estrechamente
relacionadas, como el M. bovis, el M. africanum y el M. microti, que se conocen en conjunto
con M. tuberculosis como complejo Mycobacterium tuberculosis.

La tuberculosis se contagia casi exclusivamente a través de la inhalación de partículas

transmitidas por el aire (aerosoles) que contienen M. tuberculosis. Se dispersan sobre todo a
través de la tos, el canto y otras maniobras respiratorias realizadas con esfuerzo por
individuos con tuberculosis pulmonar o laríngea activa y con esputo cargado de un número
significativo de microorganismos (en general, los suficientes para que una muestra sea
positiva). Las personas con lesiones pulmonares cavitarias son las responsables del mayor
número de contagios, debido al alto número de bacterias contenidas dentro de la lesión. (12)

FACTORES DE RIESGO. Las personas con mayor riesgo de sufrir una tuberculosis son:

• Los ancianos
• Los bebés
• Personas con sistema inmunológico debilitado ya sea por una enfermedad, cono es el
caso del Sida, o estar recibiendo quimioterapia o tratamiento con medicamentos
inmunosupresores.
No obstante, existen otros factores de riesgo que favorecen la adquisición de la infección:
• Entrar en contacto con personas infectadas
• Viajar a zonas endémicas (la inmigración ha ocasionado un aumento de la incidencia
de esta enfermedad)
• Vivir en lugares con un claro déficit de higiene y salubridad (en la calle o poblados
chabolistas) o con hacinamiento de personas
• Estar desnutrido. (13)

FISIOPATOLOGÍA:
La tuberculosis puede ocurrir en 3 etapas:

• Infección primaria
• Infección latente
• Infección activa
En un principio, el bacilo M. tuberculosis causa una infección primaria que no suele producir
una enfermedad aguda. La mayoría (alrededor del 95%) de las infecciones primarias no
produce síntomas y al finalizar ingresa en una fase latente. Un porcentaje variable de las
infecciones latentes se reactiva con signos y síntomas de la enfermedad. (12)

La infección no suele transmitirse durante el estadio primario y no contagia en la fase latente.

Infección primaria. La infección requiere la inhalación de partículas bastante pequeñas para
que atraviesen las defensas respiratorias altas y se depositen en las regiones profundas de los
pulmones, en general en los espacios aéreos subpleurales de los lóbulos medio o inferior. Las
gotas más grandes tienden a alojarse en las vías aéreas más proximales y no producen
infección. La enfermedad suele originarse en un solo núcleo de gotas, que transporta unos
pocos microorganismos. Tal vez un solo microorganismo pueda ser suficiente para causar la
infección en personas susceptibles, pero las personas menos susceptibles pueden requerir la
exposición repetida para desarrollar la infección. (12)

Para iniciar la infección, los macrófagos alveolares deben ingerir a los bacilos M.
tuberculosis. Los bacilos no destruidos por los macrófagos se replican dentro de ellos y, por
último, matan a los macrófagos que los hospedan (con la cooperación de los linfocitos CD8);
las células inflamatorias son atraídas al área, donde causan una neumonitis localizada, para
formar los tubérculos característicos en el examen histológico. (12)

Durante las primeras semanas de la infección, algunos macrófagos infectados migran a los
ganglios linfáticos regionales (p. ej., hiliar, mediastínico), donde acceden a la corriente
sanguínea. Luego, los microorganismos se diseminan por vía hematógena hacia cualquier
parte del cuerpo, en especial la porción apicoposterior de los pulmones, las epífisis de los
huesos largos, los riñones, los cuerpos vertebrales y las meninges. La diseminación
hematógena es menos probable en pacientes con inmunidad parcial debida a la vacunación o
a una infección natural anterior con M. tuberculosis o micobacterias ambientales. (12)
La infección latente. Ocurre después de la mayoría de las infecciones primarias. En
aproximadamente el 95% de los casos, tras alrededor de 3 semanas de crecimiento ilimitado,
el sistema inmunitario inhibe la replicación bacilar, generalmente antes de que aparezcan
signos o síntomas. Los focos de bacilos en los pulmones u otros sitios se transforman en
granulomas de células epitelioides, que pueden tener centros caseosos y necróticos. Los
bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este material por años, y el balance entre la
resistencia del huésped y la virulencia del microorganismo determina la posibilidad de que la
infección resuelva sin tratamiento, permanezca latente o se active. Los focos infecciosos
pueden dejar cicatrices fibronodulares en los ápices de uno o ambos pulmones (focos de
Simon, que generalmente se generan como resultado de la llegada por vía hematógena desde
otro sitio de infección) o pequeñas zonas de consolidación (focos de Ghon). Un foco de Ghon
con afectación ganglionar es un complejo de Ghon que, si se calcifica, se llama complejo de
Ranke. La prueba de la tuberculina y los ensayos de liberación de interferón gamma en
sangre ( IGRA) se positivizan durante la fase latente de la infección. Los sitios de infección
latente son procesos dinámicos, no del todo inactivos como se creía antes. (12)

Con menor frecuencia, el foco primario progresa inmediatamente y causa una enfermedad
aguda con neumonía (a menudo cavitaria), derrame pleural y aumento significativo del
tamaño del mediastino o los ganglios linfáticos hiliares (que, en los niños, pueden comprimir
los bronquios). Los derrames pleurales pequeños son sobre todo linfocíticos, contienen
típicamente pocos microorganismos y resuelven en pocas semanas. (12)

La tuberculosis extrapulmonar puede aparecer en cualquier sitio y manifestarse sin evidencias

de compromiso pulmonar. Las adenopatías tuberculosas son la presentación extrapulmonar
más común; no obstante, la meningitis es la más temida debido a su elevada tasa de
mortalidad en los extremos de la vida. (12)

CUADRO CLÍNICO:

Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis dependen del área del cuerpo donde se estén
multiplicando las bacterias de la tuberculosis. Por lo general, las bacterias de la tuberculosis
se multiplican en los pulmones (tuberculosis pulmonar). La enfermedad de tuberculosis en
los pulmones puede causar síntomas como los siguientes:

• Tos intensa que dura 3 semanas o más

• Dolor en el pecho
• Tos con sangre o esputo (flema que sale desde el fondo de los pulmones)
Otros síntomas de la enfermedad de tuberculosis son:
• Debilidad o fatiga
• Pérdida de peso
• Falta de apetito
• Escalofríos
• Fiebre
• Sudores nocturnos
• Los síntomas de la enfermedad de tuberculosis en otras partes del cuerpo dependen
del área afectada.
Las personas que tienen infección de tuberculosis latente:
• no se sienten mal,
• no presentan síntomas
• ni pueden transmitirles la tuberculosis a los demás. (14)

DIAGNÓSTICO: Contempla los siguientes aspectos:

a. Cuadro clínico.
b. Pruebas inmunológicas.
c. Microbiología.
d. Estudios radiográficos.
e. Resultados histopatológicos. (8)

a. CUADRO CLINICO. En la tuberculosis de reinfección, los síntomas pueden ser lo

suficiente mente intensos para motivar la preocupación del enfermo y hacerlo
concurrir al médico. La mayoría presenta un cuadro clínico sugestivo de la enferme
dad. Algunas de las formas clínicas de comienzo de la enfermedad suelen ser:

1. Catarral: tos, crónica, expectoración, a menudo atribuido al hábito de fumar.

2. Aguda respiratoria: comienzo brusco con fiebre, malestar y tos húmeda,
generalmente confundida con la gripe epidémica.
 3. Insidiosa: febrículas vespertinas, pérdida de peso y astenia.
4. Hemoptoica: esputos hemoptoicos y más raramente con franca hemoptisis.
5. Pleural: dolor torácico, disnea, roce pleural.
6. Combinada: presencia de 2 o más de las formas anteriores. (8)

b. INMUNOLOGIA. La prueba tuberculina constituye un instrumento diagnóstico de

alta sensibilidad y baja especificidad, sobre todo para la localización de casos en la
población adulta y en vacunados con BCG.10 En los niños, puede ser un elemento
muy útil para el diagnóstico, en dependencia del antecedente de vacunación con BCG.
La presencia de reacción a la tuberculina PPD-RT, indica infección por el M.
tuberculosis. Esto requiere de una interpretación cuidadosa cuando el diámetro de la
reacción está entre 6 y 9 mm en personas vacunadas con BCG; una reacción por
encima de 15 mm se informa como hiperérgico. En no vacunados, una inducción de 6
mm y más puede ser sugestiva de enfermedad. (8)

c. MICROBIOLOGIA. La microscopia directa resulta un procedimiento de alta

sensibilidad y especificidad. Mediante ella se puede realizar el diagnóstico al 75 y 80
% de los adultos enfermos en dependencia de la endemicidad de la enfermedad en la
población y la pericia de quienes la ejecutan. El bacilo tuberculoso es fino, a veces
algo encorvado, con los extremos redondeados. Tiene una longitud de 1,3 a 3,5
milimicras y de 0,3 a 0,5 milimicras de ancho. La pared bacilar se caracteriza por
contener abundantes ácidos grasos de cadenas largas. Son ácidos resistentes al alcohol
y de esto depende su coloración específica con fucsina fenicada de Ziehl-Nelsen.
Epidemiológicamente tiene valor relevante al permitir la identificación de las
principales fuentes de infección que son las que mantienen la transmisión en la
comunidad. Esta técnica es de bajo costo. (8)

d. RADIOLOGIA. Los estudios radiográficos cobran importancia sobre todo en

personas sintomáticas respiratorias de semanas de evolución. Un enfermo con imagen
radiográfica sugestiva de TB, con al menos 2 baciloscopias y un cultivo negativo,
puede ser considerado como una tuberculosis pulmonar no confirma da
bacteriológicamente y previa valoración individual, puede ser ratificado y tratado
como caso de tuberculosis. En los pacientes inmunodeprimidos no son infrecuentes
los exámenes radiográficos negativos en el curso de una TB pulmonar sobre todo en
aquéllos que proceden de alguna área epidémica de la enfermedad. (8)

e. RESULTADOS HISTOPATOLOGICOS. El tubérculo característico de la TB está

constituido por una zona de necrosis caseosa rodeada de una masa de células
epitelioides gigantes mononucleares, células gigantes multinucleares de Langhans y
en la periferia los linfocitos. En la zona central se encuentran los bacilos. (8)

TRATAMIENTO:

• Medidas para prevenir la transmisión, a veces incluido el aislamiento respiratorio

• Antibióticos
La mayoría de los pacientes con tuberculosis pueden ser tratados como pacientes
ambulatorios, con instrucciones sobre cómo prevenir la transmisión. (15)

Tratamiento Farmacológico:

• Fármacos de primera línea. Los medicamentos de primera línea son más potentes
para matar al M. tuberculosis y cualquier esquema de tratamiento los incluye mientras
no haya una resistencia confirmada. La isoniacida y la rifampicina son los
medicamentos bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de
bacilos tuberculosos. La pirazinamida y la estreptomicina tienen también propiedades
bactericidas contra ciertas poblaciones de bacterias. El etambutol es un fármaco
bacteriostático que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la
emergencia de bacilos resistentes. (15)

TRATAMIENTO ESQUEMA UNO: En personas con menos de 50 kg. de peso,

tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos se administra en relación con el
peso del paciente de acuerdo a la posología adjunta. En menores de 7 años, no usar
etambutol, por el riesgo de producir neuritis óptica. Utilizar estreptomicina como
medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 años, con diagnóstico de
meningoencefalitis
TB o tuberculosis generalizada. Duración: 6 meses (82 dosis) (15)

• Los medicamentos de segunda línea son de reserva y sólo son usados para tratar a
los pacientes en los cuales se sospecha resistencia o que tienen resistencia
comprobada a los fármacos de primera línea. Generalmente estos medicamentos son
menos potentes que los de primera línea y tienden a producir mayores reacciones
adversas. Sólo el CERI o CERN pueden aprobar el uso de los fármacos de segunda
línea para pacientes. Su uso tiene que ser monitorizado cuidadosamente. Acá se tienen
a los siguientes fármacos: capreomicina, amikacina, kanamicina, ciprofloxacina,
ofloxacina, ethionamida, prothionamida, clofazimina, etc. (15)

PREVENCIÓN:

La prevención pasa por la detección precoz de la enfermedad, de manera que se pueda cortar
la transmisión. También es importante adoptar medidas frente a los factores de riesgo más
importantes: situaciones socioeconómicas desfavorables, VIH, tabaquismo, desnutrición,
alcoholismo

La OMS recomienda la vacunación con la vacuna BCG a todos los recién nacidos en países
con una alta incidencia de tuberculosis, incluyéndola en el calendario infantil de forma
sistemática. Debe administrarse sólo una vez, ya que no está probada la eficacia de la
revacunación. Asimismo, no está recomendada a personas adultas que vayan a trasladarse a
zonas de alto riesgo, pues tampoco se ha demostrado su eficacia en este campo.

Para prevenir la transmisión:

• Permanecer en el hogar
• Evitar visitantes (excepto los miembros de la familia ya expuestos)
• Cubrirse la boca al toser con un pañuelo de papel o un codo (16)

CONCLUSIONES:

1. La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad infecciosa de las vías

respiratorias inferiores que se adquiere, en la mayoría de casos, fuera de un hospital. La
etiología es constituida por múltiples microorganismos, pero con el advenimiento de
nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos (biología molecular) es posible identificar
el agente causal. La población más vulnerable son los dos extremos de la vida. Las
manifestaciones clínicas pueden ser típicas (fiebre, tos, esputo purulento, taquipnea,
dolor pleurítico y anomalías auscultatorias) o inespecíficas. El pronóstico de los
pacientes se basa en un diagnóstico y tratamiento adecuados. La alta incidencia de
letalidad en la población sugiere un importante problema de salud pública. La prevención
por medio de vacunación, evitar factores de riesgo como el tabaquismo y una conciencia
de la enfermedad, disminuirán la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad.

2. La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, contagiosa, tratable y potencialmente

prevenible, infección oportunista de frecuente asociación al VIH que eleva la mortalidad
por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento, las dificultades con la adherencia
terapéutica.
• La susceptibilidad individual y las malas condiciones socioeconómicas son factores de
relevante responsabilidad para contraer esta enfermedad cuyo riesgo se determina por
la reiteración de exposiciones, ante personas enfermas, a través del tiempo, teniendo
como condiciones ideales para su trasmisión, la oscuridad, el encierro y la
convivencia con enfermos en hogares o centros de convivencia colectiva por una parte
y la capacidad de respuesta inmunológica del organismo por otra.
• Los síntomas de la tuberculosis son tos, hemoptisis, pérdida de peso, sudoración
nocturna. La detección precoz, el tratamiento oportuno y la adherencia terapéutica,
son hasta ahora la garantía de interrumpir el proceso de la enfermedad y evitar las
resistencias. La vacuna BCG protege contra las formas graves de tuberculosis.
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