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1) DATOS:
Fecha:12/12/2023 Materia: Alimentos, Identidad
2) INFORMANTE SOLICITANTE
x
Apellidos: Mamami Vargas Nombres: Claudia Sexo:F
Fecha Nac / Edad: 20 de marzo de 1990
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lñote 13), del distrito de la
concepción.
( departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:____________ Celular: 978654123 Correo: claudia_mv1990@hotmail.com
Documento de identidad: 45826711 Ocupación :Ama de casa
Relación con la/el afectada/o :_Madre
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o :__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Fecha
Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres Nac. o Sexo
centro de estudio de Salud pacidad tante
edad
08759714 Cienfuegos Gerardo 10 de M 1°ero de SIS NO
Mamani junio secundaria
del “IEP Gustavo
2010 Castro”
NP Cienfuegos Monica 3 de F NP NO
Mamani mayo
de
2019
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lote 13), del distrito de La Concepción
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: 978654123 Correo: claudia_mv1990@hotmail.com
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
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6) ACCIONES A REALIZAR:
Se brinda la invitación al presunto obligado para la entrevista y posteriormente a la conciliación.
• El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas materias o asuntos relacionados
a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
• Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente ficha,
debidamente foliadas.
• Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción de Casos
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Claudia Mamamni Vargas Chacchi Galindo. Angela Mauricia
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Firma y huella digital del/la informante
o solicitante