Patología del cuello uterino (No Cáncer)

Anatomía e histología del cuello uterino

El cuello del útero es el tercio inferior, estrecho y cilíndrico del útero, con una longitud de
aproximadamente 2,5 cm en la mujer adulta no gestante. Se divide en una porción supravaginal, entre el istmo y
la vagina; y una porción vaginal que protruye en la vagina (hocico de tenca) y rodea el orificio cervical externo
(OCE) del conducto cervical. El OCE es circular o elíptico en nulíparas y transversal en multíparas.
La mucosa que recubre la porción vaginal del cérvix (exocérvix) es un epitelio estratificado plano no
queratinizado. El conducto cervical, que va desde el orificio cervical interno, en la cavidad uterina, hasta el OCE,
está recubierto por un epitelio cilíndrico glandular (endocérvix). Se unen en la unión escamo-columnar. En la
edad reproductiva el endocérvix protruye quedando expuesto a la vagina (ectopia) por acción de los estrógenos,
esto provoca la transformación de epitelio cilíndrico glandular a escamoso, generando una zona de metaplasia con
alto recambio celular, que puede ser asiento de diversas patologías.

Patología benigna del cuello uterino

● Procesos inflamatorios
○ Cervicitis macular, puntillado en fresa + flujo amarillento espumoso → Trichomona
○ Cervicitis con puntillado fino + flujo grumoso → Candidiasis
○ Erosión: pérdida del epitelio pavimentoso, quedando el corion desnudo y cubriéndose de un
revestimiento granulomatoso
○ Tuberculosis: localización infrecuente de TBC. Lesiones ulcerosas que pueden confundirse con un
carcinoma. Histología: tejido de granulación tuberculoide, zonas de necrosis caseosa e hiperplasia
reaccional del epitelio pavimentoso
○ Sífilis: el cuello puede ser asiento de un chancro sifilítico
● Epitelio anómalo no displásico: cambios mínimos de la mucosa con un epitelio anormal pero sin cambios
nucleares ni citoplasmáticos que indiquen atipia. Se presenta como:
○ Disqueratosis
○ Escamas córneas
○ Metaplasia escamosa
○ Epitelio aglucogenico/paraqueratósico/hiperqueratósico
● Tumores benignos
○ Pólipos endocervicales: lesión hiperplásica de epitelio y estroma, no neoplásica (es excepcional la
transformación maligna)
■ Epidemiología: mitad de la vida, multíparas
■ Clínica: asintomáticos / sinusorragia / leucorrea
■ EF: masas esféricas, generalmente únicas, que protruyen en OCE, superficie lobulada y
rojiza. Forma de “badajo de campana” por OCE
■ Histología: tejido glandular en un estroma edematoso hipervascularizado con infiltrado
linfoplasmocitario, recubierto por epitelio cilíndrico con focos de metaplasia escamosa
○ Papilomas: proliferación papilomatosa del epitelio pavimentoso.
■ Clínica: asintomáticos
■ EF: formación blanquecina pequeña
■ Histología: proliferación papilomatosa, con acantosis y estroma en ramificaciones
digitiformes
○ Miomas: proliferación de la capa fibromuscular del cuello
■ Tipos: submucosos (se proyectan a conducto cervical y pueden salir por OCE como
“mioma nascens”); intramurales
■ Clínica: compresión de órganos vecinos

Virus del Papiloma Humano

● Familia: Papovaviridae. 100 genotipos
○ 6 y 11 → 90% verrugas
○ 16 y 18 → 70% cánceres
○ Otros de alto riesgo: 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 66
 ● ADN virus doble cadena circular: Tiene 3 regiones: Región temprana (early) - Región tardía (late) - Región
larga de control
○ Early: E2 integración al ADN celular. E6 y E7 oncoproteínas que inactivan p53 y pRB
respectivamente (son genes supresores de tumores)
○ Late: L1 y L2 cápside
● Transmisión: sexual
● Afinidad por: piel, mucosas, semimucosas → susceptibles a sufrir microtraumatismos
● Localizaciones: cuello uterino, vagina, vulva, pene, escroto, uretra, región perineal y perianal, ano, lengua,
laringe, boca, esófago
● FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN POR HPV
○ Inicio precoz RS
○ Promiscuidad sexual
○ Otras ITS
● FACTORES DE RIESGO PARA LA PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN Y APARICIÓN DE LESIONES
○ Tabaquismo
○ Dieta ??
○ MAC por periodos prolongados
○ Inmunosupresión

Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)

Conjunto de lesiones del epitelio cervical, caracterizadas por la presencia de atipias nucleares, representan una
etapa previa al CÁNCER INVASOR
Nomenclatura de lesiones intraepiteliales
Se obtiene material por biopsia y se clasifica según los hallazgos histológicos
Condiloma HPV Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ

Condiloma HPV CIN I CIN II CIN III

(CVP: Condiloma Cambios citopáticos Arquitectura y Diferenciación y estratificación pueden
viral plano) virales + falta de polaridad pueden estar completamente ausentes o sólo en el
Cambios citopáticos polaridad + ser normales. 1 ⁄ 3 superior. Anomalías nucleares en todo
virales desorganización Hipercromasia, el espesor. Mitosis típicas y atípicas.
estrato basal alteración de la Pérdida de polaridad
maduración,
1 / 3 inferior discariosis TODO EL ESPESOR

2 / 3 inferiores

SIL bajo grado SIL alto grado

Alteración de células superficiales, con Anomalías nucleares en células inmaduras, agrandamiento
citoplasma abundante. Núcleo único o nuclear, aumenta relación N/C, hipercromasia con cromatina
múltiple con membrana nuclear engrosada granular o agrupada, membrana nuclear engrosada e irregular
y COILOCITOS

→ CIN = Neoplasia cervical intraepitelial

→ SIL = Lesión intraepitelial escamosa
Otros dentro del sistema Bethesda
● ASCUS: Atypical squamous cells of undetermined signification
○ ASC - US → significado indeterminado
○ ASC - H → no se puede excluir SIL de alto grado
● AGUS: Atypical glandular cells of undetermined signification
○ AGC - NOS → no other specifications
○ AGC - favor neoplasia
○ AIS → adenocarcinoma in situ
Diagnóstico de la CIN
→ CITOLOGÍA/PAP: exfoliación espontánea o inducida de células normales o patológicas del cuello uterino
● Preparación: NO RS, lavados vaginales, terapias intravaginales 24-72 h previas
● Proceso: colocar espéculo sin vaselina → espátula de Ayre para toma exocervical y ZT + cepillo
endocervical → extendido en portaobjetos → fijación con alcohol etílico 95% → coloración con método de
Papanicolau y clasificación de los extendidos: (Bethesda)
○ Citología dentro de límites normales
○ Cambios celulares benignos, inflamatorios y reactivos
○ ASCUS
○ SIL bajo grado: cambios nucleares en los estratos más profundos, en superficie puede haber
paraqueratosis
○ SIL alto grado: cambios nucleares en todo el grosor
○ Alteraciones de células glandulares
○ Otras neoplasias malignas
● ¿Qué cambios involucra el SIL?: NÚCLEO (agrandamiento, diferencia entre núcleos, hipercromasia,
anormal distribución de la cromatina, irregularidad membrana nuclear, nucleolos, mitosis)
● EL CAMBIO MÁS PATOGNOMÓNICO DE HPV ES EL COILOCITO (célula con núcleo grande, distribución
anormal de la cromatina, rodeada por un gran halo perinuclear)
→ COLPOSCOPÍA: método clínico que permite determinar el lugar y extensión de la lesión. Permite sospechar
una lesión precursora a través del hallazgo de imágenes blancas evidenciables con ácido acético o de
vascularizaciones anómalas. ADEMÁS GUÍA LA BIOPSIA
● Proceso: colocar espéculo → observación directa del cuello → limpiar secreciones con torunda de algodón
y volver a hacer observación directa (hay imágenes vasculares?) → Ácido acético 3% → las zonas de
epitelios anormales se tornan blanquecinas, el epitelio cilíndrico se observa como formaciones papilares
→ Prueba de Schiller (solución de lugol) → epitelio normal toma coloración caoba oscura (por la presencia
de glucógeno) y el epitelio anormal y endocervical permanecen de color blanco [Prueba de Schiller
positiva cuando alguna zona del exocérvix NO se colorea]
● Imágenes colposcópicas:
○ Mucosa originaria: aspecto del exocérvix recubierto con epitelio pavimentoso normal hasta el
OCE. Prueba de Schiller negativa
○ Ectopia: zona que rodea al OCE de aspecto aterciopelado, rojo brillante, cubierta de moco (es el
epitelio cilíndrico evertivo). Prueba de Schiller positiva
○ Colpitis: proceso inflamatorio del cuello. Pueden haber erosiones, puntillado, hipervascularización,
vesículas. Schiller positivo
○ Zona de transformación: reemplazo del epitelio cilíndrico de la ectopia por epitelio pavimentoso
(metaplasia). Pueden ser como lengüetas de epitelio pavimentoso que entran al OCE (las
lengüetas pueden circunscribir glándulas que permanecen abiertas o que pueden obstruirse
formando los “huevos de Naboth”)
○ Zona de transformación atípica: límites imprecisos, difuminados, superficie irregular con
depresiones o erosiones. Schiller positivo
○ Leucoplasia (es lo mismo que condiloma viral plano?) zona de aspecto blanco nacarado de
bordes netos, ligeramente sobreelevada, schiller positiva. Corresponde a epitelio aglucogénico
con acantosis
○ Mosaico: zona blanquecina de forma y tamaño variables, bien delimitada, franqueada por surcos
que forman un dibujo. Schiller positiva.
○ Puntillado: placa blanquecina o blanco rojiza, con un fino puntillado rojo en la superficie. Es una
leucoplasia que se ha desprendido la capa más superficial, entonces quedan esos puntos
sangrantes
○ Erosión: zona roja de límites precisos, que sangra al contacto. Schiller positivo
○ Imágenes vasculares atípicas
○ Imágenes carcinomatosas: aspecto verrugoso de una leucoplasia, mosaico en relieve,
vascularización atípica, erosiones
Estrategia de tamizaje
Tratamiento CIN
→ Destructivo local
● Criocirugía: necrosis del tejido por aplicación de sustancias que llevan la temperatura a - 50°C. Destruye
hasta 5 mm de profundidad
● Diatermocoagulación con radiofrecuencia: permite destrucción hasta 7-8 mm
● Vaporización con láser → para lesiones de vagina
→ Escisional: tiene la ventaja de dar una pieza para estudio anatomopatológico
● Resección con radiofrecuencia: resección con bisturí de radiofrecuencia, guiada con colposcopio. Puede
hacerse de forma ambulatoria con anestesia local
○ LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)
○ LEEP (Loop Excision Electrical Procedure)
● Conización con láser
● Conización con bisturí frío → requiere internación, anestesia general