Resumen “Enfermedad Diverticular” Cirugía II HBLT (Medicina 2020)

Vicente Casas

I. Enfermedad Diverticular (ED)

1. Definiciones y Generalidades de ED
• Divertículos Verdaderos → Herniaciones o saculaciones de la pared intestinal (mucosa,
submucosa y muscular) hacia el exterior congénitas. Ejemplos: Divertículo de colon derecho
y de Meckel.

• Pseudodivertículos o Divertículos Falsos:

➢ Herniación de la mucosa y submucosa hacia el exterior, que corresponde a
los casos más frecuentes en occidente.
➢ Se producen en áreas débiles de la pared colónica, generalmente en la zona
de penetración de los vasos sanguinosos, siendo más frecuente entre las
tenía mesentérica y antimesentérica.
➢ Enfermedad Diverticular (ED) → Patología que abarca diferentes situaciones
clínicas, desde la presencia de divertículos cólicos hasta la inflamación de
estos con posibilidad de complicaciones como mayores como absceso
pericólico, perforación, hemorragia, fístula y estenosis.
➢ Diverticulosis → Presencia asintomática de divertículos cólicos.
➢ Diverticulitis → Inflamación o microperforación de 1 o más divertículos.
2. Epidemiología de la ED
• La prevalencia en la población chilena es de un 28%, va aumentando con la edad, con una
prevalencia en < 40 años de un 5% y en > 65 años de un 65%.
• No hay diferencias significativas en su distribución por género.
• Más frecuentes en colon izquierdo (90%), específicamente en el colon sigmoides.
• Sólo alrededor de un 20% desarrollará síntomas o complicaciones.
• Aumento de la prevalencia de la Enfermedad Diverticular:
➢ Aumento en la expectativa de vida y envejecimiento de la población.
➢ Aumento en su aparición en >50 años.
3. Fisiopatología de la ED
a) Diverticulosis:
• La herniación de la mucosa y submucosa, a través de las fibras musculares, estaría relacionada a
3 procesos:
o Aumento de la presión intracolónica:
➢ Fenómeno de segmentación colónica → Contracción desincronizada por segmentos, más que
un movimiento propulsorio del contenido fecal, aumentando la tensión sobre la pared.
➢ Se produce un aumento de la presión intraluminal hasta de 9 veces la presión normal.
o Debilidad de la pared colónica:
➢ Las zonas de penetración de los vasos (vasa recta) constituyen zonas de debilidad de la pared,
generando puntos por donde emergen los divertículos.
➢ Además, las capas del colon tienen una disposición particular, donde la capa muscular externa
no forma una capa completa sino que se distribuye en 3 haces musculares (taenias).
➢ En forma secundaria, existe un factor congénito de puntos más débiles de la pared, factores
degenerativos, inflamación crónica microscópica, etc. que favorece su aparición.
➢ El colon sigmoides es el segmento con mejor diámetro, siendo por ley de Laplace, el sitio de
presión intraluminal más alta, por lo que es el segmento más afectado.
o Condiciones del paciente
➢ Pacientes con constipación crónica, dieta pobre en fibras y rica en carnes rojas, alteraciones
del colágeno, tabaquismo y obesidad.
➢ Otros factores de riesgo → Edad avanzada, escaso volumen de heces, baja actividad física,
países occidentales desarrollados, etc.
b) Diverticulitis:
• La inflación de uno o más divertículos produce una clínica variable, que
corresponde a la perforación microscópica o macroscópica de un divertículo.
• Actualmente se cree que la obstrucción del lumen diverticular es rara.
• La etiología principal es la erosión de la pared diverticular por aumento de
la presión intraluminal o por partículas de alimentos, lo que resulta en
inflamación, necrosis focal y perforación.
• Enfermedad leve → Microperforación que es contenida por la grasa pericolónica, conduciendo a
un plastrón o aun absceso localizado.
• Enfermedad grave → Cuando la contención no es la adecuada, se pueden formar grandes
abscesos o comprometer órganos vecinos con fístulas, obstrucción y en algunas ocasiones
peritonitis purulenta por perforación libre.
c) Hemorragia diverticular:
• Ocurre típicamente en ausencia de diverticulitis.
• Cuando el divertículo se hernia, el vaso recto queda sobre la cúpula
del divertículo separado de la luz intestinal solo por mucosa.
• Con el tiempo los vasos rectos se exponen a lesiones a lo largo de su
aspecto luminal, llevando al engrosamiento intimal excéntrico y
adelgazamiento de la media, provocando debilidad segmentaria de
la arteria, lo que predispone a la ruptura hacia el lumen diverticular.
• Los divertículos del colon derecho tienen cuellos y domos amplios, lo
que podría explicar la mayor incidencia de hemorragia diverticular en
el colon derecho.
4. Clínica, Diagnóstico y Manejo de la ED
• La presentación clínica puede ser divida según la historia
natural de la enfermedad diverticular:
o ED asintomática (80%) → Diverticulosis
o ED sintomática:
➢ No complicada →Síntomas vagos similar a SII.
➢ Complicada:
- Hemorragia diverticular
- Diverticulitis → Simple o Complicada (Fístulas u obstrucción).
a) Diverticulosis:
• La presencia de divertículos corresponde a un hallazgo incidental en una colonoscopía o
examen radiológico sin que el paciente refiera ningún síntoma → ED Asintomática.
• Se estima una frecuencia del 75-80% de todos los pacientes con divertículos.
• No requieren estudio ni seguimiento.
• Profilaxis de diverticulitis → Beneficios con dieta rica en fibra vegetal.
• Diagnóstico:

Enema baritado de doble contraste

Colonoscopía en que se aprecian (bario) y distinción con aire,
distintas herniaciones en la pared observándose divertículos a lo largo
colónica, correspondientes a del colon izquierdo y algunos en el
TAC AP en que sea aprecian distintos divertículos. divertículos. colon transverso.

b) ED Sintomática No complicada:
• Manifestaciones clínicas:
➢ Posee síntomas vagos e inespecíficos que asemejan un síndrome de colon irritable (SII).
➢ Lo más frecuente son el dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio, que
mejora con la defecación.
➢ Además, se puede presentar alteraciones del tránsito intestinal, con cuadros de diarrea
alternados con periodos de constipación.
➢ Puede coexistir distención abdominal y presencia de moco en las heces.
➢ Tanto la exploración física como los exámenes de laboratorio son normales.

• Manejo:
➢ Dieta rica en fibra
➢ Antiinflamatorios intestinales → Mesalazina (5-ASA).
➢ Probióticos → Efecto antidiarreico.
➢ Asociación de fibra y Ciclos de Rifaximina (400 mg/día, por 7 días al mes) → Mejor control de
síntomas.
c) Diverticulitis Aguda:
• Diverticulitis Simple:
➢ Microperforación e inflamación aguda de 1 o más divertículos, sin perforación ni abscesos.
➢ La diverticulitis es la complicación más frecuente de enfermedad diverticular (10-25%) y es
simple en un 75% de los casos.
➢ Clínica:
- Dolor en FII, cambios en el hábito intestinal, fiebre, anorexia, vómitos.
- Síntomas urinarios por contigüidad
- Examen físico: FII sensible, masa palpable, RHA aumentados o disminuidos, TR sensible,
Fiebre, hipotensión, shock.
➢ Diagnóstico:
- Hallazgos clínicos
- Exámenes de sangre → ↑PCR, leucocitosis.
- TAC AP con contraste → Método de elección (sensibilidad y especificidad cercana a 100%).
- No se realiza colonoscopía en el cuadro agudo o crisis → Riesgo de perforación, por lo que se
debe esperar 6 semanas.

TAC AP CC en que se puede aprecia Microperforación de

divertículos (flecha), inflamación de la grasa pericólica (*),
engrosamiento de la pared cólica y estenosis del lumen intestinal.

➢ Tratamiento:
- Hospitalización → Pacientes con factores de riesgo, comorbilidades o inmunosuprimidos.
- Reposo digestivo → Líquidos claros por 2-3 días, luego dieta rica en fibras.
- Tratamiento antibiótico →Ciprofloxacino + Metronidazol, Amoxicilina con ácido clavulánico.
- Analgesia
• Diverticulitis Complicadas:
➢ Clínica:
- Implica un cuadro de inflamación local que se complica con la perforación del divertículo.
- Se subclasifica según si la perforación en contenida (abscesos) o libre (peritonitis).
- Dolor abdominal → Clásicamente localizado en el cuadrante inferior izquierdo, pero puede ser
hipogástrico o en el cuadrante inferior derecho.
- Alteraciones del tránsito intestinal → Diarrea o constipación.
- Síntomas generales → Fiebre, CEG o incluso síntomas urinarios (irritación por vecindad).
- Examen físico → Evaluar signos vitales (repercusión sistémica), abdomen sensible, palpación
de masas dolorosas, sirgos de irritación peritoneal local o difusos.
➢ Diagnóstico → Clasificación radiológica de Hinchey:
- Hinchey I → Flegmón (Ia) o Absceso pericólico o mesentérico (Ib).
- Hinchey II → Abceso pélvico o a distancia.
- Hinchey III → Peritonintis purulenta generalizada.
- Hinchey IV → Peritonitis fecal generalizada.
➢ Tratamiento:
o Manejo médico →Hospitalización, tratamiento antibiótico EV (cefotaxima o ceftriaxona +
metronidazol), reposo digestivo y analgesia.
o Hinchey I o II:
- Absceso < 3-4 cm → Manejo médico con ATB (se reabsorben).
- Absceso >3-4 cm → Drenaje percutáneo (bajo TAC o ecografía), si no resulta se puede
recurrir a drenaje laparoscópico o quirúrgico abierto.
o Hinchey III o IV → Resección quirúrgica: Operación de Hartmann (2 etapas)
- Primera etapa → Resección segmentaria del sigmoides con criterio oncológico asociado a
cierre del muñón rectal en posición subperitonial y colostomía terminal del segmento
proximal en fosa iliaca izquierda.
- Segunda etapa → 3 meses después con re-anastomosis colorrectal (alta mortalidad 30%).
d) Hemorragia diverticular:
• Clínica:
➢ Son la causa más frecuente de HDB → Causado por erosión de la vasa recta (sangrado arterial).
➢ Frecuentemente es de escasa, provocando más hematoquezia que rectorragia.
➢ El colon derecho es más frecuentemente el sitio de origen del sangrado.
➢ En un 80% de los pacientes el sangrado es autolimitado.
➢ Examen físico → Evaluar signos vitales (magnitud de la hemorragia), realizar siempre una
inspección anal y tacto rectal para descartar otras causas de sangrado.

• Diagnóstico:
➢ Diagnóstico etiológico → Estudio endoscópico o radiológico.
➢ Colonoscopía → Método diagnóstico y terapéutico en caso de encontrar el divertículo
sangrante, pero se debe realizar en pacientes hemodinámicamente estables.

➢ Angio-TAC AP → Útil en caso de hemorragia activa, permitiendo identificar el sitio de sangrado.

• Tratamiento:
➢ Manejo médico conservador → Hospitalización, reposo, reposición de volemia, transfusión de
hemoderivados en caso de necesidad.
➢ Manejo quirúrgico:
- Colonoscopía → Buena tasa de éxito en el manejo agudo. Ejemplo: Clips.

- Embolización con angiografía → Si se dispone de recursos.

- Colectomías → Pacientes estables, en caso de no responder a manejo conservador.

e) Complicaciones Crónicas de la diverticulitis:
• Fístulas diverticulares:
➢ Ocurre en el 2% de los pacientes con ED complicada.
➢ Se producen por un proceso inflamatorio local que da como resultado un absceso, que luego se
descomprime espontáneamente al perforar una víscera adyacente o a través de la piel.
➢ El tracto fistuloso es único en la mayoría de los casos.
➢ Son más frecuentes en hombres 2:1 respecto a las mujeres, pacientes con cirugía abdominal
previa y en inmunocomprometidos.
➢ Tipos de fístula más comunes:
o Fístula colovesical (50-65%):
- Clínica → Síntomas urinarios, Neumaturia, Fecaluria y ITU a repetición (generalmente
polimicrobianas).
- Estudio → RNM pelvis (Gold standard), cistoscopía, cistografía, radiografías contrastadas,
estudios con azul de metileno, etc.
- Manejo → Quirúrgico (resección y rafia).

o Fístula colovaginal (25%):

- Clínica → Descarga vaginal fecaloidea, flatos vaginales, infecciones
vaginales frecuentes o flujo vaginal aumentado.
- Manejo → Quirúrgico

o Otras → Coloentérica, colouterina, coloureteral, colocutánea, colobiliar múltiples, etc.

 • Obstrucción diverticular:
➢ Ocurre en el 5% de los pacientes con diverticulitis.
➢ La obstrucción completa es rara (10% de todas las obstrucciones),
lo más común es una obstrucción parcial y resulta de una
combinación de edema, espasmo intestinal y cambios
inflamatorios crónicos.
➢ Clínica → Estenosis colónica, secundaria a inflamación crónica y
fibrosis de la pared del colon, puede debutar como obstrucción
intestinal o provocar constipación.
➢ Diagnóstico diferencial → Obstrucción neoplásica.
➢ Diagnóstico → Colonoscopía o Enema baritado.
➢ Manejo:
- Endoscópico → Dilatación-prótesis.
- Quirúrgico → Resección en bloque (operación de Hartmann
o anastomosis primaria).
5. Cirugía electiva:
• Después de un episodio de diverticulitis complicada: fistulas, estenosis residual sintomática.
• Imposibilidad de descartar neoplasia
• Inmunosupresión → Aumenta las recurrencias y complicaciones
• Pacientes < 50 años
• Recurrencias→ 2 o más episodios de diverticulitis
6. Pronostico
• 70% pacientes con diverticulosis permanece asintomático.
• 15-25% desarrolla diverticulitis → 75% se presenta como diverticulitis simple. 25% presenta
complicaciones.
• 5-15% desarrolla hemorragia diverticular.
• 15-30% pacientes requiere Cirugía, con tasa de mortalidad 1-5% que aumenta si se asocia a
perforación libre (35-45%).
• Manejo conservador → Recurrencia diverticulitis 20-35%.
• Tasa de recurrencia de la cirugía → 1-10%
• Siempre sospechar Cáncer Colon → Colonoscopía 6 semanas posterior a cese del episodio agudo.
7. Bibliografía y Referencias
• Crovari F, Manzor M. Manual de Patología Quirúrgica. PUC, editor. Santiago, Chile; 2014.
• Rojas Duarte M, Marinkovic Gómez B. Cirugía en medicina general: Manual de enfermedades
quírurgicas [Internet]. Universidad de Chile. 2020. Available from:
http://libros.uchile.cl/1061#.XqCG3z08rcY.mendeley
• McDermott FD, Collins D, Heeney A, Winter DC. Minimally invasive and surgical management
strategies tailored to the severity of acute diverticulitis. Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e90-9.
• Jensen DM, Ohning G V, Kovacs TOG, Jutabha R, Ghassemi K, Dulai GS, et al. Natural history of
definitive diverticular hemorrhage based on stigmata of recent hemorrhage and colonoscopic
Doppler blood flow monitoring for risk stratification and definitive hemostasis. Gastrointest
Endosc. 2016 Feb;83(2):416–23.