N°____

__
FICHA DE INSCRIPCION DEL NIVEL PRIMARIA
El aporte de los datos exigidos en esta ficha, es requisito indispensable para formalizar la inscripción.
Año Escolar: 2019-2020

Fecha de Inscripción FOTO

N° Recibo: ________________ ________________ __________________
04 / 10 /___________________
2019 __________________ _____________________

DATOS DEL ESTUDIANTE

1er 2do 3er 4to 5to 6to

Turno Regular Repitiente
Grado Grado Grado Grado Grado Grado

x
Grado a Cursar Condición del Estudiante

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Sexo Numero de C.I.

HERMAN MARQUEZ CINTHIA CAMILA F

Lugar de Nacimiento ( Municipio / Parroquia / Localidad ) Estado Fecha de Nacimiento Edad

Punto Fijo, Carirubana, Punto Fijo Falcón 23/08/2013 6

Dirección del Estudiante (Avenida / Calle / Urbanización / Edificio / N° Casa / Piso / Apto / Cuidad / Localidad)

Av. San Miguel, Urb. Santa Irene casa n°8, Punto Fijo
Colegio de donde procede Peso Talla Estatura Tipo Sangre N° Pasaporte Vive con sus Padres
U.E Colegio Madre Cecilia 15 6 95 0+ Si No
Tipo de Vivienda donde habita
Alquilada Propia Hipotecada De un Familiar Otros_________________________
Posee Canaima Posee Beca Correo Electrónico del Estudiante
Si No Si No ccamilaherman@gmail.com
Relación de Hermanos que tienen en la institución para el nuevo Año Escolar. (Relacionarlo del mayor al menor)
Nombre y Apellido Grado/Sección Turno Nombre y Apellido Grado/Sección Turno

DATOS DE LOS PADRES

MADRE 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre N° C.I.
MARQUEZ MENDEZ YUSBETH ALEJANDRA 17.368.125
Lugar de Trabajo Cargo que desempeña Ingreso mensual
Sueldo Mínimo 40.001 a 80.000 80.001 o mas
Direcion de Habitación: Estado Civil
Av. San Miguel, Urb. Santa Irene casa n°8, Punto Fijo Casado Soltero Viudo
Correo Electrónico: Telefonos: Habitacion Celular Trabajo
ccamilaherman@gmail.com 0269-247-85-10 0414-969.35-26

Religión que profesa: CATOLICA

PADRE 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre N° C.I.
HERMAN QUINTERO ERICK JACKSON 15.140.596
 N°____
__
FICHA DE INSCRIPCION DEL NIVEL PRIMARIA
El aporte de los datos exigidos en esta ficha, es requisito indispensable para formalizar la inscripción.
Año Escolar: 2019-2020

Lugar de Trabajo Cargo que desempeña Ingreso mensual

CLINICA Auxiliar Farmacia Sueldo Mínimo 40.001 a 80.000 80.001 o mas
PARAGUANA
Direcion de Habitación : Estado Civil
Av. San Miguel, Urb. Santa Irene casa n°8, Punto Fijo Casado Soltero Viudo
Correo Electrónico: Telefonos: Habitacion Celular Trabajo
ccamilaherman@gmail.com 0269-247-85-10 0414-969-35-26
Religión que profesa: CATOLICA

DATOS DEL REPRESENTANTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre N° C.I.

HERMAN QUINTERO ERICK JACKSON 15.140.596
Lugar de Trabajo Cargo que desempeña Ingreso Mensual
CLINICA Auxiliar Farmacia Sueldo Mínimo 40.001 a 80.000 80.001 o mas
PARAGUANA
Direcion de Habitación: Estado Civil
Av. San Miguel, Urb. Santa Irene casa n°8, Punto Fijo Casado Soltero Viudo
Correo Electrónico: Telefonos: Habitacion Celular Trabajo
ccamilaherman@gmail.com 0269-247-85-10 0414-969-35-26
Religión que profesa: CATOLICA

Es alérgico (a) _____ tratamiento:_______________________________________________________

Antecedentes médicos: _________________________________________________________________
Número de personas que viven en el mismo hogar: ________
Especificar el parentesco de las personas que viven con el estudiante: ___________________________
____________________________________________________________________________________

Nota: Sólo podrá realizar la inscripción los padres. De no ser usted el Padre y hará el rol de representante ante la institución debe
consignar la autorizacion de los progenitores de forma manuscrita, cédula de ambos padres y la de la persona autorizada con
huella dactilar de todos los involucrados.

_________________________ _________________________ _________________________

Nombre y Firma del Responsable Firma del Representante Firma del Estudiante
de la Inscripción