Unidad Educativa “LOS ANDES”

ACTUALIZACIÓN DE DATOS
REGIMEN SIERRA AÑO ESCOLAR 2021-2022

Nombre de la Institución Educativa: UNIDAD EDUCATIVA “LOS ANDES”

Grado y/o Curso: ________________ Paralelo: ____________ Jornada: MATUTINA

A. DATOS DEL ESTUDIANTES:

Solo se escoge una opción de las cuatro. Marca con X la respuesta correcta de una de las opciones:

1. Tiene Cédula 2. Tiene Pasaporte 3. Tiene carnet de 4. No tiene: NO ______

refugiado. Un Nº
SI___ NO___ SI___ NO___ SI___ NO___ de identificación

A2. Número de identificación: Correo Electrónico:

______________________________

A3.
Apellidos:

A 4. Nombres:

Fecha de Nacimiento SEXO Masculino ____ Femenino: _____

(día/mes/año)
B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

PROVINCIA: _________________ CANTON: ____________ PARROQUIA: ________________

DIRECCION DE LA VIVIENDA (escriba la dirección de manera detalla y exacta, señalar un lugar de referencia:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

CODIGO UNICO ELECTRICO (Planilla de la luz): __________________________(no se coloca el código del suministro)

C. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

C1. Número de identificación: Correo Electrónico:

__________________________
C2.
Apellidos:

C3. Nombres

Parentesco
Padre Madre Abuel Tìa Hermano OTRO:
Marque con
o
una x

Teléfono Convencional: Teléfono Celular:

FIRMA: