ESCUELA SECUNDARIA N° 12

“DR. GABINO BARREDA”

CICLO ESCOLAR: 2021 - 2022

FICHA DE DATOS DEL ALUMNO (A)

GRADO: _____°_ GRUPO: ______

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Sexo: Fecha de Lugar de Nacimiento
HOMBRE Nacimiento / / (estado):
MUJER
día mes año
C.U.R.P. :

Domicilio : Teléfono
de casa:

DATOS DE LOS PADRES O TUTOR

PADRE O TUTOR
Nombre: Ocupación:

Celular: Tel: trabajo : Ext:

MADRE O TUTOR
Nombre: Ocupación:

Celular Tel: trabajo : Ext:

EN CASO DE EMERGENCIA
(QUE VIVA EN OTRO DOMICILIO Y PERSONAS DIFERENTES NO REPETIR TELÉFONOS)
NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO CELULAR

Bajo protesta de decir la verdad manifestamos que los datos proporcionados en esta solicitud son ciertos, y sabedores de las sanciones legales en que incurren las
falsas declaraciones, y de caer en ese supuesto, acataremos lo que al efecto determinen las Autoridades Correspondientes.

_______________________________________________ ______________________________________________
Firma del Padre Firma de la Madre

Correo Electrónico: sec12gabinobarredamty@hotmail.com. Zona: 76 Clave Fed. 19EES0046I C. P. 64510

FECHA DE LLENADO_____/______________________/________.
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CICLO ESCOLAR: 2021 - 2022

FICHA DE DATOS DEL ALUMNO (A)

GRADO: _____°_ GRUPO: ______
¿Tiene servicio médico? SI NO Institución:
¿Padece alguna discapacidad? SI NO Cual:
¿Padece alguna enfermedad SI NO Cual:
crónica?
Discapacidad Discapacidad Sordera Hipoacusia Discapacidad Autismo
múltiple motriz intelectual

ceguera Baja Visión otra Comentario:

¿Está bajo tratamiento médico, SI NO Especifique:

Psicológico o Psiquiátrico?
¿Alguna aptitud sobresaliente? SI NO Especifique:
¿Es zurdo? SI NO
¿Usa silla de rueda? SI NO
OTRO? SI NO Especifique:

RECOMENDACIÓN:
Es obligatorio notificar a esta Institución, si hay algún cambio de datos, en (Domicilio,
Teléfono, etc.)

QUE SU HIJO APRENDA A MARCAR EL NÚMERO DE SU CELULAR O CASA, DE UN

TELÉFONO LOCAL, YA QUE HOY EN DIA, NO SABEN EL NÚMERO DE EMERGENCIA DE SUS
PADRES.

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falsas declaraciones, y de caer en ese supuesto, acataremos lo que al efecto determinen las Autoridades Correspondientes.

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